Что такое дренаж медицина
Что такое дренаж медицина
а) Активный дренаж. Активный дренаж производит постоянную аспирацию и в основном используется в подкожной клетчатке и мышечных ранах. Бутыль, присоединенная к трубке дренажа в закрытой системе, имеет аспирационный сильфон, который поддерживает отрицательное давление и расширяется, когда давление в системе выравнивается.
Пластиковый материал активного дренажа жесткий, его не следует использовать возле ранимых тканей. Активный дренаж обычно оставляется на месте в течение 48 часов.
б) Фиксация дренажа. Каждый дренаж необходимо фиксировать к коже во избежание его случайного смещения и предотвращения постоянного скольжения наружу и внутрь. Поэтому важно, чтобы фиксирующий шов не имел длинного мостика между кожей и дренажом.
в) Дренажи брюшной полости. Дренажи брюшной полости устанавливаются либо в качестве индикаторов, либо для эвакуации жидкости, позволяя получить раннее предупреждение о каком-либо осложнении (послеоперационном кровотечении, несостоятельности анастомоза, инфекционном процессе) или отводя кровь и раневое отделяемое.
Такие дренажи работают при переполнении, а некоторые их типы имеют конструкцию, поддерживающую транспорт жидкости с помощью капиллярных сил.
В наше время обычно используются очень гибкие пластические материалы, такие как силикон, латекс и полиуретан. Жесткие материалы, такие как резина, несут в себе значительный риск развития аррозии даже через относительно небольшое время.
Обычные виды дренажей включают трубчатый дренаж с боковыми отверстиями (а), дренаж Пенроуза с вставленной марлевой лентой или без нее (б), дренаж easy-flow (в), листовой дренаж easy-flow (г) и дренаж Джексона-Пратта (д) и его разнообразные модификации.
д) Закрытые дренажи. Закрытые дренажные системы устраняют какой-либо риск контаминации вследствие случайного отсоединения. Недостаток такой дренажной системы заключается в необходимости ее введения снаружи.
е) Области дренирования в брюшной полости. В положении пациента лежа на спине жидкость скапливается в наиболее глубоких местах брюшной полости (а). Это, прежде всего, карман Дугласа, оба поддиафрагмальных пространства, подпеченочное пространство, правый и левый боковой каналы. Еще одной полостью, в которой может скапливаться жидкость, является сальниковая сумка (б).
ж) Плевральный дренаж. Плевральный дренаж снабжен клапаном, позволяющим секрету, крови или воздуху выходить из плевральной полости без проникновения в нее воздуха извне. В отличие от других дренажей, стенки плеврального дренажа должны быть достаточно толстыми, чтобы не спадаться при значительной разнице давлений. Дренаж следует надежно фиксировать к грудной стенке.
Рядом с установленным плевральным дренажом всегда должен находиться зажим для срочного пережатия дренажа в случае его случайного отсоединения. Для активной эвакуации к плевральному дренажу подсоединяется аспирирующее устройство, создающее давление 15-20 см водн. столба.
Давление открытия плеврального дренажа определяется расстоянием между уровнем жидкости в дренажной бутыли и отверстием в трубке ниже уровня жидкости.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Дренировать или нет? Роль дренажа в неотложной абдоминальной хирургии: международный и персональный ракурс (перевод)
История дренирования брюшной полости стара, как и сама хирургия (1). Однако, абдоминальное дренирование, по-прежнему, – предмет дискуссий и постоянного обсуждения. Ещё 100 лет тому назад существовали страстные сторонники дренирования, как Robert Lawson Tait (1845-1899), который сказал: «Сомневаешься – дренируй»! Были и скептики, как J. L. Yates (1905), которые говорили: «Дренирование при общем перитоните физически и физиологически невозможно»! Были и такие, как Joseph Price (1853-1911): «Есть люди, которые пылко защищают дренирование, а есть, которые категорически отрицают. И те и другие по-своему правы».
Прошло 100 лет, в течение которых оперативная хирургия и поддерживающее лечение прогрессировали непрерывно. Но что с дренированием? Стало ли дискуссий и противоречий меньше сегодня? Что ожидает дренирование завтра?
В этом коротком сообщении я пытаюсь ответить на эти вопросы в аспекте дренирования при инфицировании брюшной полости и абдоминальной инфекции. Плановые операции будут упомянуты только в аспекте дискуссии. Чрезкожное дренирование как первичное, так и в послеоперационном периоде, находится в стороне от нашего обсуждения.
Классификация дренажей
Дренажи ставят из лечебных или профилактических соображений.
Лучше, чем обсуждать закостенелую классификацию, посмотреть на проблему дренирования глазами общего хирурга. Какова общепринятая тактика? Какова практика при общих хирургических операциях?
Литература – плохой источник информации о том, насколько распространено абдоминальной дренирование в неотложной хирургии. Анализируя несколько публикаций отдельных клиник или коллективных обзоров о дренировании при специфических состояниях, мы не можем сделать вывод о доминирующих тенденциях. Поэтому мы приводим мнения общих хирургов – членов SURGINET – и результаты международной Интернет-дискуссии (2) по поводу их взгляда на абдоминальное дренирование. Из 700 членов только 70 дали ответ. Хотя это совсем немного, но коррелирует с частотой получения Интернет-ответов при любых опросах в сети.
В опросе приняли участие 71 респондент, все общие хирурги, многие из них не академические специалисты, а зарабатывающие себе практической работой на «хлеб и масло», всего из 23 стран. Более всего (14) – из США, а всего из северной Америки – 18, Западной Европы – 10, Восточной Европы – 7, Азии – 15, включая Израиль и Турцию; Латинской Америки – 15, Австралии и Южной Африки – по 3.
Хирурги, активные в Интернет-опросе, как правило, и в другой деятельности личности более интересующиеся, активные, знакомые с литературой и современной практикой. Результаты опроса отражают противоречия и географические отличия в их хирургической тактике.
Общие ситуации, когда дренаж может быть использован
Острый аппендицит
Табл. 1. Вы ставите дренаж после аппендэктомии при гангренозном аппендиците?
Табл. 2. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците, когда гноя немного и он присутствует локально?
Табл. 3. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците с диффузным распространением гноя?
Дренирование при остром аппендиците
В 1979, O’Connor and Hugh в отменном обзоре, заключили: «интраперитонеальный дренаж имеет небольшое значение при флегмонозном, гангренозном или перфоративном аппендиците. Однако, дренаж показан, если имеется ограниченная гнойная полость или гангренозная культя, закрытая несовершенно» (1).
Я не буду перегружать вас деталями всей доступной литературы, так как Petrowsky et al. недавно выпустили прекрасный анализ этих исследований (3). После представления индивидуальных исследований, включая собственный мета-анализ, авторы заключили, что «дренаж не уменьшает частоту послеоперационных осложнений, и даже оказывается вредным в плане образования кишечных свищей (последние наблюдали только у дренированных пациентов). Дренажа следует избегать при любой форме аппендицита» (4).
Дренаж после аппендэктомии при флегмонозном и гангренозном апепендиците не нужен. Большинство хирургов, принявших участие в опросе, понимают это. Что сказано по поводу перфоративного аппендицита с локальным формированием гнойного очага? Из наших респондентов 22% установят дренаж. Как будет показано ниже, «сформированный» или «не вскрывшийся» абсцесс, по мнению большинства хирургов – хорошее показание для установки дренажа. Но абсцесс на фоне перфоративного аппендицита не бывает «не вскрывшимся»: после того, как хирург разрушает его стенку и эвакуирует гной, потенциальное пространство абсцесса заполняют расположенные рядом петли кишки, брыжейка и сальник. Таким образом, источник инфекции удаляют, брюшную полость очищают, проводя её туалет. Далее включается механизм перитонеальной защиты, поддержанный коротким курсом антибиотиков, с полным искоренением бактерий без присутствия раздражающего инородного тела (4).
Неуверенное закрытие аппендикулярной культи, как оправдание для установки дренажа, представляется анахронизмом. Безопасное закрытие возможно даже в редких случаях, когда перфорация происходит у основания отростка, путём наложение шва или сшивающего аппарата на купол слепой кишки.
Из наших респондентов 23% используют дренаж при аппендиците, осложнённом диффузным перитонитом. Однако, как будет ясно позднее, это те же хирурги, которые защищают дренаж при генерализованной внутрибрюшной инфекции. И дренаж в этой ситуации – после контроля за очагом инфекции – представляется бесполезным.
Острый холецистит
Сейчас хирург зачастую выполняет «трудную» лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) у больных с запущенным острым холециститом. Препаровка не легка, время значительно, истечение из печени вызывает возмущение. Для окончания процедуры возможен переход к лапаротомии. Остаётся вопрос: резонно ли оставить дренаж в области ложа жёлчного пузыря или под печенью? Треть респондентов ответят «ДА» (табл.4). Обратите внимание, что акцент в вопросе был сделан на выражении «рутинный дренаж». Многие респонденты оставляют его селективно, при неблагоприятном закрытии пузырной культи или при ожидании активной экссудации.
Табл. 4. Вы ставите дренаж после открытой холецистэктомии (ОХЭ) или ЛХЭ по поводу тяжёлого острого холецистита?
Дренаж после холецистэктомии при остром холецистите
Большое проспективное рандоминизированное исследование в 1991 и мета-анализ 1920 больных (ОХЭ), резюмировал 10 сходных исследований. Показано, что при сравнении больных с дренированием и без оного по показателям смертности, реоперации или дренирования ввиду скопления желчи, отличий не было. Раневая инфекция чаще сопутствовала больным с дренированием (5). Таким образом, накануне окончания эры ОХЭ, рутинное дренирование – священная корова жёлчной хирургии – была оставлена во многих центрах.
Какова тенденция при неотложной ЛХЭ? В недавнем исследовании австралийских хирургов в 1/3 случае дренаж оставляли рутинно (6). В другом небольшом рандоминизированном исследовании в сравнении больных с дренированием и без него при ЛХЭ, изучали влияние дренажа на послеоперационную боль и тошноту, в плане удаления остатков газа – и не обнаружили отличий (7). Если рутинное дренирование бессмысленно при ОХЭ, почему оно показано при ЛХЭ? Поэтому Petrowsky et al. (3) не рекомендуют дренаж как при ОХЭ, так и при ЛХЭ. В проспективном исследовании 100 больных, перенесших ЛХЭ при остром холецистите, всем выполняли холесцинтиграфию через сутки после операции. Желчеистечение обнаружили у 8, но все они были бессимптомны (8). Большинство послеоперационных скоплений, будь то желчь, серозная жидкость или кровь, остаются бессимптомными, жидкость всасываются брюшиной и это хорошо известно по УЗИ-исследованиям со времен ОХЭ.
Дренирование значительно более эффективно для удаления желчи, чем кала или гноя. Поэтому логично оставлять дренаж, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении. Например, при необходимости субтотальной холецистэктомии, или, когда есть трудности с герметизацией пузырного протока, либо есть подозрение на добавочные жёлчные ходы в зоне ложа жёлчного пузыря, что проявляется в виде желчеистечения с поверхности ложа.
Таким образом, хотя большинство пациентов не нуждаются в дренировании, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении или чрезмерном выделении серозной жидкости, дренаж уместен. В большинстве случаев по такому дренажу почти ничего не отделяется. Крайне редко профилактический дренаж становится лечебным в случае обильного и упорного желчеистечения. В тех случаях, когда необходимость в уже установленном дренаже сомнительна, крайне важно убрать его как можно скорее. «Сухой» дренаж на протяжении 24 часов говорит о том, что он свою роль отслужил. Наконец, ещё Howard Kelly (1858-1943) сказал: «Дренаж – это признание дефектной хирургии». Врачи должны быть осмотрительными, чтобы не подтвердить это утверждение на практике: если безопаснее перейти на открытую процедуру и тщательно ушить ультракороткий пузырный проток, чем понадеяться на сомнительное закрытие клипсой и страховочное дренирование, тогда выбор очевиден.
Дренаж после оментопексиии при перфоративной язве
Если Вы произвели безупречное ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником, нужен ли дренаж? 80% респондентов сказали «нет» (табл. 5).
Табл. 5. Вы оставите дренаж после ушивания перфоративной язвы с томпонадой прядью сальника?
Литературные данные ограничены. Pai et al. [9] в своём сообщении наиболее информативны. В лечении перитонита множественное дренирование не уменьшает частоту внутрибрюшного скопления жидкости и формирования абсцессов, не улучшает послеоперационные результаты. Дегерметизацию ушитого отверстия наблюдали у 4 больных с дренажом (5,3%) и 1 – без дренажа (2,3%). Все они умерли. Рана вокруг дренажа нагноилась у 10% больных. Одному потребовалась лапаротомия для освобождения петли тонкой кишки, закрученной вокруг трубки. У другого развилось кровотечение из дренажного отверстия. Исходя из собственного опыта и данных литературы, Petrowsky at al установили, что «ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником безопасно и без профилактического дренажа, рутинное дренирование не может быть рекомендовано» (3).
Неотложные операции на толстой кишке
Вопросы дренирования после неотложной резекции перфорированной сигмы без первичного анастомоза или с оным должны быть рассмотрены вместе. В обоих случаях контроль за источником инфекции обеспечивает колэктомия. Резон к дренированию может быть двоякий – лечебный (помочь в лечении сопутствующей внутрибрюшной инфекции) или профилактический (предотвратить скопление жидкости или контролировать несостоятельность линии шва соустья, либо ректальной культи). Около 60% респондентов (табл. 6 и 7) в этой ситуации не дренируют брюшную полость рутинно.
Табл. 6. Вы ставите дренаж при операции Хартмана на фоне перфорации рака или дивертикула сигмы?
Что такое дренаж десны в стоматологии
Дренаж ставят для удаления гнойных выделений при флюсе или при образовании свищей в десне, пораженной инфекцией.
Когда используют дренаж?
Как выглядит стоматологический дренаж?
В стоматологи используют резиновые или латексные дренажные системы, которые обладают эластичностью и не намокают при попадании на них крови или слюны. Дренажную систему надежно закрепляют на десне.
Установка дренажа
Вначале производят осмотр челюсти, назначают ее рентгеновский снимок, с помощью него можно уточнить место образования гнойника, корень зуба, ставший опричной воспалительного процесса.
Система дренажа устанавливается поэтапно:
Сколько дней надо носить дренаж? Улучшение может наступить в течение суток. В среднем дренаж стоит от 3 до 5 дней.
Дренаж выпал, что делать?
При выпадении дренажа надо немедленно обратиться к стоматологу и не пытаться установить дренаж самостоятельно. Стоматолог может определить причину выпадения дренажа, которая может быть вызвана неправильной установкой дренажной системы, плохой фиксацией, частым полосканием рта или же интенсивной чисткой зубов.
Снять дренаж может только стоматолог, который оценивает общее состояние пациента, отечность десны. При выпадении дренажа его устанавливают повторно.
Причины повторной установки дренажа
Советы стоматолога
Если соблюдать рекомендации врача, то эффективность дренажной системы возрастает.
Чтобы десна хорошо и без осложнений заживала после снятия дренажа, пациент должен соблюдать рекомендации стоматолога, который может оказать всестороннюю помощь при лечении воспалительного процесса, возникшего у корня зуба или в десне.
Дренирование ран. Показания. Правила ухода за дренажом.
Дренирование раны — удаление раневого отделяемого, крови, гноя из раны в послеоперационном периоде. Это необходимо для того, чтоб послеоперационная рана быстрее очистилась, и начался процесс заживления.
Показанием для дренирования ран устанавливаются лечащим врачом, который производит оперативное лечение. В дальнейшем за последующим наблюдением за состоянием дренажа и количеством удаляемой жидкости осуществляет медсестра. Так же отслеживается характер удаляемой жидкости — это очень важно для заживления раны. Дренирование ран способствует остановке кровотечений из мелких сосудов, создает более плотное соприкосновение раневых поверхностей.
Противопоказаний для установки дренажа практически не существует. Но установка и метод дренирования требует соблюдения всех асептических процедур, так как дренажная рана может служить входными воротами для развития инфекции.
Уход за дренажами производит медицинская сестра во время перевязки раны в асептических условиях под наблюдением хирурга.
Существуют определенные сроки дренирования ран, поэтому в домашних условиях ухаживать за дренажами не рекомендуется, так как это может усложнить процесс заживления ран.
Отказ от дренирования раны или его неэффективность приводят к скоплению в ране значительного объема раневого отделяемого, что в дальнейшем приводит к нагноению послеоперационной раны и несостоятельности послеоперационного шва. При таком исходе, заживление послеоперационной раны проходит очень долго.
Записаться можно по телефону (391) 218−35−13 или через личный кабинет
Дренирование грудной клетки
В современной медицинской практике дренирование грудной клетки — одно из важнейших врачебных умений. Правильная техника выполнения этой манипуляции может спасти человеку жизнь и улучшить прогноз выздоровления, сведя процент осложнений к минимуму. Поэтому врачи разных специальностей должны уметь безопасно и эффективно дренировать плевральную полость.
Дренирование грудной клетки — не самая простая процедура. Установка дренажа в данной области содержит в себе достаточно много нюансов. Их нужно знать, чтобы избежать тяжелых и трудно устраняемых осложнений.
Расскажем обо всем по порядку.
Показания
Выполнение любой процедуры начинается с показаний. В случае дренирования плевральной полости их несколько:
Оценка риска
Стоит оценить степень риска, т. к. дренирование плевральной полости сопряжено с возникновением определенных осложнений. В случае с постановкой дренажа в грудную клетку стоит остерегаться двух интраоперационных осложнений: неустраняемого кровотечения и повреждения легочной ткани.
Прежде всего, стоит бояться кровотечения. Во избежание этого любая коагулопатия должна быть устранена до введения дренажа в грудную клетку. В связи с этим рекомендуется измерение количества тромбоцитов и протромбинового времени у пациентов с различными коагулопатиями в анамнезе.
Нет опубликованных данных, свидетельствующих о том, что нарушенное свертывание крови как-то влияет на осложнения в виде кровотечения при введении дренажа в грудную клетку. Однако хорошей врачебной практикой является коррекция любой коагулопатии или дефекта тромбоцитов до введения дренажа. При этом регулярные предварительные проверки количества тромбоцитов и/или протромбинового времени требуются только у пациентов с известными факторами риска.
Важно: для введения дренажа в грудную клетку варфарин следует прекратить и выдержать время для его выведения из организма (время выведения варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей пациента от 20 до 60 часов).
Повреждение легочной ткани также является серьезным фактором риска, который нужно учитывать. Поэтому если легкое плотно прилегает к стенке грудной клетки на всем ее протяжении, то от введения дренажа необходимо воздержаться.
Инструментарий
Все оборудование, необходимое для дренирования, должно быть подготовлено до начала процедуры.
Обычно этого бывает достаточно для успешного проведения процедуры.
Положение пациента
Одним из важных моментов при дренировании грудной клетки является правильное положение пациента.
Предпочтительным положением пациента для выполнения этой процедуры является положение лежа на кровати со слегка повернутым туловищем. Рука на стороне поражения должна находиться за головой пациента, чтобы обнажить подмышечную область.
Также могут быть альтернативные варианты расположения: пациент сидит, наклонившись над соседним столом с подушкой, или в положении лежа на боку.
Анестезия
Для дренирования грудной клетки применяются местные анестетики, они вводятся перед установкой дренажа обычной иглой. В случае, если грудная стенка достаточно массивная, можно воспользоваться иглой большего диаметра.
Установка дренажа
Вставка дренажной трубки никогда не должна проводиться с какой-либо существенной силой, поскольку это повышает вероятность внезапного проникновения в грудную клетку и создает возможность повреждения жизненно важных структур. Этого можно избежать, раздвигая ткани тупым способом с последующим введением дренажа в плевральную полость.
Отдельно нужно сказать о месте дренирования. Дренаж должен устанавливаться в «безопасном треугольнике». Это треугольник, ограниченный передней границей широчайшей мышцы спины, боковой границей большой грудной мышцы и горизонтальной линией, проходящей через сосок.
Рисунок 1 | «Безопасный треугольник».
Такое введение сводит к минимуму риск для нижележащих структур и позволяет избежать повреждения мышц и окружающих тканей. Более заднее положение дренажа может быть выбрано, если предполагается наличие проходящего вблизи типичной точки дренирования сосудисто-нервного пучка. Хоть такой вариант и безопасен, нужно отметить, что это место не является предпочтительным, так как пациенту становится неудобно лежать после введения и существует риск перегиба дренажа.
Важно: если во время анестезии с помощью иглы не удается получить воздух или жидкость, дренажную трубку не следует вставлять без дальнейшего наведения изображения.
Размер дренажа
Рекомендуется использовать дренажи малого диаметра, т. к. они более удобны, чем трубки большего диаметра. Однако нет никаких доказательств терапевтического превосходства дренажей малого диаметра перед дренажами большого диаметра.
Раньше рекомендовали использовать дренажи большого диаметра, т. к. было отмечено увеличение частоты закупорки дренажа, особенно густой злокачественной или инфицированной жидкостью. Но в настоящее время большинство врачей используют катетеры меньшего размера (10–14 делений по французской шкале дренажей / French catheter scale (F)). Исследования показали, что они зачастую так же эффективны, как и трубки с отверстием большого диаметра, при этом они удобнее и лучше переносятся пациентом.
При пневмотораксе можно использовать катетеры размера 9F, хотя у некоторых пациентов сброс воздуха может превышать емкость этого небольшого катетера. В случае неэффективного дренирования пневмоторакса из-за чрезмерного сброса воздуха рекомендуется установить дренаж большего диаметра.
В случае острого гемоторакса, тем не менее, по-прежнему рекомендуются трубки большого диаметра (минимум 28–30 F), так как они выполняют двойную функцию: дренирования грудной полости и оценки продолжающейся кровопотери.
Источники:
1. Miller KS, Sahn SA. Review. Chest tubes. Indications, technique, management and complications. Chest 1987;91:258–64. [IV]
2. Parmar JM. How to insert a chest drain. Br J Hosp Med 1989;42:231–3. [IV]
3. Treasure T, Murphy JP. Pneumothorax. Surgery 1989;75:1780–6. [IV]
4. Westaby S, Brayley N. Thoracic trauma — I. BMJ 1990;330:1639–44. [IV]
5. Harriss DR, Graham TR. Management of intercostal drains. Br J Hosp Med 1991;45:383–6. [IV]
6. Iberti TJ, Stern PM. Chest tube thoracostomy. Crit Care Clin 1992;8:879–95. [IV]
7. Quigley R.L. Thoracentesis and chest tube drainage. Crit Care Cli 1995;11:111–26. [IV]
8. Tomlinson MA. Treasure T. Insertion of a chest drain : how to do it. Br J Hosp Med 1997;58:248–52. [IV]
9. Millikan JS, Moore EE, Steiner E, et al. Complications of tube thoracostomy for acute trauma. Am J Surg 1980;140:738–41. [III]