Что такое гемохроматоз у мужчин
Гемохроматоз. Симптомы, причины, диагностика и лечение гемохроматоза.
1. Что такое гемохроматоз и его симптомы?
Гемохроматоз означает, что в организме накапливается слишком много железа. Вообще железо необходимо организму для выработки гемоглобина, который переносит кислород ко всем клеткам. Но когда железа становится очень много, это может привести к проблемам с печенью и сердцем, развитию диабета и артрита.
Без лечения у людей с гемохроматозом процесс накопления железа происходит постоянно, поэтому лечить гемохроматоз нужно обязательно. Без этого опасно высокое содержание железа становится причиной повреждения органов и тканей.
Чаще всего гемохроматоз является наследственной проблемой. Но иногда он возникает в результате большого количества переливаний крови, некоторых заболеваний крови, заболеваний печени, алкоголизма или приема большого количества железосодержащих лекарств. У мужчин гемохроматоз развивается чаще, чем у женщин – в женском организме излишек железа может выводиться из организма через кровь во время менструального цикла и при беременности.
Симптомы гемохроматоза
Часто симптомы гемохроматоза появляются у людей только после 40 лет и позже. Это связано с тем, что лишнее железо накапливается медленно и на протяжении всей жизни человека. И болезнь проявляется только тогда, когда уровень содержания железа достигает определенного порога.
Ранние симптомы гемохроматоза не очень конкретны. Так что диагностировать гемохроматоз бывает сложно. Первыми признаками гемохроматоза могут быть:
2. Диагностика заболевания
Для того, чтобы поставить диагноз гемохроматоз, врач проведет общий осмотр. А анализ крови поможет увидеть переизбыток железа в организме.
В большинстве случаев, как мы уже говорили, гемохроматоз обусловлен наследственным геном. Это аутоиммунно-рецессивное заболевание, которое может передаваться от родителей к детям. Даже на ранней стадии гемохроматоз может быть обнаружен с помощью анализа крови. Поэтому если у вас есть это заболевание, необходимо сделать анализ крови и детям. Еще один вариант проверки – это генетическое тестирование. Но в целом генетический скрининг не рекомендуется в качестве общей меры для выявления риска гемохроматоза для всех людей. Гемохроматоз встречается редко, и столь серьезная мера обычно не требуется для общей профилактики болезни.
3. Лечение болезни
Для лечения гемохроматоза могут использоваться разные методы, в том числе:
При правильном лечении гемохроматоза удается быстро и безопасно вывести избыток железа из организма, остановить прогрессирование заболевания и развитие возможных осложнений, а также предотвратить повреждение органов – в первую очередь, печени и сердца.
Если гемохроматоз вызван наследственным фактором, поддерживающая терапия и лечение обычно требуются на протяжении всей жизни. Но бывает и так, что причиной гемохроматоза становится переливание крови или передозировка витаминов. В этом случае проблема является временной, и однократное лечение позволяет решить проблему полностью.
4. Можно ли предотвратить гемохроматоз?
Гемохроматоз у кого-то из ваших родственников еще не означает, что у вас тоже будет это заболевание. Но если вы унаследовали ген, вызывающий эту болезнь, вероятность столкнуться с проблемой переизбытка железа повышается. Важно следить за своим самочувствием, чтобы при появлении первых признаков гемохроматоза начать лечение как можно раньше. Своевременное лечение гемохроматоза позволяет справиться с большинством симптомов болезни и предотвратить проблемы со здоровьем в будущем.
Заболеть гемохроматозом из-за употребления пищи, богатой железом, довольно сложно. Но всегда важно обращать внимание на то, сколько железа вы получаете из пищи и из витаминов или минеральных добавок. Вот некоторые простые меры, которые помогут убедиться в том, что в ваш организм не поступает слишком много железа из пищи и напитков.
Очень важно, что все эти рекомендации не являются абсолютными и нужными для всех. По статистике, недостаток железа в организме и низкий гемоглобин встречаются чаще, чем гемохроматоз. Поэтому стараться всеми силами уменьшить употребление железа не нужно, если для этого нет необходимых предпосылок или рекомендаций врача.
Что такое гемохроматоз у мужчин
Гемохроматоз (синдром железного человека)
Принято считать, что дефицит железа в организме есть чуть ли не у каждой женщины и у каждого второго мужчины. Такие выводы мы делаем, когда слышим заявления о том, что нужно побольше употреблять в пищу продуктов, богатых этим элементом. На самом деле переизбыток железа не менее опасен, чем его дефицит.
О гемохроматозе рассказывает Давид Юрьевич Матевосов, заведующий отделением персонифицированной медицины, руководитель МЕДСИ Premium, врач-гастроэнтеролог, гепатолог, к. м. н.
«Гемохроматоз – это патологические состояния, связанные с разными причинами, при которых организм усваивает слишком много железа из пищи. Избыток железа может накапливаться в органах, приводя к нарушению их работы и возникновению заболеваний. Особенно этому подвержены печень, сердце и поджелудочная железа. Слишком много железа может привести к опасным для жизни состояниям, таким как цирроз печени, сердечная недостаточность и сахарный диабет.
Принято разделять гемохроматоз на первичный, т. е. наследственный, и вторичный, приобретенный. В первом случае речь идет о дефектах в генах, отвечающих за работу ферментных систем, регулирующих транспорт железа. В этой ситуации белок – переносчик железа, а именно ферритин способствует увеличению запасов железа в тканях. Виной тому – дефекты в генах, которые могут передаваться по наследству. Такие генетические особенности встречаются у 10% населения в целом, но далеко не все эти люди в итоге приходят к развитию болезней. Ведь гены могут быть изменены частично (в подавляющем большинстве случаев), а могут быть полностью дефектны (всего 0,33%), когда риск возникновения клинически выраженного заболевания гораздо выше.
Вторичный гемохроматоз, скорее даже синдром перегрузки железом, является следствием других болезней, например, длительного переливания крови при хронических и редких анемиях, алкогольной болезни печени, кожной порфирии. В этом случае организм другими механизмами усваивает избыток поступающего железа или создаются условия, при которых клетки крови вырабатываются с избыточным содержанием гема (т. е. железа).
«Железного человека» можно узнать по специфической окраске кожи. Это не цвет загара, а коричнево-бронзовый оттенок. Если генетические дефекты уже привели к развитию заболеваний, в частности печени, врач может увидеть так называемые печеночные знаки – сосудистые звездочки на коже носа, щек, шеи, груди и красные «печеночные» ладони, иногда с четкой очерченностью.
В организм человека железо поступает в 2 вариантах – двухвалентном и трехвалентном. Двухвалентное железо (гемовое или закисное) содержится только в пище животного происхождения (красное мясо, печень, моллюски) и усваивается в тонкой кишке практически полностью. Большую часть дневного рациона составляет негемовое (окисное) или трехвалентное железо, которое содержится преимущественно в пище растительного происхождения. Около 60% всего железа находится в гемоглобине, а примерно 30% железа входит в состав ферритина – внутренних запасов железа. На самом деле доля поступающего с пищей железа – это лишь малая часть железа, которое содержится в организме. Наш организм способен обратно всасывать железо из отживших свой срок красных телец крови – эритроцитов, за счет чего поддерживается практически постоянный объем нужного организму железа. То есть организм способен повторно использовать то железо, которое уже поработало в виде гемоглобина на эритроцитах. У женщин расход и потеря железа больше, чем у мужчин, поэтому и требуется его извне больше.
При гемохроматозе нет необходимости исключать полностью продукты – источники гемового и негемового железа ввиду описанных механизмов его циркуляции в организме. Но переусердствовать тоже нельзя. Как всегда, хорош принцип золотой середины.
Добавки, содержащие железо, теоретически могут способствовать большему всасыванию железа, особенно при бесконтрольном их применении. Известен исторический факт: употребление пива, приготовленного в стальных барабанах, явилось причиной синдрома перегрузки железом. Эффективность БАДов весьма сомнительна, в том числе и для коррекции железодефицитных состояний. Например, развеяны мифы о том, что совместное применение витамина C и препаратов железа у пациентов с железодефицитной анемией усиливает всасывание последнего. По факту витамин не оказывал влияния на всасывание железа и последующий уровень гемоглобина. Любителям поливитаминов необходимо знать, что кальций и железо, попадая в организм одновременно, конкурируют за усвоение. Железо усваивается на 45% лучше, если принимать его отдельно от кальция. Может увеличивать всасывание железа совместный прием его с витамином А.
Симптомы заболевания зависят от органа, который более всего поражен, однако практически все пациенты жалуются на значительную слабость и быструю утомляемость. Никаких специфических симптомов гемохроматоза не существует. Чаще всего диагноз ставится на стадии заболевания, когда уже пострадали несколько систем. От первых симптомов заболевания до постановки диагноза проходит обычно не менее десяти лет. Приблизительно у 50% пациентов с симптомами наследственного гемохроматоза наблюдается бронзовый сахарный диабет. Поражение суставов при гемохроматозе проявляется в виде болей мелких суставов кистей (обычно указательного и среднего пальцев). Отложение железа в волокнах сердечной мышцы и клетках проводящей системы сердца может привести к нарушению ритма сердца и развитию дилятационной кардиомиопатии с развитием в дальнейшем сердечной недостаточности. При гемохроматозе возможно развитие гипогонадизма и, соответственно, импотенции.
Печень также страдает не реже, в результате накопления железа постепенно формируется цирроз. Кроме того, случаи первичного рака печени без выявленных диффузных болезней печени относятся к неблагоприятным исходам наследственного гемохроматоза.
Чаще всего наследственный или вторичный гемохроматоз (особенно при алкогольной болезни печени) диагностируется именно врачом-гепатологом. Поиск возможных причин заболевания печени приводит к подтверждению высокого уровня ферритина сыворотки крови, повышения насыщения трансферрина железом. Эти изменения являются поводом для назначения врачом генетического теста на выявление наследственного гемохроматоза.
В ходе обследования и поиска причин патологии печени нередко наследственный гемохроматоз выявляется как фоновое состояние, которое может снижать эффективность лечения от другого заболевания печени: например, в век интерферонотерапии хронического гепатита С наследственный гемохроматоз негативно влиял на эффективность терапии и ухудшал прогнозы основного заболевания.
Изучение обмена железа как для женщин, так и для мужчин входит в перечень обычных скрининговых лабораторных тестов. Кроме того, содержание гемоглобина в периферической крови, размер эритроцитов могут дать нам косвенную информацию о состоянии обмена железа и повод для дальнейшего его детального изучения.
Настоятельно рекомендую не проводить диагностику по интернету, а обратиться к специалисту. И не назначать себе БАДы и препараты, не разобравшись в деталях!»
Мы не устаём повторять, что при выявлении у себя тех или иных симптомов необходимо проконсультироваться с врачом. Каждый из нас уникален, обладает своим набором генетических характеристик и перенесённых заболеваний. Если у вас есть сомнения в вопросах здоровья, обратитесь за помощью к специалистам.
Гемохроматоз – наследственное полисистемное заболевание, сопровождающееся активным всасыванием железа в ЖКТ и его последующей аккумуляцией во внутренних органах (сердце, поджелудочной железе, печени, суставах, гипофизе). Клиника гемохроматоза характеризуется бронзовой пигментацией кожи и слизистых оболочек, развитием цирроза печени, сахарного диабета, кардиомиопатии, артралгий, нарушения половой функции и т. д. Диагноз гемохроматоза подтверждается при определении повышенной экскреции железа с мочой, высокого содержания железа в сыворотке крови и биоптатах печени, а также с помощью рентгенографии, УЗИ, МРТ внутренних органов. Лечение пациентов с гемохроматозом основано на соблюдении диеты, введении дефероксамина, проведении кровопусканий, плазмафереза, гемосорбции, симптоматической терапии. При необходимости решается вопрос о трансплантации печени и артропластике.
Общие сведения
В этиологическом аспекте выделяют первичный (наследственный) и вторичный гемохроматоз. Первичный гемохроматоз связан с дефектом ферментных систем, приводящим к отложению железа во внутренних органах. В зависимости от генного дефекта и клинической картины выделяют 4 формы наследственного гемохроматоза:
Вторичный гемохроматоз (генерализованный гемосидероз) развивается в результате приобретенной недостаточности ферментных систем, участвующих в обмене железа, и часто ассоциирован с другими заболеваниями, в связи с чем выделяют следующие его варианты: посттрансфузионный, алиментарный, метаболический, смешанный и неонатальный.
Причины гемохроматоза
Первичный наследственный гемохроматоз является заболеванием с аутосомно-рецессивным типом передачи. В его основе лежат мутации гена HFE, расположенного на коротком плече 6-ой хромосомы. Дефект HFE-гена приводит к нарушению трансферрин-опосредованного захвата железа клетками 12-перстной кишки, следствием чего является формирование ложного сигнала о дефиците железа в организме. В свою очередь, это способствует повышенному синтезу железосвязывающего белка DCT-1 энтероцитами и усиленной абсорбции железа в кишечнике (при нормальном поступлении микроэлемента с пищей). В дальнейшем происходит чрезмерное отложение железосодержащего пигмента гемосидерина во многих внутренних органах, гибель их функционально активных элементов с развитием склеротических процессов. При гемохроматозе ежегодно в организме человека накапливается 0,5-1,0 г железа, а проявления заболевания манифестируют при достижении общего уровня железа 20 г (иногда 40-50 г и больше).
Вторичный гемохроматоз развивается в результате избыточного экзогенного поступления железа в организм. Такое состояние может возникать при частых повторных гемотрансфузиях, неконтролируемом приеме препаратов железа, талассемии, некоторых видах анемии, кожной порфирии, алкогольном циррозе печени, хронических вирусных гепатитах В и С, злокачественных новообразованиях, следовании низкобелковой диете.
Симптомы гемохроматоза
Клиническая манифестация наследственного гемохроматоза приходится на зрелый возраст, когда содержание общего железа в организме достигает критических значений (20-40 г). В зависимости от преобладающих синдромов различают гепатопатическую (гемохроматоз печени), кардиопатическую (гемохроматоз сердца), эндокринологическую формы заболевания.
Заболевание развивается постепенно; в начальной стадии преобладают неспецифичные жалобы на повышенную утомляемость, слабость, похудание, снижение либидо. В этой стадии больных могут беспокоить боли в правом подреберье, сухость кожи, артралгии, обусловленные хондрокальцинозом крупных суставов. В развернутой стадии гемохроматоза формируется классический симптомокомплекс, представленный пигментацией кожи (бронзовая кожа), циррозом печени, сахарным диабетом, кардиомиопатией, гипогонадизмом.
Обычно наиболее ранним признаком гемохроматоза выступает появление специфической окраски кожи и слизистых оболочек, выраженной, главным образом, на лице, шее, верхних конечностях, в области подмышек и наружных гениталий, рубцов кожи. Интенсивность пигментации зависит от давности течения заболевания и варьирует от бледно-серого (дымчатого) до бронзово-коричневого цвета. Характерно выпадение волос на голове и туловище, вогнутая (ложкообразная) деформация ногтей. Отмечаются артропатии пястно-фаланговых, иногда коленных, тазобедренных и локтевых суставов с последующим развитием их тугоподвижности.
Практически у всех больных выявляется увеличение печени, спленомегалия, цирроз печени. Нарушение функции поджелудочной железы выражается в развитии инсулинзависимого сахарного диабета. В результате поражения гипофиза при гемохроматозе страдает половая функция: у мужчин развивается атрофия яичек, импотенция, гинекомастия; у женщин – аменорея и бесплодие. Гемохроматоз сердца характеризуется кардиомиопатией и ее осложнениями – аритмией, хронической сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда.
В терминальной стадии гемохроматоза развивается портальная гипертензия, асцит, кахексия. Гибель пациентов, как правило, наступает вследствие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночной недостаточности, острой сердечной недостаточности, диабетической комы, асептического перитонита, сепсиса. Гемохроматоз значительно увеличивает риск развития рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы).
Диагностика гемохроматоза
В зависимости от преобладающих симптомов пациенты с гемохроматозом могут обращаться за помощью к различным специалистам: гастроэнтерологу, кардиологу, эндокринологу, гинекологу, урологу, ревматологу, дерматологу. Между тем, диагностика заболевания едина при различных клинических вариантах гемохроматоза. После оценки клинических признаков больным назначается комплекс лабораторно-инструментальных исследований, позволяющих убедиться в правомерности диагноза.
Лабораторными критериями гемохроматоза служат значительное повышение уровня железа, ферритина и трансферрина в сыворотке крови, увеличение выведения железа с мочой, снижение общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Диагноз подтверждается с помощью пункционной биопсии печени или кожи, в образцах которых обнаруживается отложение гемосидерина. Наследственная природа гемохроматоза устанавливается в результате проведения молекулярно-генетической диагностики.
С целью оценки тяжести поражения внутренних органов и прогноза заболевания исследуются печеночные пробы, уровень глюкозы крови и мочи, гликозилированный гемоглобин и др. Лабораторная диагностика гемохроматоза дополняется инструментальными исследованиями: рентгенографией суставов, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени и др.
Лечение гемохроматоза
Основной целью проводимой терапии служит удаление избытка железа из организма и недопущение развития осложнений. Больным с гемохроматозом назначается диета, предусматривающая ограничение пищевых продуктов с высоким содержанием железа (яблок, мяса, печени, гречневой крупы, шпината и пр.), легкоусвояемых углеводов. Запрещается прием мультивитаминов, аскорбиновой кислоты, БАДов, содержащих железо, алкоголя. Для выведения избытков железа из организма прибегают к кровопусканиям под контролем показателей гемоглобина, гематокрита крови, ферритина. С этой же целью могут использоваться экстракорпоральные методы гемокоррекции – плазмаферез, гемосорбция, цитаферез.
Патогенетическая медикаментозная терапия гемохроматоза основана на внутримышечном или внутривенном введении пациенту дефероксамина, связывающего ионы Fe3+. Одновременно проводится симптоматическое лечение цирроза печени, сердечной недостаточности, сахарного диабета, гипогонадизма. При выраженной артропатии определяются показания к проведению артропластики (эндопротезирования пораженных суставов). У пациентов с циррозом решается вопрос о проведении трансплантации печени.
Прогноз и профилактика
Несмотря на прогрессирующее течение заболевания, своевременная терапия позволяет продлить жизнь пациентов с гемохроматозом на несколько десятилетий. При отсутствии лечения средняя продолжительность жизни больных после диагностики патологии не превышает 4-5 лет. Наличие осложнений гемохроматоза (главным образом, цирроза печени и застойной сердечной недостаточности) является прогностически неблагоприятным признаком.
При наследственном гемохроматозе профилактика сводится к проведению семейного скрининга, раннему выявлению и началу лечения заболевания. Избежать развития вторичного гемохроматоза позволяет рациональное питание, контроль за назначением и приемом препаратов железа, проведением переливаний крови, отказ от приема алкоголя, наблюдение за больными с заболеваниями печени и системы крови.
Перегрузка железом
Общая информация
Краткое описание
НАЦИОНАЛЬНОЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО
Рекомендации утверждены на IV Конгрессе гематологов России (апрель 2018г)
ПЕРЕГРУЗКА ЖЕЛЕЗОМ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Наследственный гемохроматоз (НГ) – полисистемное заболевание, в основе которого лежат генетически обусловленные нарушения метаболизма железа, приводящие к его избыточному накоплению в организме и токсическому повреждению органов и тканей [4,10].
IV тип – генетическую основу составляют мутации гена SLC40A1, кодирующего синтез транспортного белка ферропортина [4,13].
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
Рекомендуется проводить осмотр, включающий измерение роста и массы тела, оценку состояния кожных покровов и костно-суставной системы; выявление гепатоспленомегалии, признаков дисфункции сердца, легких, печени, органов эндокринной системы.
Лечение
В Российской Федерации в настоящее время зарегистрирован 1 лекарственный препарат – хелатор железа: деферозирокс (Эксиджад). Деферазирокс является пероральным хелатором железа, период полувыведения которого составляет 8-16 часов, что позволяет принимать данный препарат 1 раз в день. Клинические исследования показали, что деферазирокс способен контролировать токсичный пул лабильного железа плазмы и удалять отложения железа из ткани печени и сердца.
Информация
Источники и литература
Информация
Рекомендации обсуждены на заседании Проблемной комиссии по гематологии (март 2018г).
Гемохроматоз
Что провоцирует / Причины Гемохроматоза:
Впервые заболевание было описано М. Troisier в 1871 г. как симптомокомплекс, характеризующийся сахарным диабетом, пигментацией кожи, циррозом печени, связанным с накоплением железа в организме. В 1889 г. Reclinghausen ввел термин «гемохроматоз», отражающий одну из особенностей болезни: необычную окраску кожи и внутренних органов. Было установлено, что железо вначале накапливается в паренхиматозных клетках печени, а затем может откладываться и в других органах (поджелудочной железе, сердце, суставах, гипофизе).
Патогенез (что происходит?) во время Гемохроматоза:
В норме в организме содержится около 4 г железа, из них г в составе гемоглобина, миоглобина, каталазы и других дыхатель-bix пигментов или ферментов. Запасы железа составляют 0,5 г, из них часть находятся в печени, но при гистологическом исследовании на железо обычными методами они не видны. В норме дневной рацион человека содержит около 10-20 мг железа (90 % в свободном стоянии, 10 % в соединении с гемом), из которых всасывается 1-1,5 мг.
Количество всосавшегося железа зависит от его запасов в организме: чем выше потребность, тем больше железа всасывается. Всасывание происходит главным образом в верхних отделах тонкой кишки и является активным процессом, при котором железо может переноситься далее против градиента концентрации. Однако механизмы переноса неизвестны.
При гемохроматозе всасывание железа в пищеварительном тракте увеличивается до 3,0-4,0 мг. Таким образом, в течение 1 года его избыточное количество, откладывающееся в клетках печени, поджелудочной железы, сердца и других органах и тканях, составляет примерно 1 г. В конечном итоге внутри- и внеклеточные пулы организма становятся перенасыщенными железом, что позволяет свободному железу вступать в токсические внутриклеточные реакции. Являясь сильным окислительно-восстановительным веществом, железо создает свободные гидроксильные радикалы, которые, в свою очередь, разрушают макромолекулы липидов, белков и ДНК.
Повышенное накопление железа в печени характеризуется:
Заболевание связано с так называемыми миссенс-мутациями, т. е. мутациями, вызывающими изменение смысла кодона и приводящими к остановке биосинтеза белка.
Генетическая природа ПГХ подтверждена М. Simon и соавт. в 1976 г., выявившими у представителей европейской популяции тесную ассоциацию заболевания с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости. Для клинической экспрессии необходимо наличие у больного двух аллелей ПГХ (гомозиготность). Присутствие одного общего с больным HLA-гаплотипа указывает на гетерозиготное носительство аллели ПГХ. У таких лиц могут обнаруживаться косвенные признаки, указывающие на повышенное содержание железа в организме, и отсутствие клинически значимых симптомов. Гетерозиготное носительство гена преобладает над гомозиготным. В случае если оба родителя являются гетерозиготами, возможен псевдодоминантный тип наследования. У гетерозигот абсорбция железа обычно несколько повышена, выявляется небольшое увеличение железа в сыворотке крови, однако опасной для жизни перегрузки микроэлементом не наблюдается. В то же время если гетерозиготы страдают другими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями обмена железа, то возможно появление клинико-морфологических признаков патологического процесса.
Тесная связь заболевания с HLA-антигенами позволила локализовать ген, ответственный за ПГХ, расположенный на коротком плече хромосомы 6, вблизи локуса А системы HLA и связанный с аллелем A3 и гаплотипами A3 В7 или A3 В14. Данный факт послужил основанием для исследований, направленных на его идентификацию.
Наследственный гемохроматоз первоначально считался простым моногенным заболеванием. В настоящее время по генному дефекту и клинической картине выделяют 4 формы ПГХ:
Идентификация гена HFE (ассоциированного с развитием гемохрома-тоза) явилась важным моментом в понимании сущности заболевания. Ген HFE кодирует структуру протеина, состоящего из 343 аминокислот, строение которого сходно с молекулой системы МНС класса I. лиц, страдающих гемохроматозом, выявлены мутации в этом гене. Носители аллеля C282Y в гомозиготном состоянии среди этнических русских насчитывается не менее 1 на 1000 человек. О роли HFE в метаболизме железа свидетельствует взаимодействие HFE с рецептором трансферрина (TfR). Ассоциация HFE с TfR снижает сродство этого рецептора к трансферрину, связанному с железом. При мутации С282У HFE вообще не способен связываться с TfR, а при мутации H63D аффинность к TfR снижается в меньшей степени. Трехмерная структура HFE была исследована при помощи рентгеновской кристаллографии, что дало повод установить характер взаимодействия между HFE и легкой цепью 2т, а также определить локализацию мутаций, характерных для гемохроматоза.
Мутация С282У приводит к разрыву дисульфидной связи в домене, имеющем важное значение в формировании правильной пространственной структуры белка и его связывания с 2т. Наибольшее количество белка HFE вырабатывается в глубоких криптах двенадцатиперстной кишки. В норме роль белка HFE в крип-тонных клетках заключается в модуляции захвата железа, связанного с трансферрином. У здорового человека повышение уровня сывороточного железа приводит к повышению его захвата глубокими клетками крипт (процесс опосредован TfR и модулируется HFE). Мутация C282Y может нарушить TfR-опосредованный захват железа криптальными клетками и, таким образом, формировать ложный сигнал о наличии низкого содержания железа в организме.
Из-за снижения содержания внутриклеточного железа дифференцирующиеся энтероциты, мигрирующие к вершине ворсинок, начинают вырабатывать повышенное количество DMT-1, в результате чего усиливается захват железа. Основным звеном патогенеза является генетический дефект ферментных систем, регулирующих всасывание железа в кишечнике при нормальном поступлении его с пищей. Доказана генетическая связь с системой HLA-A. Исследование неравновесности сцепления с использованием этих маркеров показало связь гемохроматоза с Аз, В7, Bt4, D6 Siosh D6 S126O.
Потенциальная токсичность объясняется его способностью как металла с переменной валентностью запускать ценные свободнорадикальные реакции, приводящие к токсическому повреждению органелл и генетических структур клетки, повышенному синтезу коллагена и развитию опухолей. У гетерозигот выявляют небольшое повышение уровня железа в сыворотке крови, но не обнаруживают избыточного накопления железа или повреждения тканей.
Однако это может произойти, если гетерозиготы страдают и другими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями обмена железа.
Вторичный гемохроматоз чаще развивается на фоне заболеваний крови, поздней кожной порфирии, частых гемотрансфузий, приема железосодержащих препаратов.
Симптомы Гемохроматоза:
Особенности клинических проявлений:
Клинические проявления заболевания развиваются после наступления зрелого возраста, когда запасы железа в организме достигают 20-40 г и более.
В развитии заболевания различают три стадии:
Начало болезни постепенное. В начальной стадии на протяжении ряда лет преобладают жалобы на выраженную слабость, утомляемость, похудение, снижение половой функции у мужчин. Часто отмечается боль в правом подреберье, суставах в связи с хондрокальцинозом крупных суставов, сухость и атрофические изменения кожи, яичек.
Развернутая стадия заболевания характеризуется классической триадой. пигментацией кожи, слизистых оболочек, циррозом печени и диабетом.
У большинства пациентов железо в первую очередь откладывается в печени. Увеличение печени наблюдается почти у всех больных. Консистенция печени плотная, поверхность гладкая, в ряде случаев отдается ее болезненность при пальпации. Спленомегалия выявляйся у 25-50 % больных. Внепеченочные знаки встречаются редко Парный диабет наблюдается у 80 % больных. Часто он инсулин-зависимый.
Наблюдаются эндокринные расстройства в виде гипофункции гипофиза, эпифиза, надпочечников, щитовидной железы (1/3 больных) половых желез. Различные виды эндокринопатий встречаются более чем у 80 % больных. Самой частой формой патологии является сахарный диабет.
Отложение железа в сердце при ПГХ наблюдается в 90-100 % случаев, однако клинические проявления поражения сердца обнаруживаются лишь у 25-35 % больных. Кардиомиопатия сопровождается увеличением размеров сердца, нарушениями ритма, постепенным развитием рефрактерной сердечной недостаточности.
Возможно сочетание гемохроматоза с артропатией, хондрокальцинозом, остеопорозом с кальциурией, нервно-психическими расстройствами, туберкулезом, поздней кожной порфирией.
Выделяют латентный (включающий больных с генетической предрасположенностью и минимальной перегрузкой железом), с выраженными клиническими проявлениями, и терминальный гемохроматоз. Чаще встречаются гепатопатическая, кардиопатическая, эндокринологическая формы: соответственно, медленно прогрессирующая, быстро-прогрессирующая и форма с молниеносным течением.
Латентная стадия ПГХ наблюдается у 30-40 % больных, что выявляется в ходе семейно-генетического обследования родственников пациентов или при популяционном скрининге. У части указанных лиц старшей возрастной группы имеются минимальная симптоматика в виде незначительной слабости, повышенной утомляемости, чувства тяжести в правом подреберье, пигментации кожных покровов на открытых участках тела, снижения либидо, незначительной гепатомегалии.
Стадия развернутых клинических проявлений характеризуется наличием астеновегетативного синдрома, абдоминальной боли, иногда довольно интенсивной, артралгий, снижением либидо и потенции у 50 % мужчин и аменореей у 40 % женщин. Кроме того, могут наблюдаться потеря массы тела, кардиалгии и сердцебиение. При объективном обследовании выявляются гепатомегалия, меланодермия, нарушение функции поджелудочной железы (инсулинзависимый сахарный диабет).
В терминальной стадии ПГХ наблюдаются признаки декомпенсации органов и систем в виде формирования портальной гипертензйй, развития печеночно-клеточной, а также право- и левожелудочковой сердечной недостаточности, диабетической комы, истощения. Причинами смерти таких больных, как правило, являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночно-клеточная и сердечная недостаточность, асептический перитонит, диабетическая кома.
У таких пациентов существует предрасположенность к развитию опухолевого процесса (риск его развития у лиц старше 55 лет повышается в 13 раз по сравнению с общей популяцией).
Диагностика Гемохроматоза:
Особенности диагностики:
Диагностика основывается на множественных органных поражениях, случаях заболевания у нескольких членов одной семьи, повышенном содержании железа, экскреции железа с мочой, высокой концентрации трансферрина, ферритина в сыворотке крови. Диагноз вероятен при сочетании с сахарным диабетом, кардиомиопатией, гипогонадизмом и типичной кожной пигментацией. Лабораторными критериями служат гиперферремия, повышение индекса насыщения трансферрина (более 45 %). Резко увеличиваются уровень ферритина в сыворотке крови, экскреция железа с мочой (десфераловая проба). После внутримышечного введения 0,5 г десферала выделение железа возрастает до 10 мг/сут (при норме 1,5 мг/сут), коэффициент НТЖ (железо/ОЖСС) повышается. С внедрением в практику генетического тестирования увеличилось количество лиц с наличием гемохроматоза без клинических признаков перегрузки железом. Проводят исследование на наличие мутаций C282Y/H63D в группе риска по развитию перегрузки железом. Если пациент является гомозиготным носителем C282Y/H63D, диагноз наследственного гемохроматоза может считаться установленным.
Среди неинвазивных методов исследования депонирование микроэлемента в печени может быть определено с помощью МРТ. В основе метода лежит снижение интенсивности сигнала печени, перегруженной железом. При этом степень снижения интенсивности сигнала пропорциональна запасам железа. Метод позволяет определить избыточное отложение железа в поджелудочной железе, сердце и других органах.
При биопсии печени наблюдается обильное отложение железа, дающего положительную реакцию Перлса. При спектрофотометрическом исследовании содержание железа составляет свыше 1,5 % от сухой массы печени. Важное значение придается количественному измерению уровня железа в биоптатах печени методом атомно-абсорбционной спектрометрии с последующим исчислением печеночного индекса железа. Индекс представляет соотношение концентрации железа в печени (в мкмоль/г сухого веса) возрасту больного (в годах). При ПГХ уже на ранних стадиях этот показатель равен или превышает 1,9-2,0 и не достигает указанной величины при других состояниях, характеризующихся гемосидерозом печени.
В латентной стадии заболевания функциональные пробы печени практически не изменяются, а по данным гистологического исследования, наблюдаются гемосидероз 4-й степени, фиброз портальных трактов без выраженных признаков воспалительной инфильтрации.
На стадии развернутых клинических проявлений гистологические изменения печени обычно соответствуют пигментному септальному или мелкоузловому циррозу с массивными депозитами гемосидерина в гепатоцитах и менее значительными в макрофагах, эпителии желчных протоков.
При гистологическом исследовании в терминальной стадии заболевания выявляется картина генерализованного гемосидероза с поражением печени (по типу моно- и мультилобулярного цирроза), сердца, поджелудочной, щитовидной, слюнных и потовых желез, надпочечников, гипофиза и других органов.
Перегрузка железом наблюдается при ряде врожденных или приобретенных состояний с которыми необходимо дифференцировать ПГХ.
Классификация и причины развития состояния перегрузки железом:
Заболевание необходимо также дифференцировать с патологией крови (талассемия, сидеробластная анемия, наследственная атрансферри-немия, микроцитарная анемия, поздняя кожная порфирия), заболеваниями печени (алкогольное поражение печени, хронический вирусный гепатит, неалкогольный стеатогепатит).
Лечение Гемохроматоза:
Особенности лечения гемохроматоза:
Показана диета, богатая белками, без продуктов, содержащих железо.
Наиболее доступным способом удаления избытка железа из организма являются кровопускания. Обычно удаляется 300-500 мл крови с частотой 1-2 раза в неделю. Число кровопусканий рассчитывается в зависимости от уровня гемоглобина, гематокрита крови, ферритина, величины избытка железа. При этом учитывается, что в 500 мл крови содержится 200-250 мг железа, главным образом в составе гемоглобина эритроцитов. Кровопускания продолжают до развития у больного анемии легкой степени. Модификацией данной экстракорпоральной методики является цитаферез (ЦА) (удаление клеточной части крови с возвратом аутоплазмы в замкнутом контуре). Кроме механического удаления форменных элементов крови, ЦА обладает детоксикационным действием и способствует уменьшению выраженности дегенеративно-воспалительных процессов. Каждому больному проводится 8-10 сеансов ЦА с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию с использованием ЦА или гемоэксфузий в количестве 2-3 сеансов в течение 3 мес.
Медикаментозное лечение основано на использовании дефероксамина (десферал, десферин) по 10 мл 10 % раствора внутримышечно или внутривенно капельно. Препарат обладает высокой специфической активностью к ионам Fe3+. При этом 500 мг десферала способны Удалить из организма 42,5 мг железа. Длительность курса составляет 20-40 дней. Одновременно проводят лечение цирроза, сахарного диабета и сердечной недостаточности. Часто наблюдаемый анемический синдром у больных ПГХ при наличии избыточного содержания железа в ткани печени ограничивает применение эфферентной терапии. В нашей клинике разработана схема применения рекомбинантного эритропоэтина на фоне ЦА. Препарат способствует повышенной утилизации железа из депо организма, за счет чего происходит снижение общих запасов микроэлемента, повышение уровня гемоглобина. Реомбинантный эритропоэтин вводится в дозе 25 мкг/кг массы тела на фоне сеансов ЦА, проводимых 2 раза в неделю в течение 10-15 нед.
Прогноз:
Прогноз определяется степенью и длительностью перегрузок.