Что такое донное кесарево сечение
Что такое донное кесарево сечение
Введение
В настоящее время во всем мире наблюдается рост частоты проведения операций кесарева сечения. С 1960 года по настоящее время (за 5 десятилетий) отмечено 10-кратное увеличение данного вида оперативного родоразрешения. Подобная
тенденция наблюдается и в России. По данным Федеральной службы государственной статистики частота операции кесарева сечения выросла с 17,9%
в 2005 г. до 26,7% в 2014 г. В настоящее время доказано, что с увеличением числа абдоминальных родов в анамнезе женщины возрастает риск врастания плаценты, при этом данная патология в 75–90% сочетается с ее предлежанием [4]. Еще в 1985 году S.L. Clark и соавт. представили данные о том, что при предлежании плаценты и наличии одного рубца на матке после КС вероятность врастания плаценты
составляет 24%, с увеличением числа операций в анамнезе риск возрастает и достигает 67% при наличии 4 и более рубцов. Кроме того, происходящая
физиологическая перестройка сосудов миометрия во время беременности, превращающаяся их в безмышечные широкие трубки, способствует кровопотере,
достигающей 3000–5000 мл и более. Долгое время оперирующие врачи считали необходимым отказываться от попыток отделения плаценты у пациенток
с приращением во избежание массивного кровотечения, и гистерэктомия рассматривалась как обязательный атрибут при родоразрешении пациенток
с истинным вращением. В последнее десятилетие у этой категории беременных появилась надежда на сохранение матки благодаря метропластике,
позволяющей избежать удаления органа. Методика заключается в реконструкции стенки матки после резекции измененного участка миометрия единым
блоком с подлежащей плацентой. Для осуществления возможности проведения метропластики в первую очередь необходимо уменьшить интраоперационную кровопотерю ослабив приток артериальной крови к матке. В настоящее время существует два способа воздействия на сосудистую систему нижнего сегмента матки: экстравазально и эндоваскулярно. В первом случае производится перевязка
магистральных сосудов. Однако эффективность данного воздействия едва достигает 50%, что объясняют наличием коллатерального кровоснабжения. Во втором случае проводится эмболизация и/или баллонная окклюзия с эмболизацией магистраль-
ных сосудов. Этот метод дает возможность остановить кровотечение у 50–87% пациенток. Наложение компрессионных швов на нижний сегмент матки доступно узкому кругу хирургов, так требует входа в подбрюшинное пространство, глубокого отделения мочевого пузыря, мочеточника, сохранения оттока из полости матки после завязывания швов и имеет высокий процент осложнений и недостаточную эффективность. Поэтому актуальность разработки нового, простого, доступного рядовому акушеру интраоперационного метода ограничения кровопотери при
кесаревом сечении по поводу предлежания плаценты очевидна.
Цель настоящего исследования
Оценка эффективности комбинированной тактики с применением вагинального и маточного катетеров Жуковского при остановке послеродовых кровотечений, обусловленных врастанием предлежащей плаценты.
Материал и методы исследования
Для исследования была выделена группа из 79 беременных, у которых диагностировано предлежание плаценты с вращением. Участников исследования отбирали путем последовательной популяционной выборки. Критерии включения: беременные с предлежанием и приращением плаценты со сроком гестации 28–42 недель. Критерии исключения: экстрагенитальные заболевания в стадии суб- и декомпенсации, новообразования, аномалии развития половых органов, привычное невынашивание беременности, многоплодие, прерывание беременности до 28 недель, истмико-цервикальная недостаточность, инфекционные заболевания, хромосомная патология или пороки
развития плода, выпадение пуповины в родах, хориоамнионит, родовая травма, прорастание приросшей плацентой параметриев, крупных сосудов. Для оценки эффективности предлагаемого способа лечения послеродовых кровотечений при кесаревом сечении на фоне предлежания плаценты с вращением все наблюдаемые 79 пациенток были разделены на 3 группы в зависимости от лечебной тактики:
• 1-я группа контроля (n=47), в которой применялся только хирургический метод лечения
– перевязка артерий, наложение гемостатического наружно-маточного сборочного шва, иссечение вросшей дольки плаценты или резекция стенки матки (метропластика);
• 2-я группа сравнения (n=20), в которой применялся хирургический метод вместе с одним маточным баллонным катетером Жуковского;
• 3-я группа основная (n=12), в которой вместе с хирургическим методом лечения, применяли маточный и вагинальный баллонные катетеры
Жуковского.
Все пациентки, включенные в исследование, были оперативно родоразрешены в плановом порядке в сроке беременности 35–36 недель. Всем пациенткам сразу после извлечения плода проводилась перевязка нисходящей ветви маточной артерии. Следующим этапом после отделения плаценты был осмотр плацентарной площадки. При обнаружении вращения плаценты на 1/3 толщины миометрия выполнялось иссечение участка вращения с одновременным лигированием кровоточащих сосудов и прошиванием плацентарного ложа ∞-образным швом. Затем выполнялась отсепаровка пузырно-маточной складки книзу и наложение
гемостатического наружно-маточного сборочного шва (рис. 1).
Результаты исследования
Средний возраст женщин составил 31,6±5,5 года.Первобеременными были 19,3% женщин, в то времякак первые роды предстояли 36,4% наблюдаемых.44,3% женщин имели в анамнезе оперативное родоразрешение, 51,5% из них предстояло повторноекесарево сечение, а у 48,5% это было третье и более оперативное родоразрешение.Сравниваемые группы пациенток значимо не различались по сроку беременности, акушерскому и соматическому анамнезам. Эффективность гемо-статических мероприятий оценивали по объему кровопотери, частоте проведенных гемотрансфузийи количеству проведенных гистерэктомий.
В группе контроля интраоперационно в 23 случаях было выявлено врастание более на 2/3 миометрия и площадью более 5 см, у 12,8% (6/47) наблюдаемых была обнаружена плацентарная аневризма, что требовало проведения метропластики, которая была выполнена только у 6 пациенток. Несмотря на осуществленный хирургический гемостаз у 55,3% (26/47) родильниц с врастанием предлежащей пла-
центы имело место продолжающееся кровотечение, что потребовало для окончательной остановки кровотечения выполнения гистерэктомии.
В группе сравнения количество плацентарныханевризм составило 10% (2/20), у 6 пациенток диагностировано врастание более на 2/3 миометрия и площадью более 5 см, метропластика была выполнена в 30% случаях (6/20). При этом гистерэктомия
была проведена только 10% (2/20) пациенткам. Количество органоуносящих операций в группе сравнения было в 5,5 раза ниже (р=0,0035) чем в группе контроля (табл. 1).
Обсуждение
В соответствии с использованными в настоящей работе критериями эффективности, объем кровопотери при проведении органосохраняющих операций, осуществляемых при предлежании вросшей
плаценты, был значимо ниже при сочетании хирургического гемостаза в комбинации с гемостатическими модулями Жуковского (маточный/вагинальные катетеры) в отличии то изолированно хирургического гемостаза. Разницы объема кровопотери при использовании только маточного катетера и
его сочетания с вагинальным после осуществления хирургического гемостаза выявлено не было. Но, тем не менее, в основной группе, где помимо хирургического гемостаза использовалось сочетание двух гемостатических катетеров (маточного и вагинального), матку удалось сохранить у всех пациенток, в
то время как в группе сравнения, где хирургический гемостаз сочетался с использованием одного маточного катетера у 10% (2/10) наблюдаемых, в связи с
продолжающимся кровотечением пришлось проводить гистерэктомию. Проведенный анализ гистологического исследования 28 удаленных маток показал, что в 25% (7/28) случаях помимо врастания ворсин хориона
в миометрий были выявлены признаки гнойного эндометрита. Использование маточного баллона в дополнение к хирургическому гемостазу позволяет снизить
объем кровопотери в 1,2 раза и 11 раз уменьшить риск гистерэктомии. Однако проблема удержания баллона в пределах полости матки при осуществлении методики гемостатических мероприятий мировым сообществом акушеров оценивается как ключевое условие, определяющее ее эффективность. Вагинальный модуль способен обеспечить стабильное положение маточного баллона в поло-
сти матки за счет его прочной, максимально высокой постановки во влагалище и избежать тем самым экспульсии маточного модуля. В отличие от зарубежных аналогов, в частности баллона Бакри, двухбаллонный катетер Жуковского
обеспечивает тесное соприкосновение внутрима- точного баллона и стенок матки, что препятствует накоплению крови между ними. В результате сложения разнонаправленных векторов сил, создаваемых двумя баллонами, как со стороны полости матки, так и со стороны влагалища, включаются новые механизмы остановки послеродового кровотечения. Среди этих механизмов, в первую очередь,
следует отметить межбаллонную компрессию нижне-маточного сегмента.
Использование вагинального катетера Жуковского при проведении кесарева сечения на фоне предлежания вросшей плаценты позволяет остановить
кровотечение из S2 сегмента за счет сдавления сети коллатералей в малом тазу, тем самым способствует выполнению органосохраняющей операции и снижает потребность в проведении гемотрансфузии. Наличие в осевой трубке вагинального модуля отверстия позволяет своевременно диагностировать продолжающиеся кровотечение и изменить лечебную тактику.
Заключение
Применение вагинального и маточного катетеров Жуковского позволяет остановить кровотечение из S2 сегмента за счет сдавления сети коллатералей
в малом тазу. Данный метод позволяет выполнить органосохраняющие операции при предлежании плаценты, нижнесегметных кровотечениях, обусловленных приращением плаценты.
Что такое кесарево сечение?
Кесарево сечение – что это?
Это хирургическая операция, во время которой ребенок достается через разрез. Включает следующие этапы:
Операция проводится под общим или спинальным наркозом.
Показания к проведению
Кесарево сечение назначают роженице при:
Иногда необходимость в кесаревом сечении возникает во время процесса родоразрешения, если возникают определенные проблемы. Операцию проводят:
В зависимости от причин различают экстренную или плановую операцию. В первом случае решение о хирургическом вмешательстве принимается во время родов. Плановое кесарево сечение назначается заранее, проводится в установленную дату. Как правило, день проведения выбирается за несколько суток до предположительной даты естественных родов. Перед проведением операции женщине рекомендовано заблаговременно лечь в стационар, где будут выполнены дополнительные обследования. В условиях стационара, при необходимости, проводится медикаментозное лечение. Перед выполнением операции роженица дает согласие на процедуру в письменном виде. Если решение принимается во время родов, разрешение подписывают родные.
Как проводится кесарево сечение?
Накануне запланированной операции роженица должна в меру поужинать. Утром запрещено есть и пить. Перед операцией нужно провести гигиенические процедуры, за 2 часа до начала выполнить клизму. В мочевой пузырь перед проведением кесарева сечения вводится катетер. Убирается он через 2 часа после завершения операции.
Роженице вводится эпидуральная либо спинальная анестезия. Это позволяет обезболить нижнюю часть тела и места разрезов. Во время проведения операции роженица пребывает в сознании и слышит первый крик ребенка, имеет возможность приложить его к груди.
После введения анестезии проводится разрез брюшины, как правило поперечный, выше лобковой кости. Иногда требуется продольный разрез – от лобковой кости до пупка. Далее проводится раскрытие мышц и разрез матки, плодного пузыря. Ребенка достают, перерезается пуповина, новорожденного передают акушеру.
Из матки извлекается послед, разрезы зашиваются, специальными швами либо скобами. Затем накладывается стерильная повязка. Шрам после кесарева сечения остается, несмотря на применение специальных нитей. Операция длится около 20-40 минут, продолжительность зависит от сложности.
Виды кесарева сечения
Хирургическая операция проводится несколькими способами, выбор зависит от показаний, состояния матери и плода:
Этот способ наиболее травматичен, есть риск массивной кровопотери.
Этап восстановления
После операции на область брюшной полости укладывается пузырь со льдом. Это позволяет снизить риск кровопотери и ускорить сокращения матки.
На протяжении суток после операции женщина пребывает под наблюдением врача, находится в послеоперационной палате. Отслеживаются жизненно важные показатели: давление, пульс, дыхание, общее состояние. Врач контролирует тонус матки, оценивает количество выделений, работу мочевого пузыря.
На протяжении 2-3 суток после операции женщине вводят обезболивающие препараты, лекарственные средства для сокращения матки, нормализации работы органов ЖКТ. Чтобы восполнить утрату жидкости, вводится физраствор. С целью предотвращения развития инфекций назначаются антибактериальные препараты.
Вставать можно спустя 6 часов. Если это сделать раньше, возможна сильная кровопотеря. По истечению этого времени нельзя резко подниматься. Необходимо сначала сесть, побыть некоторое время в таком положении, затем уже вставать.
После кесарева сечения рекомендовано использовать бандаж. Он помогает передвигаться, выполнять определенные движения, что способствует скорейшему восстановлению. После нормализации состояния роженицу переводят в послеродовую палату. В послеоперационный период ребенок находится под наблюдением медицинских работников детского отделения.
Восстановительный период после операции чаще всего занимает около 5 дней. После этого проводится ультразвуковое исследование, и, если нет никаких осложнений, на 6-й день снимают швы. Спустя сутки после снятия, при нормальном самочувствии женщины и малыша, их выписывают из роддома.
Во время восстановления может беспокоить область разреза, присутствует боль, быстрая утомляемость. Запрещено на протяжении 1,5 месяца принимать ванну, посещать бассейн. Допускаются только гигиенические процедуры в душе. Занятия спортом возможны спустя 2 месяца, интимная близость не ранее, чем через 1,5 месяца.
Планировать следующую беременность можно не раньше, чем через два года. При этом женщина имеет все шансы родить естественным образом, если процесс восстановления пройдет нормально и не будет противопоказаний к самостоятельному родоразрешению.
Кесарево сечение
В настоящее время кесарево сечение является одной из наиболее часто выполняемых акушерских операций. Целый ряд причин обусловливает это.
Уменьшение частоты перинатальных потерь благодаря увеличению частоты кесарева сечения возможно только до определенного предела. Оптимальной частотой этой операции, которая позволяет снизить перинатальные потери, считается 10-15 %. Далее перинатальные потери не уменьшаются, по данным ВОЗ.
Что провоцирует / Причины Кесаревого сечения:
Абсолютные показания включают группу состояний, при которых ведение родов через естественные родовые пути представляет опасность для жизни матери и ребенка. В этом случае абдоминальное родоразрешение выполняют в плановом порядке. К таким состояниям относят:
Перечисленные ситуации также являются показаниями для планового оперативного родоразрешения.
Возможно также развитие ситуаций, требующих абдоминального родоразрешения в экстренном порядке как во время беременности, так и в родах:
Отдельно следует выделить показания к кесаревому сечению, выполняемому в интересах плода:
Условиями для выполнения кесарева сечения являются отсутствие инфекционного процесса, жизнеспособный плод, соответствующая квалификация хирурга, согласие женщины на операцию.
Лечение Кесаревого сечения:
В настоящее время методом выбора чревосечения при кесаревом сечении считают поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки по Пфанненштилю. Этот разрез обеспечивает достаточный оперативный доступ, составляя 13-14 см.
Нижнесрединный доступ используют реже, в основном в экстренных ситуациях при кровотечении, эклампсии, разрыве матки, прогрессирующей гипоксии плода. Это обусловливает необходимость быстрого вхождения в брюшную полость.
Преимуществом поперечного надлобкового разреза является то, что апоневроз и брюшину рассекают во взаимно перпендикулярных направлениях, после операции наблюдается менее выраженная реакция брюшины, больные раньше встают, рубец на передней брюшной стенке более прочный. Отмечено, что при нижнесрединном чревосечении расхождение послеоперационной раны наблюдается в 8 раз чаще, чем при поперечном.
В качестве одного из вариантов может быть использовано чревосечение в модификации Жоэля-Кохена. При этом производят поверхностный поперечный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости. Скальпелем делают углубление в подкожной жировой клетчатке по средней линии, одномоментно надсекая апоневроз, который затем рассекают ножницами в стороны. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота в стороны по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают тупым путем указательными пальцами в поперечном направлении во избежание травмы мочевого пузыря.
Разрез по Жоэлю-Кохену отличается от общепринятого поперечного разреза тем, что его производят выше и по прямой линии (поверхностная надчревная и наружная половая артерии не попадают в зону разреза), подкожную жировую клетчатку и мышцы разводят тупым путем, не требуется отслоения апоневроза от подлежащих мышц, брюшину вскрывают в поперечном направлении.
Методом выбора разреза на матке является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте.
Преимущества такого разреза по сравнению с корпоральным заключаются в следующем:
Локализация разреза в нижнем маточном сегменте должна соответствовать уровню наибольшего диаметра головки плода. Следует помнить о физиологической ротации матки слева направо.
Чаще разрез на матке делают, вскрывая скальпелем нижний сегмент на протяжении 1-2 см и разводя его края в стороны тупым путем. Выпуклость разреза должна быть обращена вниз, вследствие чего края раны в латеральных отделах идут параллельно сосудистым пучкам, что предупреждает их травмирование.
В случае рубцового изменения тканей нижнего сегмента матки вскрытие ее полости можно осуществлять острым путем с направлением разреза дугообразно вверх (по методу Дерфлера).
В результате многочисленных исследований установлено, что расширение разреза на матке может быть с одинаковым успехом выполнено как тупым, так и острым путем, в связи с тем что не выявлено различий в частоте осложнений, во времени выполнения разреза, кровопотери и т. д.
В ряде случаев возникает необходимость выполнения корпорального кесарева сечения. Это следующие ситуации:
В клинической практике используют несколько вариантов зашивания разреза на матке. В частности, применяют отдельные двухрядные мышечно-мышечные швы без прокола эндометрия.
При другом варианте двухрядного шва первый ряд представляет собой непрерывный слизисто-мышечный шов с захватом эндометрия и выколом посредине миометрия (В. И. Красно-польский, В. И. Кулаков), что позволяет обеспечить достаточную герметичность, гемостаз и хорошее заживление раны. Второй ряд швов рекомендуют накладывать в виде непрерывного или отдельных мышечно-мышечных швов с последующей перитонизацией. Установлено, что через 4-5 дней непрерывный кетгутовый шов покрывается тонким слоем фибрина, который препятствует его инфицированию. Применение такого шва наиболее эффективно с использованием современных синтетических шовных материалов.
Применяют также и однорядные узловые или непрерывные швы. В частности, накладывают один ряд из 6-8 мышечно-мышечных швов (с использованием синтетических шовных материалов) без захвата эндометрия, с интервалом между ними 1,5-2 см, с последующей перитонизацией.
Положительной стороной этой методики является то, что однорядные узловые мышечно-мышечные швы с использованием синтетических шовных материалов обеспечивают достаточное сопоставление краев раны без выраженной местной ишемии тканей и нормальную регенерацию миометрия.
Создаются условия для активации инфекции, чрезмерного разрастания соединительной ткани и формирования неполноценного рубца.
Целесообразно также использование непрерывного однорядного шва через все слои с захлестом лигатур или обычного однорядного обвивного шва через все слои с захватом эндометрия.
Как правило, после ушивания матки производят перитонизацию пузырно-маточной складкой и дальнейшее послойное ушивание передней брюшной стенки.
Однако установлено, что возможно самостоятельное быстрое восстановление целости париетальной брюшины и без ее ушивания. Через 48- 72 ч рассеченные края брюшины подвергаются эпителизации спонтанно без наложения шовного материала. Полностью процесс заживления заканчивается к 5-м суткам. Согласно мнению исследователей, занимавшихся изучением этого вопроса, частота развития послеоперационных осложнений в тех наблюдениях, где перитонизация не проводилась, не выше, чем при наложении швов на брюшину.
При выполнении кесарева сечения в этой модификации производят чревосечение по Жоэлю-Кохена. Затем рассекают пузырно-маточную складку. Рассечение нижнего сегмента производят в поперечном направлении. После извлечения плода и последа матку выводят в рану и ее стенку восстанавливают однорядным непрерывным швом с захлестом по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Матку возвращают в рану. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный шов по Ревердену. Кожу зашивают отдельными швами по Данати (3- 4 шва на разрез). При выполнении операции в данной модификации используют синтетические шовные материалы.
По мнению сторонников кесарева сечения в модификации Штарка, при выполнении такой операции:
Для обезболивания может быть использована как эндотрахеальная, так и эпидуральная анестезия. При необходимости проводят обычную антибиотикопрофилактику. Пациенткам разрешают вставать через 6-8 ч.
Отсутствие перитонизации восстановленной стенки матки не приводит к увеличению частоты гематом под пузырно-маточной складкой.
Для обеспечения нормального заживления матки после кесарева сечения необходимо соблюдение ряда условий:
Большое значение имеет шовный материал, который должен быть достаточно тонким, эластичным, прочным на разрыв, хорошо фиксировать узел, длительно и прочно соединять ушиваемые ткани, сроки его рассасывания должны быть более 14 дней. Материал должен обладать гладкой ровной поверхностью, чтобы не травмировать рассеченные ткани. Он может вызывать только минимальную местную воспалительную реакцию и не должен обладать аллергенными свойствами. Утилизация шовного материала должна проходить таким образом, чтобы продукты его биодеструкции включались в нормальный метаболизм организма, не оказывая отрицательного воздействия на функциональное состояние ушиваемых тканей и органов.
Сроки рассасывания обычного кетгута 8- 12 дней, хромированного 16-24, полное его рассасывание происходит через 60 дней. Воспалительные явления в ушитых тканях сокращают сроки рассасывания, которое идет неравномерно. При этом преждевременно, до окончания периода заживления раны, снижается прочность кетгутовых нитей. Это создает условия для развития несостоятельности шва. Кроме того, кетгут обладает значительной аллергенностью и выраженной травматизацией тканей при протягивании через них лигатур.
Наиболее целесообразным для восстановления рассеченной стенки матки, ушивания брюшины, мышц, апоневроза и кожи является использование синтетических рассасывающихся нитей.
Трудности при выведении головки плода в основном возникают при недостаточно длинном и слишком высоко произведенном разрезе на матке. Это может привести к травме шейно-грудного отдела позвоночника плода.
Кровотечение может быть также обусловлено ранением сосудистого пучка маточной артерии при извлечении плода, при наличии рубца на матке, изменении топографии матки и сосудов (разрез ротированной матки производят не в центре, а ближе к левому ребру). Аналогичным образом ранение сосудистого пучка может возникнуть в результате чрезмерного продления разреза. Мерами профилактики являются выполнение разреза строго по центру с учетом ротации матки, при Рубцовых изменениях возможно вскрытие матки острым путем.
При повреждении сосудистого пучка необходима перевязка внутренних подвздошных артерий.
Предлежание плаценты к линии разреза. При рассечении плаценты возникает опасность кровопотери со стороны плода и развитие у него острой гипоксии. Также может быть эмболия околоплодными водами.
Затруднения при выведении головки плода (2,98 %) чаще всего наблюдаются при наличии крупного плода, при поперечном или косом положении плода и попытке извлечения его за головку, при выраженном спаечном процессе, при недостаточном разрезе передней брюшной стенки.
Аспирационный синдром (синдром Мендельсона) развивается при регургитации желудочного содержимого с последующим попаданием в легкие. Желудочное содержимое разрушает альвеолярный эпителий и приводит к ларинго- и бронхоспазму, острой дыхательной недостаточности. Наиболее эффективным способом терапии является бронхоскопия с последующей санацией дыхательных путей.
Эмболия околоплодными водами. Представляет серьезную опасность для жизни, так как является одной из причин шока и выраженных нарушений гемостаза.
Факторы риска: длительный гипертонус матки на фоне неадекватной стимуляции родовой деятельности, отслойка плаценты, многоплодная беременность, разрыв матки, зияние сосудов плацентарной площадки.
Расширение объема операции выполняют по строгим показаниям.
При миоме матки в зависимости от размеров миомы, количества миоматозных узлов, их локализации и структуры выполняют удаление матки или отдельных узлов миомы.
Стерилизация должна быть строго обоснована. В каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально в зависимости от возраста, наличия детей в семье, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, которые могут быть противопоказанием к последующей беременности. Основополагающим является желание и согласие самой пациентки на стерилизацию. При решении вопроса необходимо учитывать и методику перенесенной ранее операции (корпоральное кесарево сечение). В связи с тем что кесарево сечение может быть произведено по показаниям, которые не гарантируют рождения живого и здорового ребенка, важно при решении вопроса о стерилизации учитывать и наличие детей в семье.
Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении необходимо проводить с учетом функциональных изменений в организме беременной, а также тех патологических отклонений, которые возникают при различных ее осложнениях.
В связи с увеличением объема матки органы брюшной полости смешаются кверху и ухудшаются условия вентиляции легких, что компенсируется учащением дыхания и увеличением дыхательного объема.
Происходят значительные изменения системы гемостаза: повышается активность факторов свертывания, особенно фибриногена, его концентрация возрастает в 1,5 раза. Подавляется фибринолиз.
Возрастает нагрузка на почки и печень. Вследствие этого замедлена инактивация различных лекарственных препаратов, продуктов их метаболизма и различных токсичных веществ.
Снижается уровень белка во время беременности, особенно альбуминов.
Изменения метаболизма в ходе беременности характеризуются умеренным ацидозом, газовым алкалозом, снижением концентраций калия, натрия и кальция.
Все эти изменения характерны для нормально протекающей беременности и имеют физиологический защитно-приспособительный характер. Однако при возникновении осложнений беременности они могут легко приводить к развитию критических состояний (аспирационному синдрому, ДВС-синдрому, тромбоэмболиям).
Эти изменения безусловно откладывают отпечаток и на характер оказания анестезиологического пособия при кесаревом сечении.
В акушерской практике наряду с эндотрахеальным наркозом широкое распространение получила и эпидуральная анестезия.
Преимуществами эпидуральной анестезии по сравнению с эндотрахеальным наркозом при кесаревом сечении является сохранение спонтанного дыхания, отсутствие депрессии сердечнососудистой системы, высокая степень обезболивания при сохранении активного контакта с пациенткой, исключение аспирационного синдрома. При эпидуральной анестезии достигается достаточная релаксация передней брюшной стенки, что позволяет свободно выполнять необходимые манипуляции. При использовании этого метода обезболивания происходит интенсификация ФПК в связи со снижением периферической сосудистой резистентности в плодовой части плаценты. Это позволяет рассматривать эпидуральную анестезию как метод выбора при кесаревом сечении у женщин с ФПН.
В послеоперационном периоде эпидуральная анестезия также обеспечивает необходимое обезболивание. Пациентки более активны, у них раньше восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта.
Показаниями к эпидуральной анестезии являются:
Противопоказания:
Адекватное восполнение кровопотери в ходе кесарева сечения необходимо проводить с учетом особенностей гемодинамики и системы гемостаза при беременности.
Уже упоминалось, что ОЦК при беременности увеличивается почти на 25-40 %, а максимальные значения достигаются во время родов из-за ускорения кровотока, периодического выброса крови из маточно-плацентарного круга, а также в результате мобилизации крови из печени и селезенки. Следует также помнить, что сразу после извлечения плода и последа МПК выключается, в результате чего в общий кровоток поступает 500-600 мл депонированной крови. Не следует также забывать об уже упомянутой активации системы гемостаза.
Кроме того, в общий кровоток при кесаревом сечении попадают элементы плодного яйца, богатые тромбопластическими веществами.
Величина кровопотери при кесаревом сечении варьирует от 500 до 1000 мл, в среднем составляя 800 мл.
В комплексе мероприятий по восполнению кровопотери после кесарева сечения, в частности, используют компоненты крови (эритроцитная масса, взвесь отмытых эритроцитов, плазма).
Показаниями к гемотрансфузии являются выраженная анемия (гемоглобин менее 80 г/л, гематокритное число менее 25 %) и гипопротеинемия (общий белок ниже 50 г/л).
Даже при обычной кровопотере гемотрансфузия рекомендуется при тяжелом гестозе из-за выраженной гиповолемии.
Гемотрансфузию целесообразно проводить в объеме 50 % от потерянной крови при кровопотере до 1 % от массы тела или 50-70 % при более высокой кровопотере.
При кровопотере более 1 % от массы тела, а также при неблагоприятных ситуациях, таких как гестоз, анемия, предлежание или отслойка плаценты и т. д., обязательным является переливание одногруппной свежезамороженной плазмы.
В рамках инфузионно-трансфузионной терапии целесообразным является проведение интраоперационной гемодилюции, сущность которой заключается в переходе межклеточной жидкости в сосудистое русло в результате переливания растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением (более высоким, чем в плазме крови), что приводит к увеличению ОЦК в большем объеме, чем количество вводимой жидкости.
В результате гемодилюции улучшается микроциркуляция, реологические свойства крови, нормализуется почечный кровоток, сохраняется нормальный объем ОЦП, обеспечивается профилактика тромбозов.
Для гемодилюции используют гиперосмолярные растворы солей глюкозы, гиперонкотические коллоидные растворы. Коллоидные и кристаллоидные растворы вводят обычно в соотношении 2:1.
Препарат вводят через день внутривенно капельно по 250 мл в течение 2-3 ч.
Критерием эффективности терапии является снижение гематокритного числа до 30-32 %.
С целью устранения гипогликемии внутривенно вводят растворы глюкозы 10 % или 20 %, что повышает гемодинамический эффект крахмала.
Выбор объема при различных осложнениях весьма многообразен и зависит от исходного состояния пациентки, наличия осложнений беременности и родов, показаний к операции, вида анестезиологического пособия, величины кровопотери и объема оперативного вмешательства.
Особенностью инфузионно-трансфузионной терапии при выполнении эпидуральной анестезии при кесаревом сечении является необходимость преднагрузочной инфузии в объеме 400 мл коллоидного и 400 мл кристаллоидного растворов.
В послеоперационном периоде необходим динамический контроль за инволюцией матки и заживлением. Кроме того, обязательным является применение утеротонических средств и спазмолитиков для обеспечения лучшего оттока лохий. В первые 2 ч рекомендуется внутривенное введение утеротонических средств.
После кесарева сечения инволюция матки по сравнению с родами через естественные родовые пути определенным образом изменяется. Это проявляется замедленным сокращением поперечных и продольных размеров, утолщением передней стенки, отставанием увеличения толщины ее задней стенки. Отсутствует расширение полости матки в нижней трети, свойственное нормальному течению процесса инволюции матки после обычных родов. После кесарева сечения, наоборот, происходит сужение просвета полости матки на уровне шва вследствие отека тканей и вворачивания в просвет полости матки сопоставленных краев раны при наложении двухрядных швов. Это обусловливает нарушение оттока лохий и создание условий для развития эндометрита.
Динамический контроль за состоянием матки позволяет обеспечить УЗИ и гистероскопия. При УЗИ послеоперационной матки оценивают длину, ширину и переднезадний размер тела матки, изучают эхоструктуру содержимого полости матки и определяют ее размеры. Целесообразным является обязательный 100 % УЗИ-контроль на 4-5-е сутки, а также по необходимости.
У 1/3 женщин после кесарева сечения между мочевым пузырем и передней стенкой матки визуализируются гематомы диаметром 1-2 см. К 9-10-м суткам эти гематомы, как правило, подвергаются редукции. При обнаружении гематом целесообразным является динамический клинический и УЗИ-контроль.
Гистероскопия в послеоперационном периоде чаще используется как лечебно-диагностическая процедура.
При осложненном течении послеоперационного периода в области нижнего сегмента часто видны отторгающиеся лигатуры, которые покрыты слоем фибринозно-гнойного налета, а в окружающих тканях наблюдаются явления воспаления. В отдельных случаях отмечается частичная несостоятельность шва. С помощью гистероскопии возможно прицельное удаление отторгнувшихся нитей, сгустков крови, задержавшейся, некротически измененной децидуальной ткани, остатков плацентарной ткани с последующим промыванием полости матки. Для этого целесообразно использовать изотонический раствор хлорида натрия, хлоргексидин, метилурацил.
Профилактика Кесаревого сечения:
Частота гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения в 8-10 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути. Наиболее частой формой является послеоперационный эндомиометрит.
К числу основных мер профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения относят:
Своевременность операции является одним из наиболее важных профилактических мер, которая связана с рациональным ведением родов. Нерациональное ведение родов приводит к увеличению их продолжительности и безводного промежутка, усталости роженицы и ухудшению состояния плода. В этой ситуации необходима объективная оценка эффективности родовозбуждения после 2 ч от начала его применения, отказ от повторной и длительной стимуляции при слабости родовой деятельности, своевременное выявление признаков клинически узкого таза, распознавание ухудшения состояния плода.
Большое значение в профилактике имеет плановое кесарево сечение, при котором частота гнойно-воспалительных заболеваний снижается на 50-60 %. Плановое кесарево сечение должно занимать доминирующее положение, так как его выполняют в более благоприятных условиях психологической адаптации и предоперационной подготовки.
При наличии потенциальной инфекции практикуется проведение кесарева сечения с временной изоляцией брюшной полости и экстраперитонеального кесарева сечения. Однако эти операции также не дают полной гарантии. В ходе этих операций возможна травма брюшины, попадание содержимого полости матки в брюшную полость, инфицирование подкожной жировой клетчатки.
Антибиотикопрофилактика далеко не всегда позволяет достичь ожидаемого эффекта, что связано с полимикробным характером послеродовых инфекций, высокой приспособляемостью микрофлоры, постоянной селекцией штаммов, резистентных к современным антибиотикам.
Важным условием антибиотикопрофилактики является назначение препаратов с учетом спектра чувствительности микрофлоры, определяемой в результате предварительного бактериологического исследования материала, взятого из шеечного канала, влагалища и парауретральных ходов. Целесообразно использовать препараты, обладающие максимальной антимикробной активностью: цефалоспорины первых трех генераций, полусинтетические пенициллины.
Введение препаратов до операции сопряжено с неблагоприятным воздействием на плод в виде изменения микрофлоры новорожденного и появлением антибиотикорезистентных форм возбудителей, а также наличием стертой симптоматики неонатальной инфекции.
Учитывая возможное неблагоприятное действие антибиотиков на плод, рекомендуется вводить их сразу после извлечения плода. Дальнейшая антибиотикопрофилатика осуществляется через 6-12 ч в течение 24-48 ч путем внутривенного или внутримышечного введения.
Более длительное применение антибиотикопрофилактики не приводит к повышению ее эффективности и, наоборот, может привести к отрицательным последствиям. После операции из нижних отделов половых путей высеваются ассоциации микроорганизмов. На фоне сниженной реактивности организма в первые 3 сут послеоперационного периода условно-патогенная микрофлора существенно активизируется. Однако при нормальном течении послеоперационного периода под воздействием системы иммунитета обычная микрофлора родовых путей постепенно вытесняет не свойственные ей микроорганизмы. Длительное применение антибиотикопрофилактики затрудняет этот процесс самоочищения от патогенных бактерий.
Кесарево сечение является полостной операцией, сопряженной со многими неблагоприятными обстоятельствами для организма пациентки, к которым относятся:
В этой связи актуальным является вопрос о снижении частоты кесарева сечения. Возможными путями в этом направлении являются: