Что такое газовый рефлюкс

Ларингофарингеальный рефлюкс

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и таких ферментов, как пепсин) в гортань, приводящий к появлению охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке.

Рефлюкс, как причина вышеописанных симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), постоянно ставится под сомнение. Руководства, выпущенные специализированными обществами в области ларингологии и гастроэнтерологии, представляют разные точки зрения. Обе группы признают, что интерпретация существующих исследований затрудняется из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо при проводимом лечении.

Имеются относительно ограниченные данные о распространенности ЛФР: примерно у 30% здоровых людей могут фиксироваться эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаться характерные изменения в гортани.

ЛФР может прямо или косвенно вызывать гортанные симптомы. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и появлению симптомов.

Инфекция Helicobacter pylori также может вносить свой вклад. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.

Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ

Хотя кислота желудка является общей как для ЛФР, так и для ГЭРБ, существует много различий, что делает ЛФР отдельным клиническим объектом.

Между слизистой оболочкой пищевода и гортани есть существенные различия.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

Некоторые исследователи считают, что хроническое раздражение гортани может приводить к развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь или не курящих, хотя данных, подтверждающих это, нет.

Симптомы, характерные для ЛФР, также могут быть обусловлены следующими состояниями:

Диагностика

Существуют значительные разногласия по поводу подходящего способа диагностики ЛФР.

Большинству пациентов диагноз ставится клинически — на основании симптомов, связанных с ЛФР.

При ларингоскопии (осмотре гортани) отмечается отечность и гиперемия (краснота) различной степени. Однако относительно слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными является аргументом против использования эндоскопических методов диагностики.

Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов хорошо подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.

Суточная Ph-метрия зондом с двойным сенсором, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, ставится под сомнение, так как результаты этого диагностического метода зачастую не коррелируют с тяжестью симптомов.

Еще одним вариантом диагностики может быть эмпирическое назначение терапии ИПП.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Изменение образа жизни и диета являются основным подходом при лечении ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии более противоречива. Нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов заболевания, со случайно выявленными признаками ЛФР, неизвестно. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это пока не доказано. В любом случае, пациентам с бессимптомный ЛФР рекомендуется соблюдение диеты.

Пациентам рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, исключить продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам также относятся большинство фруктов (особенно цитрусовых), помидоры, джемы и желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, острая пища. Питание рекомендуется дробное.

Следует избегать физических упражнений в течение как минимум двух часов после еды, воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.

Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы H2 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев для большинства пациентов с ЛФР. Данная цифра основана на результатах эндоскопических исследований (именно это время необходимо для уменьшения отека гортани), а также высоком проценте рецидива в случае трехмесячного курса терапии. Прекращение терапии следует проводить постепенно.

Если терапия ИПП и блокаторами Н2 оказалась безуспешна, следует рассмотреть вариант лечения трициклическими антидепрессантами, габапентином и прегабалином, так как один из возможных механизмов развития рефлюкса — повышенная чувствительность гортани.

Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?

Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель, ощущение слизи в гортаноглотке осматриваются оториноларингологом и гастроэнтерологом.

Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения других заболеваний, которые, помимо ЛФР, могут провоцировать эти симптомы. Гастроэнтеролог также назначает весь необходимый спектр обследований, в том числе исключает инфекцию H. Pylori.

Залог успешной терапии — совместное ведение пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, в ряде случаев психиатром и психотерапевтом.

Источник

Ларингофарингеальный рефлюкс.

Обсудим сегодня необычное заболевание на стыке гастроэнтерологии, отоларингологии и пульмонологии. Некоторое время назад его почти никто не замечал и часто считали мифом, зато в последние годы оно стало одним из самых частых показаний для направления к гастроэнтерологу (по крайней мере в педиатрии).

Кто же прав? Проблема реальная или надуманная?

Сначала определение.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — болезненное состояние, которое возникает из-за заброса соляной кислоты и ферментов желудочного сока (иногда желчи) в пищевод и далее в горло.

Другие названия — экстраэзофагеальный рефлюкс, “тихий” рефлюкс.

Это состояние отличается от классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Классический ГЭРБ — это изжога, отрыжка кислым, боли за грудиной.

Проявления типичной ГЭРБ описаны еще в древнегреческих трактатах.

О проявлениях рефлюкса со стороны носоглотки и дыхательных путей заговорили только в 19 — 20 веке.

Знаменитый врач Уильям Ослер первый предположил связь между астмой и рефлюксом из желудка.

С конца 80 годов прошлого века все больше и больше врачей стали интересоваться такими нетипичными проявлениями рефлюкса. Этот факт легко отследить по нарастанию количества публикаций в сети PubMed.

Гастроэнтерологи обычно считают ларингофарингеальный рефлюкс необычном проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а отоларингологи отдельным клиническим состоянием.

Они все правы…

В случае классической ГЭРБ и в случае ларингофарингеального рефлюкса основное значение придается забросу содержимого желудка в пищевод. Этому способствуют слишком частые и возникающие в неуместное время расслабления нижнего пищеводного сфинктера, который в норме должен пропускать пищу или воду вниз, а не выпускать наверх.

Заброс в пищевод и провоцирует основные проявления классической ГЭРБ — изжогу и боли за грудиной.

Но не у каждого, кто имеет ГЭРБ, есть и ларингофарингеальный рефлюкс.

Верно и обратное утверждение — не у каждого с ЛФР есть типичные проявления ГЭРБ. Например, изжогу замечают у себя только 35%.

Таким образом, проявления рефлюкса в пищеводе и в дыхательных путях могут идти не параллельно.

Эрозии и язвы на слизистой пищевода — важнейшие признаки ГЭРБ, а при ЛФР описаны даже у взрослых пациентов не более, чем в 25% случаев.

Два очень важных именно для понимания сути ларингофарингеального рефлюкса факта:

Что предрасполагает к возникновению рефлюкса?

— периодические расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Они должны быть в норме, так как помогают желудку избавиться от излишков проглоченного воздуха, но если они длительные и частые, то приводят к ГЭРБ

— постоянно низкий тонус нижнего пищеводного сфинктера у некоторых людей. На этот фактор может влиять курение, растянутый желудок, некоторые лекарства и продукты питания. Предупреждая частый вопрос — нет, накачать этот сфинктер как бицепс или кубики пресса невозможно.

— анатомические особенности желудка и пищевода. Обычно это грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Как ларингофарингеальный рефлюкс вызывает симптомы?

Типичные проявления:

Чуть подробнее об основных проявлениях ларингофарингеального рефлюкса.

Ларингиты — одно из частых проявления ЛФР.

Хорошо описанное отоларингологами состояние.

Хотя ларингофарингеальный рефлюкс довольно часто встречается, это не единственная причина ларингитов.

Всегда отоларингологи исключают также постназальный затек, аллергию, раздражители из вдыхаемого воздуха (включая табачный дым при активном или пассивном курении).

Рефлюкс и хронический кашель.

Активно изучается связь рефлюкса с длительной заложенностью носа и хроническим постназальным затеком — неприятным состоянием, когда есть постоянно ощущение стекание по задней части глотки.

Возможна связь рефлюкс с халитозом — неприятным запахом изо рта, нарушениями восприятия вкусов и запахов.

Попадание содержимого желудка в ухо может давать отиты, звон или шум в ушах, головокружение.

Как часто возникает ларингофарингеальный рефлюкс?

Типичная ГЭРБ растет в последние десятилетия, особенно в США и Западной Европе. Её частоту оценивают как 10-20% от общей популяции.

Посчитать частоту ЛФР не так уж легко — симптомы обычно замаскированы и могут быть объяснены множеством других болезней.

Есть большое исследование по выявлению частоты ларингофарингеального рефлюкса среди людей с изжогой. Средняя частота получилась 32.8%, причем у людей с эрозивными поражениями пищевода частота была выше, до 34.9%. При неэрозивной ГЭРБ чуть меньше — 30.5%.

Реальная частота ларингофарингеального рефлюкса без типичных проявлений ГЭРБ не известна, хотя ученые подозревают, что он встречается намного чаще, чем мы думаем.

Диагностика ларингофарингеального рефлюкса.

Опросники

Один из самых простых способов оценить вероятность ларингофарингеального рефлюкса.

В представленном ниже варианте — девять жалоб, каждая из которых оценивается по выраженности от 0 (ничего нет) до 5 (очень выражено).

Более 13 баллов — предполагается ЛФР.

Ларингоскопия.

Суть — при помощи гибкой трубки (ларингоскопа) врач-отоларинголог оценивает признаки раздражения дыхательного горла содержимым желудка. Ларингоскопия позволяет увидеть очень многое, но точность метода не идеальна. Очень много зависит от опыта конкретного врача.

Для увеличения точности диагностики предложено оценивать результаты ларингоскопии по шкале Reflux Finding Score.

Оцениваются восемь эндоскопических признаков с выраженностью от 0 до 2 баллов.

Суточный мониторинг рефлюксов.

Данное исследование — золотой стандарт диагностики ГЭРБ. В пищевод помещается тонкий зонд, который записывает колебания кислотности, а в идеале также и колебания сопротивления (так выявляют щелочные и газовые рефлюксы). Данные мониторинга можно сопоставить по времени и с определенными жалобами (чувство изжоги, внезапная боль в горле. приступ кашля и т.д.)

Для диагностики ЛФР метод очень полезный, но его активное применение ограничено малой доступностью и высокой стоимостью.

В Екатеринбурге есть всего один центр, который осуществляет суточный рН-импеданс-мониторинг.

Фиброгастродуоденоскопия и рентгенография пищевода и желудка для диагностики ЛФР имеют мало значения, хотя активно используются для ведения классического ГЭРБ.

УЗИ желудка

Назначается и педиатрами, и отоларингологами, и гастроэнтерологами нашего города. Зачем — не понятно.

Делать это обследование с целью диагностики рефлюкса не надо!

Подведем итоги:

Диагностика ларингофарингеального рефлюкса непроста, не решается на 100% привычными для гастроэнтеролога методиками, требуется усилий других специалистов по исключению других состояний с подобными жалобами.

Каждый случай обсуждается индивидуально с пациентами или их семьями.

Часто выходом может быть оценка эффекта от пробного лечения (о терапии позже…)

25,100 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

Источник

Ларингофарингеальный рефлюкс в гастроэнтерологической практике

Приводятся этиопатогенетические механизмы, клинические признаки и методы диагностики ларингофарингеального рефлюкса. Описаны современные методы лечения, предусматривающие диету, модификацию образа жизни, физические методы лечения и фармакотерапию, а также

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из самых распространенных в структуре патологии желудочно-кишечного тракта. На Международном конгрессе гастроэнтерологов, прошедшем в Монреале в 2005 г., было выработано единое определение заболевания, описание симптомов и классификация заболевания, которые легли в основу Монреальского консенсуса [1]. В Консенсусе клинические проявления ГЭРБ разделены на пищеводные и внепищеводные синдромы. Наличие рефлюкс-ассоциированных симптомов при отсутствии повреждения слизистой пищевода расценивается как пищеводный синдром, проявляющийся исключительно симптомами, а при наличии повреждения слизистой пищевода — как пищеводные синдромы с повреждением пищевода (осложнения). Внепищеводные синдромы разделили, в свою очередь, на синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена, и синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается. К внепищеводным синдромам с установленной связью с ГЭРБ отнесены — рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма и рефлюкс-индуцированное разрушение зубной эмали, а к синдромам с предположительной ГЭРБ-связью — фарингит, синуситы, легочный идиопатический фиброз и рецидивирующий средний отит [2, 3].

Само слово «рефлюкс» в дословном переводе означает «обратный поток». ГЭРБ выявляется у многих пациентов с хроническим ларингитом. Оториноларингологи часто относят к этому состоянию ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР), представляющий ретроградное попадание содержимого желудка — кислоты и пепсина, а также желчных кислот в гортаноглотку [4, 5]. Существует ряд синонимов для ЛФР, например, экстраэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-ларингит и гортанный рефлюкс. В настоящее время не существует «золотого стандарта» в диагностике ЛФР, и, следовательно, данные о его эпидемиологии ограничены. В одном из исследований с участием 105 нормальных здоровых волонтеров у 86% был выявлен ларингофарингеальный рефлюкс во время проведения им ларингоскопии [6]. В метаанализе A. L. Merati и соавт. проанализировали данные показаний зондовой рН-метрии у 264 пациентов с ЛФР, в результате гастроэзофагеальный рефлюкс был выявлен у 10–60% больных [7]. Исследования, подобные этим, показывают, что ЛФР является обычным явлением в общей популяции, однако его необходимо диагностировать у некоторых пациентов для назначения адекватного лечения.

В норме верхний пищеводный сфинктер и в некоторой степени гортань защищают нижние дыхательные пути от попадания в них содержимого из пищевода и желудка. Гортань очень хорошо иннервирована, и любой пищеводный рефлюкс у нормального человека вызывает защитный кашель. У пациентов с ЛФР этот «механизм безопасности» может потерпеть неудачу. Например, проведенное J. E. Aviv и соавт. исследование показало, что сенсорный дефицит может играть определенную роль в формировании ЛФР. Авторы обнаружили снижение гортанного рефлекса в ответ на эндоскопическую инсуфляцию воздуха пациентам с документированным ЛФР [8]. Большинство исследователей предлагают два основных патофизиологических механизма для ЛФР, которые прямо или косвенно обуславливают повреждение гортани содержимым пищевода и желудка. Прямой механизм является результатом действия желудочного содержимого (кислоты, пепсина и/или желчных кислот), действуя непосредственно на слизистую оболочку гортаноглотки. Косвенный механизм проявляется в результате воздействия рефлюктата на рефлекторные структуры гортани. Считается, что это раздражение вызывает бронхоспазм, который в свою очередь стимулирует вагусный ответ, в результате чего обычно возникает непродуктивный кашель. Деликатный мерцательный эпителий задней стенки гортани, который в норме эвакуирует слизь из трахеи, существенно повреждается от контакта с гастродуоденальными химическими агентами, что может привести к слизистому стазу в гортани и неприятным ощущениям [9]. В последнее время предполагается, что фермент карбоангидраза, стимулирующий секрецию бикарбонатов, защищает ткани гортани от рефлюкса и что этот защитный механизм может быть нарушен в гортани у пациентов с ЛФР [10].

Большинство пациентов с диагнозом ЛФР могут не иметь классических симптомов ГЭРБ. Основными симптомами ЛФР являются такие респираторные жалобы, как боль или жжение в горле, хронический кашель (51%), чрезмерное отхаркивание слизи (42%), дисфония (71%), дисфагия (35%), ком в горле (47%), вертикальный (дневной) рефлюкс, ларингоспазм [11]. По оценкам исследователей считается, что до 50% пациентов с гортанными и голосовыми расстройствами имеют рефлюкс [12]. На основании данных ларингоскопии в 2001 г. была разработана специальная шкала «рефлюксных признаков» (ШРП), которая включала 8 характерных ларингоскопических симптомов с общей оценкой их тяжести от 0 до 26 баллов, которые представлены в табл. 1 [13]. Проведенные M. F. Vaezi и соавт. исследования показали, что наличие более 7 баллов по ШРП на 95% коррелировало с положительными данными эзофагеального суточного рН-мониторинга и позволяло предполагать наличие ЛФР [14]. Многие пациенты с ЛФР часто обращаются к фониатру, так как у них нет пато­гномоничных жалоб. Если дисфония у пациента продолжается более трех месяцев, ему необходимо назначить обследование на выявление ЛФР [15].

К сожалению, специфичность ларингоскопических находок и их оценка с помощью представленной ШРП не слишком высока [6]. В 2002 г. авторами, разработавшими ШРП, был также предложен опросник «Индекс рефлюксных симптомов» (ИРС), рекомендуемый для оценки эффективности лечения ЛФР при помощи ингибиторов протонной помпы (ИПП), который состоит из 9 вопросов и включает в себя динамическую оценку по ряду показателей (табл. 2). Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Число баллов более 13 коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга [13]. Это самоуправляемый инструмент, который помогает клиницистам оценить клиническую тяжесть симптомов ЛФР на момент постановки диагноза, а затем в динамике после лечения. ИРС значительно выше у пациентов с ЛФР, чем у здоровых людей (21,2 против 11,6, р

* ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово
** МБУЗ ГКБ № 3 им. М. А. Подгорбунского, Кемерово

Abstract. Ethiopathogenetic mechanizms, clinical indicators and diagnostic methods of laryngopharyngital reflux. Modern treatment methods are described that presume diet, changing of the mode of life, physical treatment methods and drug therapy as well as indications for surgery.

Источник

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – многофакторный подход

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющего заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [1].

К врачу пациента с ГЭРБ приводят либо жалобы на изжогу, отрыжку, боль при приеме пищи и др., либо наличие изменений слизистой пищевода, выявленных при проведенном эндоскопическом исследовании желудка. В связи с этим о распространенности ГЭРБ в значительной мере свидетельствует встречаемость в популяции основного симптома заболевания – изжоги. Изжога – ощущение жжения, поднимающееся из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее. Результаты исследования МЭГРЕ показали, что изжога как эпизодическая жалоба выявлялась в 47,5% случаев, а лица, ощущавшие ее 1 р./нед. и чаще, составляли 9% [2]. Значительную распространенность этого симптома продемонстрировало анкетирование населения. Было опрошено 13 612 человек, изжогу испытывали 59,8% респондентов, при этом в 16,5% случаев сообщали о частом и постоянном ее появлении [3].
Возможные причины расхождения данных о встречаемости изжоги – неоднозначность понимания ее проявлений, а также игнорирование пациентами этого симптома. На восприятие ощущений (жалоб) обращено внимание в положении Монреальского консенсуса по определению и классификации ГЭРБ: «ГЭРБ – состояние, которое развивается в тех случаях, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или осложнения» [4].
Распространенность ГЭРБ у пациентов многопрофильного стационара по результатам первичной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) составила 30% [5].
Клиническая симптоматика ГЭРБ включает изжогу, отрыжку, срыгивание, в т.ч. руминацию и мерицизм. Симптомами, вызывающими тревогу, являются боль за грудиной при прохождении пищи и дисфагия [6, 7].
В основе как клинических проявлений, так и эндоскопических изменений пищевода при ГЭРБ лежит патологический желудочный рефлюкс. Давление в пищеводе ниже, чем в желудке, и от поступления желудочного содержимого в пищевод защищает ряд механизмов, в первую очередь адекватное функционирование нижнего пищеводного сфинктера (НПС) – циркулярной мышцы, в норме находящейся в состоянии тонического сокращения. Широкое внедрение в практику 24-часовой рН-метрии показало, что у здоровых лиц в сутки происходит не более 50 эпизодов рефлюкса в пищевод и рН в пищеводе ниже 4,0 не длится более 1 ч.
Определяющий лечебный подход при ГЭРБ – выявление у конкретного пациента основных факторов, приводящих к рефлюксу. Основными причинами ГЭРБ являются дисфункция НПС (увеличение эпизодов расслабления, снижение тонуса), анатомическая несостоятельность НПС, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
В гормональной регуляции НПС можно выделить гастроинтестинальные гормоны: гастрин, холецистокинин, секретин. Гастрин стимулирует тонус сфинктера, снижению тонуса НПС способствуют главным образом секретин и холецистокинин. Некоторые пищевые продукты в значительной степени в связи с влиянием на продукцию холецистокинина вызывают снижение тонуса НПС. Это животные жиры, шоколад, кофе, алкоголь, мята перечная, томаты, цитрусовые.
Также определены группы лекарств, приводящие к снижению тонуса НПС: спазмолитики, β-адренергические агонисты, блокаторы кальциевых каналов, бензодиазепины, барбитураты, опиаты.
Увеличение давления в брюшной полости, возникающее при ожирении, беременности, сопровождается интенсификацией рефлюксов в пищевод. Повышение внутрижелудочного давления с аналогичным эффектом происходит при пилороспазме, стенозе привратника, потреблении обильного количества пищи. В развитии ГЭРБ играет роль ослабление таких механизмов защиты пищевода, как антирефлюксный желудочный барьерный механизм (угол Гиса), своевременная эвакуация желудочного содержимого, оптимальное очищение пищевода от рефлюктанта.
Отмечено, что развитию эзофагита при желудочно-пищеводном рефлюксе способствует снижение защитных свойств эпителия слизистой оболочки пищевода, происходящее при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, употреблении крепких алкогольных напитков, термических травмах.
В состав поступающего в пищевод рефлюктанта может входить и содержимое ДПК как следствие дуоденогастрального заброса. Основным фактором, определяющим степень повреждения слизистой пищевода, является состав рефлюктанта – это в первую очередь концентрация соляной кислоты, а также активность пепсина, наличие желчных кислот, при этом важнейшим является длительность контакта рефлюктанта со слизистой.
Проведение исследования, являющегося «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ, – 24-часовой рН-метрии не всегда демонстрирует ацидитацию пищевода, даже при наличии жалоб и эзофагита. Причиной такой ситуации может быть или щелочной (дуоденальный) рефлюкс, происходящий при сниженной продукции соляной кислоты, или слабокислый желудочный рефлюкс.
При наличии жалоб во время эндоскопического исследования пищевода в 30–35% случаев выявляют рефлюкс-эзофагит [8]. Степень изменений слизистой пищевода градуируют по классификации M. Savary, J. Miller. Они различают 4 степени рефлюкс-эзофагита:
• 1-я – линейное поражение – диффузная или очаговая гиперемия слизистой оболочки дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД);
• 2-я – сливное поражение – сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозии;
• 3-я – циркулярное поражение – воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода;
• 4-я – стенозирующее поражение – подобно 3-й степени, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, язвы, пищевод Баррета.
Выраженность эрозивных повреждений слизистой пищевода определяют по классификации 1994 г. (Лос-Анджелес, США):
• стадия А-1 (или более) – участок поврежденной слизистой размером до 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (т.е. расположен на вершине складки);
• стадия В-1 (или более) – участок поврежденной слизистой размером более 5 мм, который не захватывает слизистую между складками;
• стадия С-1 (или более) – участок поврежденной слизистой, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода;
• стадия D-1 (или более) – участок поврежденной слизистой, который вовлекает более 75% окружности пищевода.
Согласно этой классификации, такие осложнения ГЭРБ, как стриктуры, язвы и пищевод Баррета, рассматриваются отдельно, при этом отмечается либо их наличие, либо отсутствие. На стадию эзофагита это не влияет.
Монреальский консенсус (2006), опираясь на принципы доказательной медицины, классифицировал различные проявления ГЭРБ [4] следующим образом.
Пищеводные синдромы:
1. Симптоматические синдромы:
• типичный рефлюксный;
• синдром болей в грудной клетке, связанных с рефлюксом.
2. Синдромы с повреждением пищевода:
• рефлюкс-эзофагит;
• стриктуры вследствие рефлюкса;
• пищевод Баррета;
• аденокарцинома пищевода.
Осложнения ГЭРБ включают эрозии, язву, пищевод Баррета, кровотечение, стриктуру пищевода.
Пищевод Баррета – это замещение многослойного эпителия пищевода специализированным тонкокишечным цилиндрическим эпителием – кишечная метаплазия.
«Высокий», т.е. достигающий проксимального отдела пищевода кислотный рефлюкс, а также «газовый» рефлюкс лежат в основе возникновения внепищеводных проявлений ГЭРБ. По преобладающим органам-мишеням выделяют внепищеводные осложнения – легочные, с поражением ЛОР-органов, осложнения стоматологические и кардиальные [9].
В развитии бронхолегочного варианта осложнений ГЭРБ участвуют несколько механизмов. Это, в первую очередь, поступление микрокапель рефлюктанта, главным образом соляной кислоты, в бронхиальное дерево, что приводит к раздражению слизистой оболочки бронхов, бронхиол, воспалению, реакции местного бронхоспазма. Придают значение и рефлекторным воздействиям пищевода на мускулатуру бронхов. Химические воздействия, как полагают, приводят к бронхиту, бронхоспазму, очаговым пневмониям, фиброзу легочной ткани. Клиническим следствием этой патологической ситуации является кашель, в начальной стадии осложнения сухой, надсадный, с развитием удушья, которое может возникнуть и без предшествующего кашля. Внимательный опрос позволяет выявить ряд особенностей кашля и удушья. Так, прослеживается четкая связь кашля и удушья с изжогой, особенно с регургитацией, заметно усугубление «легочных» жалоб при наклонах вперед, переходе в горизонтальное положение, обостряют жалобы обильная еда, жирная пища. Можно отметить облегчение «легочной» симптоматики с приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП), прокинетиков, альгинатов и незначительную эффективность бронхолитиков, противогистаминных препаратов.
«Высокие» рефлюксы, «газовые» рефлюксы приводят к химическому повреждению ЛОР-органов и вызывают хроническое воспаление гортани, трахеи, голосовых связок, глотки. Возникшие ларингит, фарингит и даже ринит, евстахиит и отит сопровождаются осиплостью, сухостью, покашливанием, насморком, ухудшением слуха.
Поступление микрокапель желудочного содержимого в ротовую полость способствует изменению ионного состава слюны в кислую сторону, что приводит к кислому, «металлическому» вкусу в ротовой полости, жжению языка и развитию кариеса.
Особенно трудны для интерпретации кардиальные осложнения ГЭРБ. В основе патогенеза кардиалгий в виде жгучих болей в области сердца, по характеру мало отличающихся от стенокардии, лежит рефлюкс из желудка. Агрессивное содержимое желудка и ДПК в пищеводе вызывает пищеводно-кардиальный рефлекс – спазматическую реакцию коронарных сосудов и/или нарушение ритма сердца.
Сложность дифференциального диагноза усугубляет положительная реакция загрудинной боли на прием нитратов. При этом появление загрудинной боли после приема обильной пищи или при значительном метеоризме может быть общим для ишемической болезни сердца и ГЭРБ. При появлении боли во время наклонов вперед или принятии горизонтального положения и достижении быстрого облегчающего эффекта с помощью антацидов и альгинатов склоняются к постановке диагноза ГЭРБ.
В 2006 г. при обсуждении дефиниций и классификации ГЭРБ в Монреале (Канада) к внепищеводным проявлениям с доказанной связью с ГЭРБ отнесены рефлюкс-ларингит, кашель, связанный с рефлюксом, рефлюкс-астма и рефлюкс-эрозии зубов. Связь с ГЭРБ фарингита, синусита, рецидивирующего среднего отита и идиопатического легочного фиброза признана предполагаемой.
При изжоге и наличии других оснований для подозрения на ГЭРБ рекомендуются следующие исследования: ЭГДС, выявляющая недостаточность кардии, пролапс слизистой, грыжи ПОД (ГПОД), эзофагит, пищеводные осложнения ГЭРБ. При проведении 24-часовой рН-метрии пищевода и желудка сопоставляют критерии ГЭРБ с результатами уровня кислотопродукции, наличием дуоденального рефлюкса. Рентгеноскопия пищевода и желудка в вертикальном и горизонтальном положениях рекомендуется для изучения особенностей пищеводно-желудочной зоны – недостаточности кардии, угла Гиса, ГПОД. Моторика желудка, функция привратника при этом исследовании документируются. Отдельно обсуждаются тест Бернштейна (реакция на перфузию в пищеводе 0,1 л раствора НCl) и «щелочной» тест – определение реакции на прием щелочного раствора.
Помощь в диагностике ГЭРБ оказывает использование в клинической практике опросников. Например:
• Часто ли Вы испытываете неприятные ощущения за грудиной?
• Всегда ли это сопровождается чувством жжения за грудиной?
• Облегчают ли эти симптомы антациды?
• Наблюдалось ли наличие этих симптомов 4 и более дней за последнюю неделю?
Четыре положительных ответа в 85% случаев свидетельствует об эрозивном эзофагите при ЭГДС.
Лечение ГЭРБ с учетом факторов формирования патогенеза и клинической картины
Важным диагностическим моментом является выявление модифицируемых и немодифицируемых факторов, предрасполагающих к ГЭРБ. Важнейшими факторами лечения можно считать недопущение рефлюксов и снижение повреждающих свойств рефлюктанта. Достижение осознанного согласия больного с рекомендациями врача (комплаентность) – важный фактор успеха. Полезно убедить пациента в необходимости исключения такого положения тела, при котором во время физической активности и покоя содержимое желудка пассивно попадает в пищевод. Для этого нужно, например, поднять головную сторону кровати. Также целесообразно убедить пациента скорригировать режим приема пищи и диету – исключить потребление большого объема еды, длительные перерывы между приемами пищи, ужинать за 3 ч до отхода ко сну. Рекомендовать решительно сократить прием продуктов, повышающих кислотопродукцию, снижающих тонус НПС, длительно находящихся в желудке.
Имеют место следующие диетические рекомендации: не провоцировать повышение давления в желудке (ограничить объем пищи, исключить газированные напитки) и в брюшной полости (избегать усиление газообразования); не понижать тонус НПС (ограничить жиры, шоколад, томаты, цитрусовые), не стимулировать кислотопродукцию (исключить бульон, кислые фрукты и напитки, алкоголь).
Следует обсудить возможность отказа от лекарственных средств, снижающих тонус гладкой мускулатуры.
Необходимо уменьшить степень абдоминальной формы ожирения или избавиться от этого фактора. Важен отказ от курения – компоненты табачного дыма влияют на кислотопродукцию, тонус НПС и состояние слизистой пищевода.
При фармакотерапии ГЭРБ применяются прежде всего средства, снижающие секрецию соляной кислоты, при этом приоритет отдается ингибиторам протонной помпы (ИПП). Свою нишу занимают антациды и альгинаты. Отдельную группу составляют лекарства, которые могут быть перспективными в отношении повышения тонуса НПС.
Лечение определяется задачей избавления от симптомов, прежде всего изжоги, заметно ухудшающих качество жизни, и, что важно, являющихся показателем патологического действия на слизистую пищевода. Отсутствие жалоб при выявленном эзофагите не является основанием для отказа от проведения терапии.
Неоднородность ГЭРБ предполагает различия в тактике лечения эндоскопически негативной ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита. Особого внимания требуют эрозивный, язвенный эзофагит и пищевод Баррета.
Учитывая основополагающую роль в генезе повреждения пищевода соляной кислоты в составе рефлюктанта, основными из используемых препаратов определены ИПП. Но существуют случаи неполного ответа на терапию ИПП, которые могут быть связаны со значительным вкладом других (не связанных с кислотопродукцией) механизмов в течении ГЭРБ, поэтому целесообразен индивидуальный подход, в ряде случаев – комбинированная терапия с супрессантами рефлюкса (альгинатами). Препарат принимают 2 р./сут курсом от 4 до 12 нед. Снижение дозы ИПП начинают при достижении эндоскопически выявленного улучшения, осуществляют постепенно, учитывая возникновение при приеме ИПП гипергастринемии.
Сложным является решение вопроса о поддерживающей терапии (доза и длительность), которая определяется клиническими и эндоскопическими показателями. После отмены ИПП кислотопродукция восстанавливается, что является основанием прогнозировать длительный прием препарата.
Известно, что эрозии пищевода заживают у 80–90% пациентов при условии, что рН в пищеводе выше 4,0 держится 16–22 ч/сут (правило Белла). В связи с этим рекомендован 2-кратный прием ИПП в стандартной дозе. Отсутствие эпителизации эрозий требует увеличения дозы ИПП в 2 раза.
Длительный прием ИПП может быть ассоциирован с микробной контаминацией тонкой кишки. Выявление в слизистой желудка Helicobacter pylori, даже при отсутствии атрофического гастрита, требует ее эрадикации [10]. Следует учитывать, что ИПП никакого существенного влияния на моторные нарушения НПС не оказывают.
В ситуациях, при которых клинические проявления эзофагита обусловлены не только высоким уровнем секреции соляной кислоты, но и другими факторами, ИПП являются не единственными препаратами для лечения. Отмечено, что в зоне соединения пищевода и желудка после приема пищи образуется слой кислоты, не зависящий от ощелачивающих свойств пищи, – «кислотный карман» [11]. Содержимое этого слоя и составляет основу рефлюктанта, поступающего в пищевод. Расположение «кармана» по отношению к диафрагме и размер при наличии ГПОД определяют уровень pH рефлюктанта.
Феномен «постпрандиального кислотного кармана» имеет следующий патогенез. В норме у здоровых лиц после приема пищи на поверхности содержимого желудка в зоне пищеводно-желудочного перехода образуется слой кислоты (среднее значение рН – 1,6), названный «кислотным карманом», который исчезает через 30–60 мин. благодаря буферному действию пищи. Однако у лиц с ГЭРБ «кислотный карман» может иметь большую протяженность (до 4–6 см при норме до 2 см) и различное положение, в т.ч. над диафрагмой (при наличии ГПОД). Этот «кислотный карман» может длительно персистировать, становясь ресурсом для кислотного рефлюкса, т.к. принятая пища не имеет возможности провести ощелачивание этого отдела, проводя этот процесс послойно снизу [12].
Препарат Гевискон ДД содержит альгинат натрия, гидрокарбонат натрия и карбонат кальция. При контакте с соляной кислотой желудка альгинаты образуют гель. Наличие гидрокарбоната натрия в препарате способствует при взаимодействии с соляной кислотой образованию углекислого газа, что приводит к вспениванию геля, обеспечивая его «плавучесть». Плотный гелевый барьер, сохраняющийся над содержимым желудка, обеспечивает антирефлюксный эффект, механически препятствуя обратному забросу содержимого желудка в пищевод. В состав Гевискона ДД (таблетки, суспензия) входит повышенное количество карбоната кальция. Такое количество антацида в сочетании с образовавшимся гелевым барьером позволяет осуществить ощелачивающий эффект именно в районе «кислотного кармана». Таким образом, Гевискон ДД обладает антирефлюксным и локальным антацидным действием.
Альгинат-антацидный препарат Гевискон ДД занимает достойное место в терапии ГЭРБ, обеспечивая быстрый эффект ликвидации изжоги, создавая постпрандиальное снижение внутрижелудочной кислотности и осуществляя антирефлюксную защиту пищевода [13].
Гевискон ДД показан в качестве монотерапии при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, как средство «скорой помощи» при эпизодической изжоге и при курсовом лечении при усугублении симптоматики.
Препарат особенно целесообразно назначать пациентам пожилого возраста, в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями получающим большое количество лекарств. Гевискон ДД избавляет от необходимости приема средств, влияющих на клеточный механизм кислотопродукции. Препарат также может входить в состав комплексной терапии: ИПП + Гевискон ДД, не взаимодействуя с ИПП [14].
Гевискон ДД обладает противорефлюксным действием и местным антацидным эффектом, занимая свою нишу в многофакторном лечении ГЭРБ.

Литература
1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Практическое руководство. М.: Литтерра, 2003. 1046 с.
2. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Кожурина Т.С., Машарова А.А., Фирсова Л.Д., Сафонова О.В. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий врач. 2009. № 7. С. 5–8.
3. Ставраки Е.С., Морозов С.В., Исаков В.А. Распространенность изжоги в России: Материалы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. М., 2006. С. 290.
4. Vakil N., Zanten S., Kahrilas P. et al. The Montreal defnition and classifcation of gastro-esophageal refux disease: a global evidence-based consensus // Amer. J. Gastroenterol. 2006. № 88. P. 1900–1920.
5. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Теплухина О.Ю. и соавт. Изучение эпидемиологических особенностей эрозивной и неэрозивной форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. № 5. С. 11.
6. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика и лечение. М.: Триада-Х, 2000. С. 179.
7. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Методические указания. М., 2004. С. 37.
8. Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов // Русский медицинский журнал. 2004. № 23. С. 1344–1348.
9. Маев И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. № 5.С. 55-56.
10. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-е Московское соглашение) // Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2010. № 5. С. 113–118.
11. Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal // Gastroenterology. 2001. Vol. 121. P. 775–783.
12. Янова О.Б., Березина О.И., Ким В.А. Эффективность нового альгинат-антацидного препарата в устранении постпрандиального рефлюкса // Лечащий врач. 2013. № 4. С. 25–28.
13. Васильев Ю.В., Машарова А.А., Янова О.Б., Кожурина Т.С., Бордин Д.С. Опыт применения Гевискона в устранении желудочно-пищеводного рефлюкса у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Consillium medicum. Гастроэнтерология (приложение). 2007. № 2. С. 3–5.
14. Джамалдинова Т.Д. Сравнительная оценка влияния омепразола и гевискона в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на динамику воспалительных заболеваний пародонта // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2012. Т. 18. № 13. С. 819–823.

Источник