Что такое гаустры толстого кишечника
Что такое гаустры толстого кишечника
Анатомо-физиологические особенности толстой кишки в рентгеновском изображении.
Черненко А.Н., Жук Е.Г.
Кафедра лучевой диагностики БелМАПО
(Материалы конференции 2001: 97-102)
Стенки толстой кишки состоят из слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев. Последний содержит циркулярные и продольные волокна. Циркулярные мышцы распределены относительно равномерно на всем протяжении кишки, продольные мышцы сконцентрированы в три мощные ленты, расположенные на равном расстоянии друг от друга. В связи с тем, что эти ленты значительно короче длинника кишки, последняя образует множественные гаустры, придающие ей форму гармошки.
В восходящей кишке гаустры имеют вид крупных, но сравнительно поверхностных выпячиваний с образованием как бы волнообразного контура. Число их колеблется от 6 до 16 (в среднем 10), ширина от 1 до 5 (2,4+0,1)см. Диаметр интергаустральных промежутков от 2 до 8 (3,5+0,1) см.
Резче всего гаустры выражены в области поперечной ободочной кишки и напоминают гирлянду. Количество варьирует от 10 до 35 (в среднем около 22), шириной от 1 до 3 (1,6+0,6) см. Диаметр интергаустральных промежутков в пределах 1-5 (2,5+0,1) см. В нисходящей и сигмовидной кишках гаустры более плоские.
Число гаустр в сигмовидной кишке зависит от ее длины. Их насчитывается от 9 до 35 (в среднем около 18), шириной от 1 до 3 (1,6+0,6) см. Диаметр интергаустральных промежутков от 1 до 4 см, в среднем 1,9+0,1см.
Толстая кишка всегда находится в состоянии определенного тонуса, являющегося функцией мышечного аппарата, регулируемого нервной системой.
На протяжении толстой кишки имеется ряд сфинктеров. Спазм какого-либо из этих сфинктеров может затруднить прохождение бариевой взвеси и создать ложное впечатление об органической структуре кишки. В некоторых случаях для исключения стеноза приходится прибегать к введению фармакодинамических препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру кишки (атропин, метацин и др.).
Толстая кишка является резервуаром остаточных продуктов пищеварения, органом, формирующим и эвакуирующим каловые массы. В правой половине толстой кишки наблюдается довольно интенсивное всасывание. Кроме того, эта кишка является важным экскреторным органом; в частности, она выделяет мышьяк, железо, кальций, фосфор, висмут, ртуть, а также различные ядовитые вещества при уремии.
В связи со сложной функциональной активностью толстой кишке свойственна выраженная моторная деятельность. К ней относятся перистальтические волны, маятникообразпые движения, способствующие перемешиванию содержимого; последовательные сокращения, расширения и перемещения гаустр, а также так называемые большие сокращения, играющие основную роль в продвижении каловых масс и акте дефекации.
Несколько схематизируя, можно представить эту функцию следующим образом.
Перистальтические волны и активное сокращение дистальных петель подвздошной кишки способствуют продвижению содержимого в слепую и восходящую кишки. Когда оно достигает печеночного перегиба, происходит систолическое сокращение слепой кишки, сопровождающееся некоторым смешением ее кверху. Сокращение слепой кишки и выраженная перистальтика восходящей кишки проталкивают содержимое через печеночный перегиб в поперечно-ободочную кишку. Данное обстоятельство приводит к формированию на этом уровне глубокой гаустрации и укорочению поперечно-ободочной кишки за счет сокращения пучков продольной мускулатуры. При этом отмечается продвижение каловых масс в каудальном направлении, а часть содержимого возвращается в восходящую и слепую кишки. Повторное сокращение указанных отрезков толстой кишки снова проталкивает содержимое в поперечную кишку; в данном случае нередко наблюдается ретроградное заполнение дистальных петель подвздошной кишки и червеобразного отростка.
Дальнейшее сокращение поперечно-ободочной кишки и перемещение гаустр в каудальном направлении приводит к продвижению каловых масс в левую половину толстой кишки. Оно сопровождается укорочением кишки и сужением ее просвета, что в совокупности создает эффект насоса, способствующий пассажу каловых масс. При поступлении каловых масс в нисходящую кишку появляется глубокая и довольно редкая гаустрация, между отдельными гаустрами возникают продольные складки, облегчающие продвижение каловых масс к сигмовидной и прямой кишкам.
Наряду с описанными местными, региональными изменениями, способствующими перемешиванию содержимого, формированию и продвижению каловых масс, 2-3 раза в сутки наблюдаются так называемые большие сокращения. Речь идет о длительном сокращении всей правой половины толстой кишки, захватывающем слепую, восходящую кишку и правую треть поперечно-ободочной до сфинктера Кеннона. Каловые массы при этом перемещаются в левую половину толстой кишки, просвет которой расширяется. Гаустрация при больших сокращениях либо исчезает, либо становится поверхностной. Расширенная левая половина толстой кишки приобретает веретенообразную форму, а ее проксимальный отдел имеет форму конуса вершина которого направлена вправо.
Характер гаустрации отражает состояние нервных приборов, могущих дать рефлекторную реакцию в виде нарушений гармоничности в формировании типичной для данного отдела гаустрации.
При функциональной кишечной диспепсии на вводимое ретроградно контрастное вещество у больных наступает быстрая адаптация толстой кишки: формируются ее гаустры и появляются сокращения. Причем имеют место не только локальные и сегментарные спазмы, но сужаются и значительные по протяженности участки толстой кишки. Из-за раздражения кишки гаустральный рисунок все время меняется: гаустры носят неправильный, асимметричный характер. Распределение гаустр по ободочной кишке неравномерное. Участки с гаустральным спазмом часто чередуются с участками кишки, где контуры ее почти гладкие и гаустрация отсутствует. В местах спастических сокращений нередко отмечается зубчатость. Общая рентгенологическая картина толстой кишки в процессе исследования непостоянная.
При хроническом колите наблюдается сглаженность гаустр, их асимметрия; зазубренность контуров в одних случаях и ровность в других, увеличение их количества; усиление гаустрации в одних случаях и исчезновение в других.
Постоянным признаком язвенного неспецифического колита является изменение гаустрального рисунка. Гаустры деформируются, высота и ширина их становятся неравномерными, особенно заметно уменьшение высоты гаустр вплоть до полного их исчезновения.
В связи с вышесказанным, изучение гаустрального рисунка и обнаружение закономерностей его изменений при патологических состояниях может помочь в изучении патогенеза некоторых заболеваний толстой кишки и в диагностике этих состояний на более ранних этапах.
Что такое гаустры толстого кишечника
а) Движения толстого кишечника. Основные функции толстого кишечника:
(1) всасывание воды и электролитов из химуса для формирования однородных каловых масс;
(2) хранение каловых масс до их эвакуации.
Проксимальная часть толстой кишки, показанная на рисунке ниже, связана с всасыванием, а дистальная часть — с эвакуацией. Из-за того, что толстая стенка кишки не требует движений для выполнения этих функций, ее движения в норме очень вялые. Движения в толстом кишечнике аналогичны таковым в тонком кишечнике; их также можно подразделить на перемешивающие и поступательные, только характер их более слабый.
Всасывательная и накопительная функции толстого кишечника
Каждая гаустрация обычно достигает пика интенсивности в течение приблизительно 30 сек, а затем исчезает в течение следующих 60 сек. Во время сокращения гаустрации медленно продвигаются по направлению к анусу. Эти движения особенно выражены в слепой и восходящей кишках и обеспечивают продвижение вперед небольшого количества содержимого толстой кишки. Через несколько минут новые гаустральные сокращения возникают на близлежащих участках. Медленное перемешивание и переворачивание фекального материала в толстом кишечнике похожи на действия человека, когда он обрабатывает землю лопатой.
В результате весь фекальный материал постепенно оказывается на поверхности слизистой толстого кишечника, и жидкость с растворенными частицами постепенно всасывается до тех пор, пока не останется 80-200 мл фекалий, выделяемых каждый день.
Форсированные движения от слепой кишки к сигмовидной могут продолжаться в течение нескольких минут в час, выполняя пропульсивную роль. У многих людей эти движения обычно возникают 1-3 раза в сутки, у большинства они начинаются через 15 мин после приема завтрака.
Форсированные движения — это преобразованный вид перистальтики, который характеризуется следующей последовательностью действий. Во-первых, сдавливающее кольцо появляется обычно в поперечной ободочной кишке в ответ на растяжение или раздражение участка толстой кишки. Затем участок кишки размером 20 см или более дистальнее сдавливающего кольца лишается гаустрации и начинает стремительно сжиматься как единый блок, продвигая фекальный материал в этом сегменте вниз по толстой кишке целиком.
Развитие поступательных сокращений наращивает силу приблизительно за 30 сек; в течение последующих 2-3 мин наступает расслабление. Затем возникает следующее массированное движение далее вдоль толстой кишки.
Серия форсированных движений обычно продолжается 10-30 мин. Затем они прекращаются, но возвращаются вновь примерно через 12 ч. Когда фекалии доставлены в прямую кишку, возникает позыв к дефекации.
г) Возникновение форсированных движений в результате гастроколитического и дуоденоколитического рефлексов. Возникновение форсированных движений после приема пищи обеспечивается гастроколитическим и дуоденоколитинеским рефлексами. Эти рефлексы являются результатом растяжения желудка и двенадцатиперстной кишки. При удалении автономной нервной системы они либо исчезают полностью, либо проявляются незначительно; таким образом, эти рефлексы осуществляются в основном с обязательным участием автономной нервной системы.
Раздражение толстой кишки может также вызывать форсированные движения. Например, при наличии язвенного поражения слизистой толстой кишки (язвенного колита) у человека форсированные движения будут происходить фактически постоянно.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Толстый кишечник
Толстый кишечник (лат. – intestinum crassum) является конечным отделом ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).
Анатомия и физиология
От вышележащего тонкого кишечника толстый кишечник отделен мышечным клапаном, т.н. илеоцекальным сфинктером или баугиниевой заслонкой. Толстый кишечник расположен в нижней части или этаже брюшной полости включает в себя следующие отделы:
В сравнении с другими отделами ЖКТ толстый кишечник имеет особенности. В отличие от розового тонкого кишечника толстый имеет сероватый цвет. Снаружи он покрыт серозной соединительнотканной оболочкой. Участки ободочной кишки, а у некоторых и слепая кишка, фиксируются к стенкам брюшной полости брыжейкой. Это подвижное анатомическое образование образовано двумя листками брюшины. По брыжейке к кишечнику проходят сосуды и нервы.
Средняя мышечная оболочка представлена внутренним круговым или циркулярным слоем, и наружным продольным слоем. Перистальтические (волнообразные) сокращения этих мышц обеспечивают продвижение пищевого комка по кишечной трубке.
Но, в отличие остальных отделов ЖКТ, наружный мышечный слой здесь сплошной только в месте перехода слепой кишки в аппендикс, и в прямой кишке. А на большей части он представлен тремя лентами. Эти ленты как бы стягивают кишечную трубку. В результате на ее поверхности образуются выпячивания, гаустры. Между собой гаустры разделены поперечными бороздами. Этим бороздам соответствуют полулунные складки слизистой оболочки.
На слизистой нет ворсин, как в тонком кишечнике. Она содержит секреторные железы, выделяющие пищеварительный сок. Толстокишечный сок выделяется в покое, но его количество невелико.
Пищевое содержимое поступает в толстый кишечник из тонкого маленькими порциями в момент открытия илеоцекального сфинктера. В ответ на механическое раздражение секреция сока многократно увеличивается. В его составе находятся: амилаза, липаза, и ряд других пищеварительных ферментов. Но в целом содержание ферментов в соке толстого кишечника невелико, в 20 раз меньше, чем в соке толстого кишечника.
Невелико и количество всосавшихся компонентов пищи. Здесь в небольшом количестве усваиваются те компоненты пищи, которые не всосались в тонком кишечнике. Основная функция толстого кишечника заключается во всасывании воды из пищевого комка, и в формировании каловых масс в суточном количестве от 150 г и более.
При питании растительной пищей кала образуется больше, чем при питании продуктами животного происхождения. Растительная пища содержит большое количество неперевариваемых волокон, которые впитывают в себя кишечные токсины. Конечный отдел ЖКТ, прямая кишка, служит резервуаром для каловых масс. Акт дефекации контролируется мышечными клапанами – внутренним и наружным сфинктером.
На работу толстого кишечника в значительной степени влияет содержащаяся в нем микрофлора, представленная бифидобактериями, лактобактериями, бактероидами.
Основные функции физиологической кишечной микрофлоры:
Наряду с микрофлорой иммунную защиту обеспечивают расположенные в слизистой оболочке скопления лимфоидной ткани, лимфатические фолликулы.
Заболевания и симптомы
Заболевания толстого кишечника:
Типичные симптомы хронических заболеваний:
Кишечная непроходимость и другие остро протекающие заболевания характеризуются тяжелым общим состоянием пациента. Возможен перитонит (воспаление брюшины) с резкими болями и напряжением мышц брюшной стенки. Интоксикация сопровождается тошнотой, рвотой. При кишечной непроходимости рвота может принимать каловый характер.
Хронические заболевания толстого кишечника, как правило, протекают на фоне дисбактериоза с исхуданием, малокровием, авитаминозами, и снижением иммунитета.
Диагностика
Диагностика толстого кишечника начинается с пальцевого исследования заднего прохода. Далее приступают к лабораторным и инструментальным исследованиям. Среди инструментальных исследований диагностически ценной является эндоскопия толстого кишечника – ректороманоскопия и колоноскопия. При ректороманоскопии врач осматривает прямую и сигмовидную кишку, а при колоноскопии – весь толстый кишечник.
Ирригоскопия – это рентгенологическая диагностика толстого кишечника после наполнения через задний проход контрастной бариевой взвесью. Обзорная рентгенография органов брюшной полости без использования контраста информативна при кишечной непроходимости. На рентгенограмме видны т.н. чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости в просвете кишечника. Это специфический для непроходимости кишечника признак.
Из лабораторных анализов основное место занимает диагностика кала. В зависимости от поставленных задач кал берут на:
Вспомогательную роль играет общий и биохимический анализ крови, иммунодиагностика и посев крови на питательные среды.
Толстая кишка
Толстая кишка (лат. intestinum crassum) — нижний отдел желудочно-кишечного тракта, начинающийся после тонкой кишки и оканчивающийся анусом. Вместе с тонкой кишкой составляет кишечник.
Анатомия толстой кишки
Анатомия толстой кишкиВ толстой кишке выделяют три отдела: слепую кишку (№ 6 на рисунке справа; лат. caecum) с червеобразным отростком (№ 8), ободочную кишку (лат. colon) с четырьмя подотделами (восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная (№ 7) и сигмовидная кишки) и прямую кишку (№ 9; лат. rectum) с широкой частью — ампулой прямой кишки и оконечной сужающейся частью — заднепроходным каналом (№ 10), заканчивающейся анальным отверстием.
Длина толстой кишки у взрослого человека в среднем 160 см, внутренний диаметр в среднем от 5 до 8 см и уменьшается в направлении от слепой к прямой кишке. Толщина стенки толстой кишки — 2–3 мм, при сокращении — 4–5 мм, толщина стенки прямой кишки — 2,4–8 мм. Толстая кишка отделяется от тонкой илеоцекальным клапаном.
В толстой кишке происходит всасывание основной массы воды, электролитов, глюкозы, витаминов и аминокислот, вырабатываемых симбиотическими бактериями и формирование из химуса кала, а также накапливание и удерживание последнего до выведения наружу.
В слизистой оболочке толстой кишки располагаются наиболее многочисленные эндокринные клетки кишечника — L-клетки, продуцирующие гормоны энтероглюкагон (глюкагоноподобный пептид-1) и пептид YY.
Время пребывания содержимого (химуса и кала) в толстой кишке в норме — около 26 часов.
Кислотность в нижних отделах толстой кишки
Микробиота толстой кишки
Качественный и количественный состав основной микрофлоры толстой кишки у здорового человека в колониеобразующих единицах (КОЕ) в пересчете на 1 г кала (по ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»):
На рисунке выше дан видовой и количественный состав доминирующей микрофлоры толстой кишки человека, полученный наиболее современным методом — с помощью анализа гена 16S pРНК (может различаться у разных популяций, но не очень существенным образом). Чуть меньше половины от всего количества бактерий толстой кишки составляют бактерии следующих видов: Faecalibacterium prausnitzii, Eubacterium rectale, Collinsella aerofaciens, [Clostridium] clostridioforme, Bacteroides vulgatus, Anaerostipes hadrus, Ruminococcus bromii, Eubacterium hallii, Blautia wexlerae, Bacteroides dorei, Roseburia faecis, Dorea longicatena, Subdoligranulum variabil, Bacteroides uniformis, Blautia obeum, Bacteroides ovatus, Blautia luti, Parabacteroides distasonis, Lachnospira pectinoschiza Dialister invisus, Roseburia inulinivorans, Ruminococcus callidus.
Толстая кишка у детей
Толстая кишка у ребенка имеет длину, равную его росту. Отделы толстой кишки развиты в различной степени. У новорожденного нет сальниковых отростков, ленты ободочной кишки едва намечены, гаустры отсутствуют до шестимесячного возраста. Анатомическое строение толстой кишки после 3–4-летнего возраста такое же, как у взрослого.
Слепая кишка, имеющая воронкообразную форму, расположена тем выше, чем младше ребенок. У новорожденного она находится непосредственно под печенью. Чем выше расположена слепая кишка, тем больше недоразвита восходящая. Окончательное формирование слепой кишки заканчивается к году.
Аппендикс у новорожденного имеет конусовидную форму, широко открытый вход и длину 4–5 см, к концу 1 года — 7 см. Он обладает большей подвижностью из-за длинной брыжейки и может оказываться в любой части полости живота, но наиболее часто занимает ретроцекальное положение.
Ободочная кишка в виде обода окружает петли тонкой кишки. Восходящая часть ободочной кишки у новорожденного очень короткая (2–9 см), начинает увеличиваться после года.
Поперечная часть ободочной кишки у новорожденного находится в эпигастральной области, имеет подковообразную форму, длину от 4 до 27 см; к двум годам она приближается к горизонтальному положению.
Нисходящая часть ободочной кишки у новорожденных уже, чем остальные части толстой кишки; длина ее удваивается к 1 году, а к 5 годам достигает 15 см. Она слабо подвижна и редко имеет брыжейку.
Сигмовидная кишка — наиболее подвижная и относительно длинная часть толстой кишки (12–29 см). До 5 лет она расположена обычно в брюшной полости вследствие недоразвитого малого таза, а затем опускается в малый таз. Подвижность ее обусловлена длинной брыжейкой. К 7 годам кишка теряет свою подвижность в результате укорочения брыжейки и скопления вокруг нее жировой ткани.
Прямая кишка у детей первых месяцев относительно длинная и при наполнении может занимать малый таз. У новорожденного ампула прямой кишки слабо дифференцирована, жировая клетчатка не развита, вследствие чего ампула плохо фиксирована. Свое окончательное положение прямая кишка занимает к двум годам. Благодаря хорошо развитому подслизистому слою и слабой фиксации слизистой оболочки у детей раннего возраста нередко наблюдается ее выпадение.
Анус у детей расположен более дорсально, чем у взрослых, на расстоянии 20 мм от копчика (Боконбаева С.Д. и др.).
Толстая кишка у новорожденных
Толстая кишка у новорожденного имеет длину в среднем 63 см, а к концу первого года жизни — до 83 см. В последующем длина толстой кишки примерно равна росту ребенка. К рождению толстая кишка не заканчивает своего формирования. У новорожденного нет сальниковых отростков (формируются на 2-м году жизни ребенка); ленты ободочной кишки едва намечены; гаустры ободочной кишки отсутствуют (появляются после 6 месяцев). Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки бывают окончательно сформированы к 6–7 годам.
Толстая кишка обеспечивает резорбцию воды и эвакуаторно-резервуарную функцию. В ней завершается расщепление (как под влиянием ферментов, поступающих из тонкой кишки, так и бактерий, населяющих толстую кишку) и всасывание питательных веществ, происходит формирование каловых масс.
Для слизистой оболочки толстой кишки у детей характерны: углубленные крипты, более плоский эпителий, более высокая скорость пролиферации. Сокоотделение в толстой кишке в обычных условиях незначительно, однако оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой оболочки (Геппе Н.А., Подчерняева Н.С.).
Кадр «Толстая кишка у новорождённых» из видеолекции Е.В. Гостищевой «Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей. Методика и методы исследования пищеварительной системы у детей» для студентов Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.
Дивертикулярная болезнь (дивертикулёз) толстой кишки
5.00 (Проголосовало: 5)
Введение
За последние 20 лет количество больных дивертикулярной болезнью значительно увеличилось, что в первую очередь связано с изменением характера питания, снижением в рационе клетчатки и пищевых волокон и, как следствие, развитием запоров. Для пациентов, страдающих дивертикулярной болезнью, а также их родственников, важно понимать все этапы развития, способы диагностики и лечения данного заболевания. Для полного понимания патологического процесса необходимо начать изучение вопроса с основ – анатомических особенностей органа.
Что такое дивертикулярная болезнь (дивертикулёз) толстой кишки?
Под дивертикулами (лат. diverticulum – дословно «ответвление», «дорога в сторону») понимают мешковидные выпячивания всех слоев стенки толстой кишки или только слизистой оболочки и подслизистого слоя через дефект мышечного слоя.
Рисунок 1. Ободочная кишка «в разрезе». Дивертикул
Дивертикулёз толстой кишки – это состояние, при котором в толстой кишке есть хотя бы один дивертикул.
Рисунок 2. Дивертикулез левых отделов ободочной кишки
Дивертикулярная болезнь — заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями воспалительного процесса и его возможными осложнениями — абсцессами, перфорацией дивертикулов, образованием свищей, перитонитом, а также кровотечением.
Какова анатомия толстой кишки?
Для лучшего понимания патогенеза дивертикулярной болезни рассмотрим анатомию толстой кишки.
Толстая кишка представляет собой полый мышечный орган – «трубку», расположенную в брюшной полости в форме «подковы», и является конечным отделом желудочно-кишечного тракта, где происходит формирование и эвакуация каловых масс. Она состоит из следующих отделов: червеобразный отросток, слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка.
Стенка толстой кишки состоит из четырех слоев: слизистого, подслизистой основы, мышечного и серозного.
Слизистая толстой кишки является её внутренней оболочкой, обращенной в просвет. Она представляет собой тонкий слой клеток – цилиндрический эпителий. Слизистая оболочка лежит на собственной пластинке, состоящей из рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой расположены железы, кровеносные и лимфатические сосуды. В самом глубоком слое слизистой оболочки, на границе с подслизистой основой, располагается мышечная пластинка слизистой оболочки. Эпителий слизистой оболочки выполняет покровную функцию, является связующим звеном между стенкой толстой кишки и её просветом – обеспечивает всасывание воды, синтез витаминов группы В и К бактериями кишечника, формирование каловых масс и подготовку их к эвакуации, выделяя необходимое количество слизи.
Мышечные волокна стенки кишки расположены как циркулярно, так и продольно. Этот слой выполняет роль каркаса, а также обеспечивает продвижение каловых масс за счет сокращений.
Для лучшего понимания механизма формирования дивертикулов следует также обратить внимание на особенности кровоснабжения стенки толстой кишки.
Питание толстой кишки осуществляется из системы верхней и нижней брыжеечных артерий, берущих свое начало от аорты – главного сосуда нашего организма. Их ветви образуют единый краевой сосуд, сопровождающий толстую кишку на всем ее протяжении. От краевого сосуда отходят питающие ветки, проходящие сквозь мышечный слой и разветвляющиеся в подслизистой основе. При повышении давления внутри кишечника участки мышечного слоя, сквозь которые проходят питающие сосуды, могут служить «воротами» для формирования дивертикулов.
Как проявляется дивертикулярная болезнь?
Для неосложненного дивертикулеза характерно бессимптомное течение – Вы можете даже не заметить болезнь. Дивертикулы могут быть случайной находкой при плановом обследовании. В данной ситуации специального лечения не требуется. Рекомендации включают регулярное наблюдение врача, диету, богатую клетчаткой с низким содержанием рафинированных углеводов, а также регулярную физическую активность и нормализацию веса.
Сложность своевременного выявления дивертикулярной болезни заключается в отсутствии специфических симптомов. Клиническая картина представлена в основном схваткообразными болями преимущественно слева внизу живота, повышенным газообразованием, неустойчивым стулом со склонностью к запорам или с чередованием запоров и диареи. Такие жалобы связаны, главным образом, с нарушениями моторики толстой кишки.
При обращении к врачу таким пациентам, как правило, ставят диагноз «синдром раздраженного кишечника» или «долихосигма», успокаивают пациента, рекомендуют выполнить ультразвуковое исследование брюшной полости и, назначив легкую терапию, отправляют «домой».
Однако в случае появления подобных жалоб выполнение колоноскопии является обязательным! Вышеуказанные симптомы могут быть проявлениями не только дивертикулярной болезни, но и многих других заболеваний толстой кишки, своевременное выявление которых может значительно улучшить результаты лечения.
Рисунок 3. Колоноскопия. Видны устья дивертикулов
Клиническая картина дивертикулита значительно отличается. Выраженные боли в животе, вздутие, отсутствие стула, могут сопровождаться лихорадкой, тошнотой, рвотой. Такие жалобы требуют неотложной госпитализации в колопроктологическое отделение, где пациенты получают антибактериальную, противовоспалительную терапию, а при недостаточной эффективности этого лечения может оказаться необходимым хирургическое вмешательство.
Основной причиной воспаления дивертикула – дивертикулита, является попадание в него плотных каловых масс, неспособных выйти обратно. На этом этапе происходят воспалительные изменения и формирование инфильтрата (уплотнения) окружающих тканей.
Из-за чего возникает дивертикулы?
Часто на приеме у врача пациенты, у которых диагностирована дивертикулярная болезнь, задают вопрос: «Почему развилась эта болезнь?» Каковы же причины данного заболевания? Большое количество информации интернете не всегда дает четкого разъяснения. Попробуем рассказать подробнее.
Мы считаем, что все основные причины возникновения дивертикулярной болезни можно разделить на две взаимосвязанные группы:
Дефицит растительной клетчатки в питании приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что вызывает нарушения двигательной активности толстой кишки: даже на незначительное раздражение она реагирует хаотичными сокращениями. Таким образом появляются короткие замкнутые сегменты кишки с повышенным внутрипросветным давлением, что приводит к выбуханию слизистой через «слабые» участки кишечной стенки — места, где проходят кровеносные сосуды.
Для наглядного понимания формирования дивертикула предлагаем Вам интересное сравнение:
«Стенка кишки похожа на слоистую структуру футбольного мяча – снаружи крепкая и твердая кожа, а внутри – мягкая, но эластичная резиновая камера.
А теперь представьте, что во внешней твердой оболочке этого мяча образуется отверстие, дырочка. Что же тогда случится? Высокое давление внутри мяча вытолкнет часть мягкой и эластичной внутренней резиновой камеры наружу: образуется торчащий наружу кармашек. Это можно сравнить с грыжей на животе – через дефект в мышцах наружу «выпирает» содержимое.
Примерно то же самое происходит и с толстой кишкой при дивертикулезе. Если давление внутри просвета кишки большое, а в мышечном слое имеются слабые места, то внутренняя выстилка кишки стремится наружу через эти отверстия, образуя выпячивания в виде мешочков. Они называются дивертикулы.»
Какие обследования необходимо выполнить при подозрении на наличие дивертикулярной болезни?
«Золотым стандартом» диагностики дивертикулярной болезни является ирригоскопия. Этот метод позволяет определить количество дивертикулов, их точное местоположение, размеры и форму. Суть процедуры заключается в введении рентгенконтрастного препарата в толстую кишку, после этого выполняется серия рентгенологических снимков, позволяющих оценить состояние толстой кишки. На представленных фотографиях стрелками указаны устья дивертикулов толстой кишки. Синими стрелками мы отметили множественные дивертикулы ободочной кишки. Именно так они выглядят при компьютерной томографии.
Рисунок 4. Ирригоскопия. Дивертикулез толстой кишки
На рентгенологических снимках, выполненных при ирригоскопическом исследовании, отчетливо видны множественные дивертикулы ободочной кишки. Они выглядят как мешочки, заполненные рентгеноконтрастным препаратом.
Не менее важными методами являются ультразвуковая диагностика и компьютерная томография. Благодаря своей малоинвазивности, простоте выполнения, ультразвуковая диагностика очень актуальна на этапе первичного обследования. Она позволяет увидеть наличие дивертикулов, выявить косвенные признаки их воспаления, такие как инфильтрат, абсцесс или предположить генерализованную форму – перитонит.
Для уточнения данных, полученных при ультразвуковом исследовании, при возникновении сомнений и для уточнения диагноза выполняется спиральная компьютерная томография. Виртуальная компьютерная томография позволяет воссоздать трехмерное изображение толстой кишки, включая пораженные участки. С помощью этой методики можно точно определить границы инфильтрата или абсцесса, другие органы, вовлеченные в воспалительный процесс.
Рисунок 5. Виртуальная колоноскопия. Устье дивертикула
Как лечить дивертикулярную болезнь, дивертикулез и дивертикулит?
Медикаментозное лечение
При своевременном обращении дивертикулит очень хорошо поддается медикаментозному лечению. Воспалительные изменения полностью вылечиваются при помощи антибактериальной и противовоспалительной терапии.
В случае развития осложнений пациентов метод лечения необходимо подбирать наиболее малотравматичный и малоинвазивный. Инфильтрат можно полностью вылечить при помощи медикаментов. Абсцесс можно пунктировать под ультразвуковым или КТ – контролем.
Хирургическое лечение
При перитоните и необходимости операции на ранних сроках заболевания вмешательство может осуществляться лапароскопически – через небольшие проколы.
К сожалению, развитие калового перитонита, как правило, требует лапаротомии – «большого разреза» для тщательного промывания и осмотра брюшной полости.
Хирургическое лечение дивертикулярной болезни вне периодов обострения особенно актуально для активных путешественников, а также пациентов, проживающих вдали от районных центров. Если обострение заболевания случится вдали от центров, где можно получить качественную медицинскую помощь, последствия могут быть самые неприятные. При наличии трех и более атак дивертикулита за год пациенту следует обратиться в колопроктологическое отделение для определения оптимальной тактики лечения вне периода обострения. При необходимости хирургического лечения операцией выбора в этом случае является лапароскопическое удаление пораженного участка толстой кишки и ректосигмоидного перехода как одной из причин повышения давления в просвете кишки. Выведение стомы (даже на время) в этом случае не требуется.
Когда необходима срочная операций?
Срочная операция необходима при распространении гнойного воспаления на брюшину, т.е. перитонита, что является жизнеугрожающим осложнением.
Всегда ли кишка выводится на переднюю брюшную стенку при экстренной операции?
Данный вопрос решается индивидуально для каждого пациента. Безусловно, формирование стомы показано не в 100% случаев.
Преимущества минимальноинвазивных операции при дивертикулезе и дивертикулите
Основными преимуществами малоинвазивных операций являются удовлетворительный косметический эффект (не остается больших шрамов на передней брюшной стенке) и более быстрая скорость восстановления пациента после операции.
Будет ли выводится кишка на переднюю брюшную стенку (формирование стомы) при плановой операции?
При плановых оперативных вмешательствах по поводу дивертикулеза формирование кишечной стомы практически никогда не требуется.
Что будет после операции?
Вы сможете отпраздновать выздоровление в кругу друзей, строго соблюдая диету и предписания врача.
Существуют ли способы профилактики рецидивов/повторов заболевания?
В первую очередь следует избегать запоров и потребления пищи с мелкими частицами – орехов, семян, фруктов и овощей с мелкими косточками.
Чем руководствоваться при выборе врача и лечебного учреждения?
Выбор клиники является очень важным вопросом. Необходимо выбирать учреждения со значительным опытом ведения пациентов с дивертикулярной болезнью. В нашей клинике работают специалисты с большим опытов выполнения малоинвазивных операций.