Что такое доказательная сестринская практика

От научных данных к доказательной сестринской практике

Развитие отечественного здравоохранения, внедрение инновационных технологий невозможно без научной базы, экспериментальных мероприятий, моделирования и других научно-исследовательских методов. Все это касается и развития инновационных технологий в сестринской практике, обоснование которых требует научного подхода.

From scientific data to evidence-based nursing practice

Development of domestic health care, introduction of innovative technologies is impossible without scientific basis, experimental measures, modeling and other research methods. All this is related to the development of innovative technologies in nursing practice, justification of which requires a scientific-based approach.

Теория без практики мертва, практика без теории слепа.

Научно-исследовательская работа в сестринской практике — одно из ключевых современных направлений работы в сестринском сообществе. Основными показателями развития данного направления стали:

• семинары по сестринским исследованиям и доказательной практике;

• онлайн-модули, отражающие изучение различных вопросов, связанных с сестринскими исследованиями;

• статьи, в которых последовательно и детально рассматриваются различные этапы исследовательской работы;

• научно-практические секции, деятельность которых направлена на содействие распространению опыта сестринских исследований.

Доказательная сестринская практика — это направление деятельности, которое для большинства специалистов сестринского дела пока еще достаточное новое, непонятное, требующее дополнительной информации и разъяснений.

Необходимо отметить, что своим появлением в профессии доказательная сестринская практика обязана термину «доказательная медицина», который был предложен учеными одного из Канадских университетов в 1990 г.

Если мы обратимся к более ранней истории, то зарождение доказательной медицины можно отнести к 1830 г., когда французский врач Пьер Луи на основе клинических наблюдений доказал, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии.

Как мы видим, доказательная медицина не новая наука. Скорее, это современное направление, изучающее технологию сбора медицинской информации, ее анализ, обобщение и интерпретацию, на основе которых принимаются научно-доказательные решения по всем вопросам, связанным с медицинской помощью.

В результате каких перемен возникла сегодня необходимость в доказательной сестринской практике?

Во-первых, это появление в профессиональной деятельности средних медицинских работников новых медицинских услуг и технологий. На фоне борьбы за качество оказания медицинской помощи мы сталкиваемся нередко с ошибками в работе сестринского персонала, которые возникают из-за дефицита профессиональных знаний специалистов, отсутствия навыков и умений работы с новым оборудованием, недостаточных знаний возрастной психологии и психологии общения.

Источник

Доказательная сестринская практика в медицине

Понятия доказательной медицины, шкала оценки доказательств. Формирование массива данных и ранжирование степени «доказательности» информации. Критерии достоверности медицинской информации. Оценка достоверности результатов исследования и их разности.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Основы доказательной медицины

2. Шкала оценки доказательств

3. Оценка достоверности разности результатов исследования

4. Оценка достоверности результатов исследования

Цель данной контрольной работы рассмотреть доказательную сестринскую практику и оценку результатов исследования.

1. Основа доказательной медицины

Существует несколько определений доказательной медицины:

* Это новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющей принимать оптимальные клинические решения.

* Это сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным.

* Это усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска.

Следует сразу сказать, что термины «отсутствие доказательств», «не доказано» или «имеется недостаточно доказательств» не равнозначны терминам «доказано отсутствие эффекта» или «доказано отсутствие преимуществ». Формулировка «не доказано» может свидетельствовать о недостаточной изученности проблемы и целесообразности организации более крупных исследований или использования других методик сбора информации и проведения статистического анализа. В то же время нельзя забывать, что обратная формулировка «доказано» может свидетельствовать о статистических манипуляциях в интересах фирм-производителей.

Доказательная медицина основана на методах проведения исследований, использующихся в эпидемиологии.

Сообразно задаче мы начнем формирование массива данных, служащих для ее решения:

1. Вначале произведем поиск информации.

3. Оценим методологическое качество найденных исследований (насколько корректна методика сбора информации в исследовании, адекватны ли использованные методы статистического анализа и т. д.) и ранжируем в полученном массиве информацию по степени достоверности доказательств на основании существующих соглашений медицинской статистики и критериев достоверности, предложенных экспертами доказательной медицины.

Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из различных источников не одинакова, и зависит от типа проведенного исследования. Тип проведенного исследования согласно международному соглашению Ванкуверской группы редакторов биомедицинских журналов http://www.icmje.org/ обязательно должен быть тщательно описан; также должны быть указаны методы статистической обработки результатов клинических испытаний, продекларированы конфликты интересов, вклад автора в научный результат и возможность запроса у автора первичной информации по результатам исследования.

Для обеспечения доказательности получаемых в исследованиях результатов должна быть выбрана «доказательная», т. е. адекватная задачам, методика исследования (дизайн исследования и методы статистического анализа) (табл. 1) (см. приложение), которую мы будем учитывать при выборке информации из массива данных.

Каждый тип исследований характеризуется определенными правилами сбора и анализа информации. Если эти правила соблюдены, любой вид исследования можно назвать качественным, независимо от того, будут ли они подтверждать или опровергать выдвинутую гипотезу. Более подробно статистические методы анализа, используемые для получения доказательств, представлены в книгах Петри А., Сэбина К. «Наглядная статистика в медицине» (М., 2003), Гланца С. «Медико-биологическая статистика» (М., 1999). доказательный медицина ранжирование информация

Степень «доказательности» информации ранжируется следующим образом (по нисходящей):

· Рандомизированное контролируемое клиническое испытание;

· Нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;

· Нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;

· Перекрестное клиническое испытание;

Результаты исследований, выполненных с использованием упрощенных методик или методик, несоответствующих задачам исследования, при некорректно выбранных критериях оценки могут привести к ложным выводам.

Использование сложных методов оценки уменьшает вероятность ошибочного результата, но приводит к росту так называемых административных расходов (на сбор данных, создание баз данных, проведение методов статистического анализа).

Если мы будем включать информацию с низкой степенью достоверности, то этот момент в нашем исследовании необходимо обязательно оговаривать отдельно.

Центр доказательной медицины в Оксфорде, предлагает следующие критерии достоверности медицинской информации:

5. И в заключение, оценив возможности использования результатов исследования в реальной практике, опубликуем результат.

2. Шкала оценки доказательств

При анализе полученных результатов исследований применяют шкалу оценки доказательств:

А. Доказательства убедительны: есть веские доказательства в пользу применения данного метода

В. относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

С. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации.

Е. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.

Одним из принципиальных моментов исследования в области доказательной медицины является оценка эффективности и безопасности метода лечения. Контролируемые рандомизированные клинические испытания имеют определенные ограничения.

3. Оценка достоверности разности результатов исследования

Данный способ применяется в тех случаях, когда необходимо определить, случайны или достоверны (существенны), т.е. обусловлены какой-то причиной, различия между двумя средними величинами или относительными показателями.

Обязательным условием для применения данного способа является репрезентативность выборочных совокупностей, а также наличие причинно-следственной связи между сравниваемыми величинами (показателями) и факторами, влияющими на них.

Формулы определения достоверности разности представлены следующим образом:

Для средних величин

для относительных показателей

При t 2 или z (качественные признаки).

Критерий Каплана-Маерса (выживаемость)

Сравнение нового и традиционного метода лечения

Клинические испытания II-IV фаз (контролируемое проспективное или рандомизированное)

Источник

Сестринская практика, основанная на принципах доказательной медицины: для чего и для кого?(перевод с англ. под ред. З.З. Балкизова)

Представьте себе, что вы медицинская сестра, которая получила свой диплом 18 лет назад, отработала в терапевтическом отделении 10 лет и затем оставила работу, для того чтобы ухаживать за двумя детьми. Недавно вы решили снова вернуться к практике, прошли курс переподготовки, сдали соответствующий экзамен и теперь работаете участковой медицинской сестрой у себя в районе. Одной из ваших пациенток, Марии, 79 лет, перенесшей гинекологическую операцию, требуется периодическая катетеризация мочевого пузыря. Вы удивлены, что ваш наниматель рекомендует использовать стерильную воду для очищения периуретральной области перед катетеризацией. Из курса обучения вы помните, что для этой цели следует использовать раствор антисептика. Джеймс, 65 лет, также один из ваших клиентов, он недавно перенес операцию по поводу колоректального рака III стадии. При беседе с ним и его женой вы узнали, что при согласовании курса терапии с онкологами, занимавшимися лечением Джеймса, было принято решение использовать пероральный капецитабин только в качестве послеоперационной химиотерапии. После обстоятельного обсуждения он отказался от дополнительной адъювантной внутривенной химиотерапии, которая, по данным статистики, могла бы увеличить его шансы на выживание на 5%. В более патриархальной модели лечебного процесса, о которой вы еще помните, доктора самостоятельно решали бы вопрос о том, какое лекарство следует принимать пациенту. Еще у вас на участке есть Джеан, которая недавно родила. Джеан во время родов не производилась эпизиотомия, которая ранее была рутинной процедурой, а сестры в госпитале научили ее промывать пупочный канатик ребенка стерильной водой, вместо традиционно используемого этилового спирта.

Статус пациента, окружающая обстановка и обстоятельства заболевания (сопутствующие заболевания, социальные, географические или логистические факторы и окружение) могут оказывать влияние на реакцию пациента на сестринские манипуляции. В сценарии, представленном выше, благоприятное домашнее окружение позволяет проводить миссис Марии очищение парауретральной области перед катетеризацией стерильной водой, а не раствором антисептика (Cheung и соавт., 2008).

Предпочтения и действия пациента играют ведущую роль в принятии решения в клинических обстоятельствах. Предпочтения пациентов определяются их ценностями и опытом, их нежеланием рисковать, финансовыми возможностями, отношениями в семье и уровнем знаний. Предпочтения могут не оказывать влияния на действия пациента и не обязательно будут соответствовать рекомендациям лечащих врачей. Например, мистер Джеймс, пациент из этого сценария, предпочел отказаться от дополнительной адъювантной терапии злокачественной опухоли, хотя это могло немного увеличить его шансы на выживание.

В соответствии с одной из ранних публикаций по ДМ (Sackett и соавт., 1997), первоначально насчитывалось 5 причин для формирования этого нового типа медицинской практики; становятся доступны новые виды доказательств, стало известно, что знания врачей и исходы лечения ухудшаются с течением времени и что традиционные программы обучения неэффективны для изменения медицинской практики, в то время как методы ДМ эффективны в поддержании знаний медицинских работников на современном уровне.

Во-первых, появился новый вид данных (например, полученных с помощью РКИ и систематизированных обзоров РКИ, посвященных лечебным манипуляциям, кросс-секционных исследований, посвященных диагностике, прогностических исследований, основанных на наблюдении, качественных исследований, основанных на ощущениях пациента). Приверженцы ДМ понимали, что этот новый вид данных, после получения и осмысливания, способен привести к значительным изменениям в ведении пациентов и оказании медицинской помощи (Sackett и соавт.,1997). Также ДМ в перспективе способна была уменьшить значительные различия в лечебной практике, которые отмечались во времена, когда медицина основывалась на мнении экспертов, а их мнения не совпадали. Например, по данным недавнего РКИ, замена иглы после набора лекарственного препарата в шприц перед внутримышечной инъекцией значительно снижает болевые ощущения (Agac, Gunes, 2011). Этот этап (замена иглы) большинство из нас в силу недостатка осведомленности, времени или финансовых возможностей опускают. В этом исследовании были освещены причины уменьшения болей, что очень важно для пациента, для чего все это и производится. По данным других РКИ, сахароза оказалась более эффективной, чем липосомальный лидокаин в снижении болей во время венепункции у новорожденных (Taddio и соавт., 2011); Кокрановский обзор показал, что очищение пупочного канатика стерильной водой вместо этилового спирта способствует скорейшему отделению пупочного канатика у новорожденных (Zupan и соавт., 2004). Иногда бывает неожиданным, что традиционные или более дешевые препараты могут быть эффективнее новых, и РКИ дает нам возможность использовать такие средства. Аналогично этому парадоксален факт, что укоренившиеся и широко применяемые методы лечения могут приносить вред пациентам. Тем не менее, заместительная гормонотерапия назначалась десяткам тысяч женщин во всем мире до тех пор, пока РКИ не показали, что эти препараты в действительности оказывают негативное влияние на здоровье (Rossouw и соавт., 2002). Кроме того, антиаритмические препараты рутинно назначались тысячам пациентов с инфарктом миокарда до тех пор, пока с помощью РКИ не было показано, что они приносят больше вреда, чем пользы (Echt и соавт., 1991). Использование в таких случаях результатов высококачественных научных исследований и правильная их интерпретация приносит пользу пациентам и всей системе здравоохранения.

В-четвертых, традиционные учебные программы и особенно непрерывное образование, состоящее из традиционных сессий лекционного типа, оказались неэффективными в условиях изменяющегося режима работы поставщиков медицинских услуг и, таким образом, получение новых знаний и навыков, соответствующих новым научным данным (Grimshaw и соавт., 2001; Sackett и соавт., 1997); в то время как (пятая причина) доказательный подход с особым акцентом на скептицизм, недостоверность и пытливое отношение, которое подталкивает студентов и практикующих врачей к использованию их критического мышления, оказалось эффективным способом поддержания знаний и навыков врачей на современном уровне (Sackett и соавт., 1997; McGinty, Anderson, 2008).

Эти 5 причин, появившиеся 15 лет назад, были предложены для создания новой стратегии обучения и медицинской практики. С самого начала оказалось очевидным, что этот метод, в связи с тем что лечение пациентов становится все более сложным и требует тесного сотрудничества практикующих врачей, является очень подходящим и необходимым для всех медицинских специальностей.

Доказательная медицинская помощь сначала была внедрена в западных странах (Канада, Великобритания, США). Когда предлагаемые ей концепции распространились в другие страны (например, в Россию) или на неврачебные профессии, появились другие причины, способствующие ее внедрению: ДМ стала механизмом познающего поколения, базисом профессиональной компетенции и способом распространения этой компетенции в другие сферы (Gelzer, 2009). Фактически ДСП оказала влияние на разные сферы клинической практики, а также организацию, образование и стратегию здравоохранения.

В настоящее время медицинские сестры, которые работают в клиниках и подкрепляют свои практические навыки научно доказанными данными, а не информацией из традиционных источников, могут самостоятельно отчитаться перед своими пациентами и обществом; они могут зарабатывать и сохранять доверие среди других медицинских дисциплин и формировать профессиональные сестринские познания, которые могут быть использованы для влияния на лечебную стратегию и руководство (DiCenso и соавт., 2005).

Однако еще на начальном этапе были выявлены препятствия для применения доказательных данных в клинической практике. Они включают: временные рамки; недоступность журнальных статей или электронных литературных источников; недостаток информации о поиске и критической оценке, а также профессиональную идеологию, в которой больше внимания придается практическим навыкам, чем интеллектуальному аспекту, и рабочая обстановка, в которой не приветствуется поиск информации (DiCenso, Cullum, Ciliska, 1998). Медицинские сестры, которые работают в организациях, не признающих доказательной медицинской практики, могут сделать немногое как индивидуальные клиницисты. Знание доказательных данных и попытка применить их в этом контексте отдельными медицинскими сестрами может легко привести к конфликтам и даже создать этические проблемы для медицинской сестры, которая знает, что то, что ей было сказано делать ее работодателем, противоречит интересам ее пациентов. В таких обстоятельствах одним из ключевых факторов для эффективного использования ДСП и усовершенствования сестринской практики является совместная работа профессиональных организаций медицинских сестер и образовательными организациями по воспитанию управляющих, которые имеют интерес, мотивацию и готовы стать лидерами в организационном обеспечении доказательной медицинской практики.

Для поддержания ДСП было предложено несколько стратегий. Например, предоставление медицинским сестрам время для изучения научной литературы, обучение их проведению электронного поиска, проведение обсуждений журнальных статей, выделение должностей медицинских сестер-исследователей и обеспечение им общения с опытными медицинскими сестрами или врачами, которые могут распространить информацию о ДМ среди практикующих медицинских сестер (DiCenso и соавт., 2005). Кроме того, имеются некоторые теории, модели и системы взглядов (Rycroft-Malone, Bucknall, 2010), причем часть из них созданы специально для сестринской практики (Dobbins, Ciliska, Estabrooks, & Hayward, 2005), а также наборы инструментов (доступны на сайте http://www.rnao.org/Storage/12/668_BPG_Toolkit.pdf ), которые были разработаны специально для внедрения ДСП в организациях здравоохранения.

Клиницистам, которые хотят применять доказательную практику, следует освоить некоторые важные навыки. В ранний период считалось, что ДСП должна обладать следующими характеристиками (Flemming, 1998):

превращать информационные практические нужды в вопросы, имеющие ответы;

эффективно и тщательно исследовать информацию для обнаружения научных данных, соответствующих заданным вопросам; к ритически оценивать достоверность и обобщенность данных;

для обеспечения лечебного процесса использовать научно обоснованные данные, интегрируя их с клиническим опытом;

оценивать произведенную работу с помощью процесса самоанализа, аудита или коллегиальной оценки.

Клиницисты, получившие образование по программе ДСП и работающие в благоприятной для внедрения принципов ДМ обстановке, могут стать источниками новых знаний. Благодаря их клиническим наблюдениям станет возможно усовершенствование научных вопросов и, в результате ответа на эти вопросы, пополнение знаний в сестринской практике. Так как сестринская практика в значительной мере основана на контексте (ситуации конкретного пациента), то благодаря применению этого метода могут быть обнаружены, описаны и истолкованы важные параметры, характерные для определенной обстановки, а результаты оглашены сообществу медицинских работников, как в местном так и в мировом масштабе.

Научно обоснованные данные важно учитывать при принятии решений (административных и в области системы здравоохранения), а также в клинических ситуациях. Фактически вмешательства в стратегию и уровень оказания медицинской помощи спасают человеческие жизни (или вызывают смерть) так же, как и клинические вмешательства, хотя менее очевидным и прямым способом (Lomas, 2005). Например, Deveraux и соавт. показали, что у пациентов, которые проходили лечение в американских коммерческих клиниках (Devereaux и соавт., 2002a) и отделениях гемодиализа (Devereaux и соавт., 2002b), смертность была выше, чем у пациентов, леченных в некоммерческих организациях. Те же авторы показали, что медицинская помощь, оказываемая в коммерческих организациях, имеет большую стоимость, чем в некоммерческих (Devereaux и соавт., 2004). Эти исследования были использованы для того чтобы показать пагубность стратегии правительства США, поддерживающего частные коммерческие организации здравоохранения, для пациентов и плательщиков. Конечно, научно обоснованные данные являются лишь одним из ряда факторов, к которым относятся убеждения и ценности политиков, интересы отдельных лиц и групп лиц и общественное мнение (Hinshaw, 2011), которые формируют стратегию здравоохранения.

Источник