Что такое дивертикул меккеля
Что такое дивертикул меккеля
Тонкая кишка начиняется от пилорнчсского отдела желудка, впадает в слепую кишку, образуя илеоцекальный угол, и состоит из двенадцатиперстной, тошен и подвздошной кишок. Длина двух последних варьирует от 5 до 7 м, а диаметр — от 3 до 5 см. Приблизительно 2/5 оральной части тонкой кишки называются тощей, а остальные — подвздошной, хотя четкой анатомической гранниы между ними не существует. В связи с относительной общностью заболеваний желудка н двенадцатиперстной кишки последние описаны и предыдущем разделе.
Тонкая кишка образует многочисленные, постоянно меняющие свою форму н положение петли, которые занимают мезо- и гипогастральные области живота. Последние отделены от эпигастрия брыжейкой поперечной ободочной кишки, составляя нижний этаж брюшной полости. Петли тонкой кишки на всем протяжении прикреплены к брыжейке, образованной двумя листками висцеральной орюшниы. между которыми в рыхлой клетчатке проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Брюшина не покрывает тонкую кишку в месте прикрепления брыжейки, что обеспечивает ее интраперитонеальное положение. Тонкая кишка кровоснабжается 16—22 интестинальными ветвями, отходящими от правой полуокружности верхней брыжеечной артерии. Эти сосуды образуют между собой в толще брыжейки артериальные дуги нерного и второго порядка. От последних к стенке кишки отходят многочисленные короткие прямые артерии. Как и остальные органы нн-шенарнтелыюй системы тонкая кишка имеет двойную — парасимпатическую и симпатическую — иннервацию.
В тонкой кишке происходит сложный процесс химического и ферментативного расщепления до конечных продуктов белков, жиров и углеводов. Образовавшиеся в результате этого пищевые ингредиенты подвергаются всасыванию через огромную поверхность слизистой тонкой кишки, которая превышает 10 м и приблизительно в 10 раз больше поверхности кожи взрослого человека. Довольно существенную роль играет тонкая кишка в процессе всасывания воды и электролитов. Эта ее функция отличается большим динамизмом, оказывающим первостепенное влияние на постоянство внутренней среды организма. Все патологические состояния, приводящие к нарушению нормальной функции кишки (кишечная непроходимость, кишечные свищи, обширные резекции и др.), могут быстро привести к тяжелым расстройствам водно-электролитного баланса и существенным сдвигам метаболизма.
Травматические повреждения тонкой кишки могут возникать вследствие тупого насилии или ранения. Повреждения могут быть одиночными или множественными и сопровождаться травмой других органов. Вследствие повреждения кишки развивается местный нли разлитой перитонит. Повреждение кишки проявляется острой болью, нередко сопровождающейся шоком. Состояние больного прогрессивно ухудшается, возникают признаки перитонита. Самопроизвольное излечение’ (вследствие закрытия отверстия сальником или припаявшейся петлей) наблюдается редко.
Лечение хирургическое. Лапаротомия должна предприниматься во всех случаях, когда возникает хотя бы подозрение на повреждение кишки.
Врожденные заболевания кишечника в большинстве случаев выявляются в первые дни, месяцы и годы после рождения н обычно устраняются хирургическим путем сразу после их обнаружении. Небольшая часть больных с этой патологией доживает до взрослого состояния. Заболевание распознается как случайная находка во время операции, рентгенологического н эндоскопического исследования или на аутопсии. К числу врожденных заболеваний, встречающихся у взрослых, относятся дивертикулы кишечника, общая брыжейка, подвижная слепая кишка, мегаколон, синдром Пейтца — Егерса, синдром Гарднера, дупликация кишечника. Наибольший интерес для хирургов представляет дивертикул Меккеля, который обычно располагается на противобрыжеечной поверхности подвздошной кишки на растоянии 30—90 см от илеоцекального угла и является не полностью облитерированным желточно-кишечным протоком (ductus omphalo-entericus).
Дивертикулит Меккеля
Неосложненные дивертикулы в большинстве случаев протекают бессимптомно и чаще всего обнаруживаются во время лаиаротомии или на аутопсии. Наличие дивертикула Меккеля таит в себе реальную угрозу развития ряда осложнений, нередко требующих оперативных вмешательств. К числу таких осложнений относятся: дивертикулит, возникающий в результате закупорки нли сдавления устья дивертикула рубцами, воспалительными инфильтратами, инородными телами, а также при врожденной узости его шейки, которые затрудняют нормальный отток в кишку содержимого дивертикула с образованием замкнутого пространства; непроходимость кишечника, чаще всего обусловленная поворотом подвздошной кишки вокруг рубиового тяжа, идущего от пупка к верхушке дивертикула (в этом случае развивается заворот или обструкция подвздошной кишкн) или захлестыванием кишечной петли вокруг фиброзной спайки (странгуляционная кишечная непроходимость); пептическая язва, которая нередко возникает в дивертикуле Меккеля или соседних с ним отделах подвздошной кишки, обычно в местах гетеротопного скопления слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной или толстой кишки, а также ткани поджелудочной железы, и может представлять большую опасность для жизни ввиду ее склонности к кровотечениям, пенетрациям и перфорациям. Опухоли дивертикула Меккеля отличаются большим структурным разнообразием и могут быть доброкачественными (аденомы, липомы, фибромы, лейомиомы, нейрофибромы) и злокачественными (карциноиды, раки и саркомы).
При отсутствии противопоказаний неосложненный дивертикул Меккеля подлежит удалению как потенциальный источник опасных для жизни осложнений. Операция заключается в его локальном иссечении с ушиванием дефекта кишки в поперечном направлении двухрядными швами. При больших размерах дивертикула, широком основании и выраженных патоморфологических изменениях его стенки производится резекция тонкой кишки вместе с дивертикулом.
Хиругическос лечение осложненного дивертикула Меккеля имеет особенности. При наличии кровотечения, не поддающегося консервативному лечению, выполняют резекцию сегмента кишки, несущего кровоточащий дивертикул, так как простое иссечение последнего не гарантирует от рецидива язвы в прилежащих к нему участках слизистой оболочки подвздошной кишки. Важным элементом послеоперационного периода у таких больных является возможно полное восстановление объема циркулирующей крови посредством гемотрансфузий. В тех случаях, когда дивертикул послужил причиной кишечной непроходимости, основным условием успешного хирургического лечения является ее своевременная ликвидация. Перфоратпвиыс язвы дивертикула Меккеля требуют сегментарной резекции тонкой кишки, тщательной санации брюшной полости и интенсивной терапии местного или разлитого перитонита. Хирургическое лечение опухолей дивертикула Меккеля осуществляется на основе принципов, принятых для лечения опухолей тонкой кишки, которые изложены ниже.
Дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля – непостоянно встречающийся дивертикул дистальной части подвздошной кишки, являющийся остатком не полностью редуцированного желточного протока.
История и этимология
Патология названа в честь Иоганна Фридриха Меккеля, который описал анатомию и эмбриологию в 1809 году.
Эпидемиология
Дивертикул Меккеля относится к наиболее частым врожденным заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей, составляя 2,2 % случаев.
Для дивертикула Меккеля характерно правило двоек: 2% частоты в популяции, локализация в 2 футах от илеоцекального угла, длиной 2 дюйма, диаметр 2 см, 2 типа эктопированной ткани, соотношение м/ж 2/1. Большинство пациентов с осложнениями в возрасте до 2 лет.
Патология
Дивертикул Меккеля является истинным дивертикулом, образованным за счет всех слоев стенки подвздошной кишки. Обычно он располагается на противобрыжеечном крае подвздошной кишки в 60см от илеоцекального угла.
Дивертикул кровоснабжается за счет парных желточных сосудов, причем левая артерия подвергается обратному развитию, а правая артерия сохраняется как верхняя брыжеечная артерия.
Остаток первичной правой желточной артерии выходит непосредственно из брыжеечной артерии и кровоснабжает дивертикул. Кровоснабжение его уникально в том отношении, что сосуды к дивертикулу проходят над серозной оболочкой подвздошной кишки, заканчиваясь на противобрыжеечном крае у верхушки дивертикула.
Однако сосуды, участвующие в кровоснабжении дивертикула, могут продолжаться на брюшную стенку или существовать в виде фиброзного тяжа, соединяя подвздошную кишку с областью пупка. Верхушка дивертикула может быть фиксирована к основанию брыжейки подвздошной кишки фиброзными спайками. В половине всех случаев в дивертикуле Меккеля отмечается эктопия тканей, причем в 80% случаев выявляется эктопия слизистой желудка и в 5 % случаев поджелудочной железы.
Клинические проявления:
Данная патология чаще имеет бессимптомное течение, и пациента начинают обследовать только при наличии осложнений. Клинические проявления дивертикула Меккеля зависят от типа осложнений.
Меккелев дивертикул
(дивертикул Меккеля)
, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai;
Патофизиология дивертикула Меккеля
В норме на ранней стадии эмбрионального развития происходит облитерация желточного или пупочно-брыжеечного протока, который соединяет среднюю кишку с желточным мешком; процесс завершается к 6-й неделе. Если часть протока вблизи подвздошной кишки недостаточно атрофируется, то формируется дивертикул Меккеля. Врожденный дивертикул располагается с противоположного от места прикрепления брюшины края и состоит из всех нормальных слоев стенки кишечника и является соответственно истинным дивертикулом. Менее чем у четверти пациентов в дивертикуле Меккеля присутствует гетеротопическая ткань желудка (содержащая париетальные клетки, секретирующие соляную кислоту) и/или поджелудочной железы.
Лишь у 2% пациентов с дивертикулом Меккеля развиваются осложнения. Хотя распространенность дивертикулов одинакова у мужчин и женщин, у мужчин вероятность осложнений в 2–3 раза выше. Осложнения дивертикула Меккеля включают
Кровотечение чаще развивается у маленьких детей (в возрасте 5 лет) и происходит вследствие изъязвлений прилегающей части подзвдошной кишки под воздействием соляной кислоты, вырабатывающейся эктопированно в дивертикул тканью желудка.
Непроходимость может развиваться в любом возрасте, но чаще у детей старшего возраста и взрослых. У детей непроходимость обычно связана с инвагинацией Инвагинация Инвагинация –это проникновение одного сегмента кишечника (инвагинат) в прилегающий сегмент (влагалище), что вызывает кишечную непроходимость, а иногда и ишемию кишечника. Диагностику проводят. Прочитайте дополнительные сведения дивертикула. Непроходимость также могут вызывать спайки, заворот, инородные тела, опухоли, ущемленная грыжа (грыжа Литтре).
Острый дивертикулит Меккеля может возникать в любом возрасте, но частота заболеваемости им возрастает у детей старшего возраста.
Перфорация вызывает перитонит.
Симптомы и признаки дивертикула Меккеля
Во всех возрастных группах кишечная непроходимость проявляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой. Острый дивертикулит Меккеля характеризуется появлением боли в животе, пальпаторной болезненности ниже или прилегая к пупку, часто наблюдается рвота; клиническая картина сходна с картиной аппендицита.
У детей могут наблюдаться повторные эпизоды безболевого выделения ярко-красной крови, которое обычно не столь интенсивно, чтобы послужить причиной развития шока. Кровотечение также может развиваться у взрослых и, как правило, проявляется в виде мелены, а не выделения крови в неизмененном виде.
Диагностика дивертикула Меккеля
Основывается на анализе клинических проявлений
При кровотечениях: радионуклидное сканирование, беспроводная капсульная эндоскопия и энтероскопия
Постановка диагноза дивертикула Меккеля часто затруднена, выбор методов обследования основывается на клинических проявлениях.
Если имеются подозрения, что причиной ректального кровотечения является дивертикул Меккеля, то сканирование с Tc-99m пертехнетатом (сканирование Меккеля) может выявить эктопию слизистой оболочки желудка у 85-97% детей с кровотечениями. Дивертикулы без гетеротропного расположения слизистой оболочки желудка не обнаруживаются при меккелевом сканировании. Беспроводная капсульная эндоскопия и энтероскопия способны визуально идентифицировать дивертикул, являющийся источником кровотечения.
При наличии боли в животе и местной болезненности при пальпации показано проведение КТ с пероральным контрастированием. Если преобладают такие симптомы, как рвота и колики в животе, можно проводить рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях для диагностирования обструкции. Дифференциальный диагноз заболевания проводят только при эксплоративном хирургическом вмешательстве при подозрении на аппендицит; при обнаружении неизмененного аппендикса во время исследования на возможное его воспаление следует заподозрить наличие меккелева дивертикула.
Лечение Меккелева дивертикула
Для пациентов с кишечной непроходимостью, вызванной меккелевым дивертикулом, следует применить неотложное хирургическое вмешательство. Детально лечение кишечной непроходимости Лечение Кишечная непроходимость – значительное механическое нарушение или полная невозможность продвижения кишечного содержимого по кишечнику вследствие патологии, что вызывает обструкцию кишечника. Прочитайте дополнительные сведения 
обсуждается в другом разделе.
При кровоточащем дивертикуле с наличием индурации в прилегающем участке подвздошной кишки показана резекция этой уплотненной кишки в комплексе с дивертикулой. При кровотечении без индурации показана резекция только дивертикула.
При дивертикулите Меккеля также обычно показана резекция.
Небольшие дивертикулы, случайно обнаруженные при лапаротомии, при отсутствии симптомов не подлежат удалению. В отношении лечения меккелевого дивертикула, обнаруженного случайно во время операции, существуют определенные разногласия. Некоторые хирурги предпочитают проводить резекцию дивертикулов у детей и молодых людей, хотя дивертикулез протекает бессимптомно. Дивертикул также удаляют у бессимптомных пожилых пациентов, если он пальпируется в виде уплотнения; в уплотненном дивертикуле может быть эктопически расположенная слизистая, что увеличивает риск осложнений.
Ключевые моменты относительно Меккелева дивертикула
Меккелев дивертикул является распространенным врожденным мешотчатым образованием свободного края подвздошной кишки, который иногда кровоточит, воспаляется или вызывает непроходимость.
Менее чем 25% дивертикулов содержат гетеротопическую ткань желудка, секретирующую соляную кислоту, что может вызвать язвы прилегающей слизистой подвздошной кишки и кровотечение.
Пациенты с дивертикулитом Меккеля могут испытывать боль, подобную с таковой при аппендиците.
Выберите тесты, основанные на представленных симптомах.
Меккелево сканирование имеет высокую чувствительность для обнаружения меккелевых дивертикулов у детей с кровотечением.
Симптоматические дивертикулы удаляются хирургическим путем.
Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса (K57.5)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с ее просветом.
Примечание 1
В данную подрубрику включено: д ивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без дополнительных уточнений.
Примечание 2. Описано частое сочетание дивертикулярной болезни с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (триада Сейнта):
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
2. Приобретенные дивертикулы:
— возникающие в результате заболеваний кишечника или при его повреждениях;
— тракционные дивертикулы;
— ложные дивертикулы.
Этиология и патогенез
Пульсионные дивертикулы имеют мешковидную форму и образуются вследствие давления на стенки полого органа из полости органа.
Факторы, способствующие формированию пульсионных дивертикулов:
— недостаточность мышечной и эластической ткани стенки органа при их врожденной неполноценности;
— снижение мышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса при старении;
— атрофия после травмы или воспаления.
Тракционные дивертикулы имеют воронкообразную форму и формируются вследствие тяги за стенку полого органа снаружи (рубец). По мере увеличения в размерах тракционные дивертикулы могут приобретать мешковидную форму.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 1.3
Распределение по возрасту:
География. Наибольшая распространенность в развитых западный странах, что по видимому связано с недостаточностью в питании пищевых волокон.
Факторы и группы риска
3. Риск возникновения дивертикулеза выше у пациентов с болезнью Крона (отмечается у 40-48% пациентов с болезнью Крона, перенесших хирургические вмешательства по этому поводу). Риск увеличивается также при любом сегментарном колите.
4. Риск повышается при дисфункции кишечника (запоры), кишечных инфекциях, закрытых травмах живота.
Нет доказательств связи между развитием дивертикулов и курением, злоупотреблением кофе и алкоголем.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Дивертикулярная болезнь может характеризоваться неспецифическими жалобами со стороны кишечника:
— боли в животе;
— запор;
— диарея;
— метеоризм.
Более яркая клиническая симптоматика наблюдается при развитии дивертикулита:
— сильные боли в животе;
— повышение температура тела;
— появление признаков интоксикации.
Локализация
Диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Дивертикулярная болезнь является заболеванием с клиническими проявлениями, обусловленными наличием дивертикулеза, включая воспаление (дивертикулит) и его осложнения: абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит, а также кровотечение.
1. Осложнения, связанные с прободением
— обнаружение крови при ректальном иследовании.
3. Синдром избыточного роста и мальабсорбции. Характерен для поражения тонкого кишечника. Проявляется потерей веса и дефицитом питательных веществ.
4. Кровотечение
Прием HПВП увеличивает риск кровотечения при дивертикулярной болезни. Кровотечение из невоспаленного дивертикула может развиться у пациентов с атеросклерозом, эссенциальной артериальной гипертензией, заболеваниями крови, заболеваниями сердца, сахарным диабетом; при применении глюкокортикоидов в течение длительного периода.
Почти в 30-40% случаев не удается установить источник кровотечения.
Методы локализации кровотечения:
2. Радиоизотопное исследование.
Кровотечение может быть определено при минимальном кровотечении со скоростью в 0.1 мл/минуту.
Для исследования могут быть использованы несколько типов изотопов:
Лечение
Прием стимулирующих слабительных средств может повышать давление в кишке и вызывать боль, поэтому рекомендуется прием осмотических слабительных и средств, увеличивающих объем кишечного содержимого.
Средства для регуляции стула:
При рвоте и вздутии живота показано введение назогастрального зонда. Проводится дезинтоксикационная терапия и применяются антибиотики, эффективные в отношении грамотрицательной и анаэробной микрофлоры. Возможно применение наркотических анальгетиков.
Выбор метода операции зависит от следующих факторов:
— характер осложнений;
— распространенность процесса;
— воспалительные изменения ткани дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей;
— наличие перифокального воспаления или перитонита;
— сопутствующие заболевания (особенно у пожилых пациентов).
Резекцию толстой кишки предпочтительно выполнять в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Проведение операции осуществляется через 6-12 недель после купирования острого приступа дивертикулита.
Что такое дивертикул меккеля
Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета; отделение колопроктологии МУ Городская клиническая больница №21, Уфа
Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия
Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия
Дивертикул Меккеля у взрослых и детей
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2): 61-66
Тимербулатов М. В., Тимербулатов Ш. В., Сахаутдинов В. Г. Дивертикул Меккеля у взрослых и детей. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2):61-66.
Timerbulatov M V, Timerbulatov Sh V, Sakhautdinov V G. Meckel’s diverticulum in adults and children. Endoscopic Surgery. 2017;23(2):61-66.
https://doi.org/10.17116/endoskop201723261-66
Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета; отделение колопроктологии МУ Городская клиническая больница №21, Уфа
Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета; отделение колопроктологии МУ Городская клиническая больница №21, Уфа
Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия
Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия
Дивертикул Меккеля (по имени немецкого анатома J. Meckel, 1809) — локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образованное вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании зародыша на расстоянии 10—100 см от илеоцекального угла [1—3], является наиболее частой врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта. Средняя длина дивертикула — 5—7 см.
Дивертикул Меккеля (ДМ) в большинстве случаев располагается на дистальном отрезке подвздошной кишки — в 50 см от илеоцекального перехода. Основными клиническими проявлениями ДМ являются мелена, боль в правом нижнем квадранте живота, заворот кишки, кишечная непроходимость, воспалительные осложнения (дивертикулит). У американских хирургов относительно ДМ существует «правило двух»: 2 дюйма длиной, 2 фута от илеоцекального угла, 2% в популяции, клиника чаще всего проявляется в течение первых 2 лет жизни, 2 типа эктопической ткани (желудка и поджелудочной железы) и в 2 раза чаще встречается у лиц мужского пола [18]. Тем не менее точные значения для указанных критериев находятся в диапазоне 0,2—5,0 (например, вероятность распространенности в пределах 0,2—4,0%).
Эпителий примерно 1/3 ДМ относится к железистому типу, способен продуцировать соляную кислоту, поэтому возможно возникновение хронической язвы с последующей перфорацией или кровотечением [4].
В отдельных случаях нарушения обратного развития желточного протока ДМ может превратиться в прочный рубцовый тяж, прикрепляющийся изнутри к пупочному кольцу, что может привести к острой кишечной непроходимости [5].
ДМ — наиболее распространенный врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта [6]. Кровотечение вследствие эктопии слизистой оболочки наиболее частое осложнение у детей, достаточно редкое у взрослых. Из-за редкой встречаемости ДМ до операции тяжело диагностируется, с внедрением сканирования Тс-99 пертехнетатом и диагностической лапароскопии показатели предоперационной диагностики улучшились [6].
ДМ может иметь больший диаметр просвета, чем диаметр подвздошной кишки [3]. ДМ является истинным дивертикулом, состоящим из всех трех слоев кишечной стенки [1]. Гетеротопические остатки слизистой оболочки желудка и ткани поджелудочной железы в ДМ наблюдаются в 60 и 6% случаев соответственно [4].
Омфалоэнтерический или желточный проток соединяет среднюю кишку вентрально, обеспечивая поступление питательных веществ во время эмбрионального развития. Проток постепенно суживается и исчезает между 5-й и 8-й неделями беременности.
ДМ встречается у 2% популяции [4, 7]. Распространенность у мужчин в 3—5 раз выше, чем у женщин [3]. Только в 2% случаев ДМ проявляется отдельными симптомами, чаще всего среди детей в возрасте 2 лет [8]. В большинстве случаев ДМ диагностируется при возникновении осложнений или случайно при лапаротомии или лапароскопии, контрастном исследовании кишечника. Клиническими проявлениями у взрослых являются кишечная непроходимость и дивертикулит. Безболезненные ректальные кровотечения чаще встречаются у детей. При дивертикулите Меккеля симптомы мало отличаются от острого аппендицита.
Дивертикулит наблюдается примерно у 20% пациентов, имеющих ДМ, чаще у лиц пожилого возраста. Осложнение развивается в основном в дивертикулах с узкой шейкой, когда в просвете скапливаются остатки пищи, далее присоединяется бактериальная инфекция [9, 10]. Дивертикулит может развиться в результате перекрута дивертикула и нарушения его кровоснабжения [11].
Часто (около 40% случаев) встречается изъязвление ДМ, которое, как и воспаление, может стать причиной перфорации с развитием перитонита [12].
Осложнения при ДМ, представляющие риск для жизни, встречаются в 4—6% случаев. Кишечные кровотечения, перитонит или кишечная непроходимость имеют место у 15—30% пациентов с симптомами Д.М. Только 6,4% всех осложнений требуют хирургического лечения, смертность составляет 2,5—15,0% [8].
По данным A. Johnston и T. Moore [13], структура осложнений ДМ составила: кровотечения — 20—30%; кишечная непроходимость — 20—25%; дивертикулит — 10—20%; аномалии пуповины — менее 10%; новообразования — 0,5—2,0%.
Кровотечения из дивертикула являются наиболее распространенным осложнением среди детей младшего возраста, особенно у мальчиков младше 2 лет [6]. Симптомы могут включать в себя ярко-красные выделения (кровавый стул), слабость, анемию и боли в животе [14].
Кровотечения обусловливаются эктопией слизистой оболочки желудка или клеток поджелудочной железы в дивертикуле, в этих участках происходит секреция соляной кислоты или щелочного панкреатического сока, что приводит к образованию язв слизистой оболочки подвздошной кишки [15]. Механическое раздражение также может вызвать эрозии и язвы в дивертикуле. Кишечные кровотечения возникают относительно редко и спонтанно останавливаются [16].
Дивертикулит Меккеля может имитировать клиническую картину острого аппендицита, а перфорация воспаленного дивертикула опасна развитием перитонита. Иногда Д.М. приводит к возникновению кишечной непроходимости вследствие образования спаек [17]. В некоторых случаях дивертикулит сопровождается перекрутом кончика дивертикула с его брыжейкой с возникновением воспаления и ишемии [18]. Перфорация дивертикула может наступить вследствие попадания в его просвет инородных тел (рыбная, куриная кости, семена овощей, фруктов), которые могут находиться там в течение долгого времени. Просвет также может обтурироваться опухолью, энтеролитом, создавая условия для развития воспаления [1], что также имеет сходство с картиной острого аппендицита.
Кишечная непроходимость, как осложнение ДМ, характеризуется рвотой, болями в животе, задержкой стула [19]. Остатки желточного протока, который соединяет дивертикул с пупком, могут создавать условия для заворота кишечника в этой области и вызвать закупорку просвета кишки. При попадании ДМ в паховую грыжу и его ущемлении развивается острая кишечная непроходимость (грыжа Littre). Опухоли (аденокарцинома), возникающие из слизистой оболочки ДМ, также могут привести к непроходимости, как и камни, образующиеся в просвете дивертикула, с выходом в подвздошную кишку инородные тела, опухоли инициируют развитие воспаления или инвагинации кишечника [1, 13].
Возникающие при ДМ аномалии включают фиброзные тяжи, кисты, свищи [17], которые в свою очередь являются причиной инфекции, раздражения кожи пупка, формирования абсцесса брюшной стенки. Фиброзные тяжи увеличивают риск заворота и ущемления во внутренней грыже.
Опухоли ДМ могут вызвать кровотечения, острые боли в животе, обтурацию кишечника, перфорацию, инвагинацию [17]. Доброкачественные опухоли ДМ: лейомиома, липома, сосудистые, нервно-мышечная гамартома; злокачественные: самая частая форма — карциноид (44%), лейомиосаркома, гастроинтестинальные стромальные опухоли (35%), аденокарцинома (16%).
Из других осложнений ДМ следует отметить малые (дочерние) дивертикулы, камни, фитобезоары, везикодивертикулярные свищи (свищ в мочевой пузырь) [13].
ДМ является наиболее частой причиной кровотечения из нижних отделов кишечника у детей [20, 21]. Описаны случаи массивного кровотечения при перекруте ДМ [22], в том числе 19 случаев за 1978—2005 гг.
Обсуждается патогенетическая роль Helicobacter pylori в развитии кровотечения из эктопированной слизистой желудка в ДМ [23, 24], допускается определенная роль НПВП [25]. Кровотечения из ДМ могут привести к железодефицитной анемии [26]. Возможно развитие пернициозной анемии из-за дефицита витамина В12 ввиду застоя и дилатации в подвздошной кишке.
По данным T. Klinvimol и соавт. [27], из 1489 пациентов только у 0,27% были кровотечения, по данным других авторов, они были у 5% из 260 больных [28]. Предполагается, что дополнительной причиной кровотечения служит механическое раздражение эктопированной слизистой оболочки желудка не только в основании дивертикула, но и в его теле, а также фиброз подслизистого слоя [15].
Острая кишечная непроходимость может быть обусловлена ущемлением ДМ в паховой или бедренной грыже (грыжа Литтре), главным образом справа, — осложнение, встречающееся довольно редко [29, 30].
Описан случай ущемления ДМ во врожденном дефекте в мезоколон в правом поддиафрагмальном пространстве у больного 45 лет [30]. У пациента наблюдалась клиническая картина кишечной непроходимости, на компьютерной томографии выявлен сегмент тонкой кишки с ДМ в правом поддиафрагмальном пространстве с параколическим расположением, диагноз был подтвержден во время операции.
В литературе приводится наблюдение инвагинации ДМ в собственный просвет у больного 23 лет [31], которая была установлена при УЗИ и КТ, при лапаротомии диагноз подтвердился. При микроскопическом исследовании ДМ были выявлены эктопические ткани слизистой оболочки желудка и поджелудочной железы. Больному выполнена сегментарная резекция кишки.
В редких случаях ДМ располагается по брыжеечному краю подвздошной кишки [32].
Описан случай илеоцекальной и тонко-тонкокишечной инвагинации дивертикула Меккеля у ребенка 7 мес [33], а также случай инвагинации кишечника, вызванный культей удаленного ДМ [34].
В 50% ДМ содержит гетеротопические ткани желудка, поджелудочной железы, тощей, двенадцатиперстной и толстой кишки, гепатобилиарные ткани [31, 35]. Клинически эктопия может не проявляться и обнаруживается при аутопсии или хирургическом вмешательстве, может возникать картина язвенной болезни, аппендицита и болезни Крона.
Описан случай стромальной опухоли (GIST) ДМ [36], всего описано 4 таких наблюдения [37]. Примерно в 3% выявляются новообразования — доброкачественные (липома, гамартома) или злокачественные (аденокарцинома), которые проявляются кишечной непроходимостью, перфорацией или кровотечением [9].
У большинства лиц ДМ протекает бессимптомно, в литературе такое течение называют «молчаливым» [38]. Обычно симптомы заболевания проявляются в возрасте до 2 лет. Наиболее частыми симптомами являются безболезненное кровотечение из прямой кишки, мелена, иногда кишечная непроходимость, заворот кишки, инвагинация. Зачастую Д.М. проявляет все признаки острого аппендицита. Выраженная боль в эпигастральной области сопровождается вздутием живота, больше в эпигастрии и околопупочной области. Симптомы могут быть чрезвычайно тягостными. В некоторых случаях кровотечение возникает внезапно и прекращается спонтанно. Часто допускаются ошибки в диагностике из-за неясности сочетания других симптомов заболевания с запором или, наоборот, его отсутствием.
В клинической практике большинство исследователей выделяют триаду симптомов: боли в животе, кишечные кровотечения и кишечную непроходимость, преобладание и степень выраженности каждого из которых находится в зависимости от анатомических особенностей ДМ, наличия различных эктопированных тканей в его стенке, возраста пациентов и их физиологических особенностей [2].
Симптомы ДМ, как правило, говорят о возникшем осложнении. Наиболее частые осложнения: кровотечение (40%), кишечная непроходимость (30%), дивертикулит (20%) и перфорация дивертикула (10%) [26, 39].
Кровотечение проявляется безболезненными кровянистыми выделениями в виде мелены, иногда «малинообразного желе», наиболее часто в возрасте 2 лет. Патогенез кровотечения связан с пептическими изъязвлениями вследствие воздействия соляной кислоты эктопированной слизистой оболочки желудка. Подвздошная кишка в отличие от желудка не обладает протективными свойствами в отношении соляной кислоты, что и приводит к изъязвлению.
И.В. Горемыкин и соавт. [40] описали 113 детей с патологией желточного протока, у 98 в том числе наблюдался Д.М. Среди осложнений ДМ кишечная непроходимость была у 32, дивертикулит — у 30, пептическая язва — у 24 детей. Умерли 3 ребенка в возрасте до 1 года. В целом серьезные осложнения были отмечены у 75 детей: гангрена дивертикула у 14, перфорация — у 16, перитонит — у 28, кровотечение у 17 детей. Чаще выполнялась резекция кишки, несущей дивертикул и клиновидная резекция дивертикула, реже дивертикулэктомия кисетным способом и еще реже открытая резекция дивертикула.
И.В. Поддубный и соавт. [41] приводят результаты лечения 124 детей с ДМ, 65,4% из них мальчики, 52,2% детей госпитализированы по экстренным показаниям. Диагностическая лапароскопия во всех случаях позволила установить диагноз. Выполнялась лапароскопическая дивертикулэктомия, у 5 детей — лапароскопически-ассистированная резекция участка тонкой кишки. Серьезных осложнений и летальных исходов не было.
В многоцентровом исследовании показано, что из 1132 пациентов с ДМ у 46% возникла инвагинация, у 24% — заворот кишечника [42].
Приведен анализ 57 детей с ДМ, 40 из которых оперированы [43], у 26 был острый дивертикулит, у 15 — кишечная непроходимость, у 10 — кишечное кровотечение. Среди больных было 43 мальчика, 14 девочек. В 9 случаях при гистопатологическом исследовании выявлена эктопия слизистой оболочки желудка, в 64 — остатки желточного протока, в 24 — дивертикулит и в 14 случаях язва ДМ.
В диагностике ДМ используются сканирование дивертикула технецием-99m (натрия пертехнетат), у детей данное исследование считают методом выбора, «золотым стандартом» [44]. При сканировании обнаруживают эктопированную слизистую оболочку желудка, примерно у 50% больных с симптомами ДМ выявляют данное образование или клетки тканей поджелудочной железы [45], представленные в виде пятен на сканограмме, расположенных на удалении от контуров желудка. У детей данный метод сканирования, неинвазивный и точный, имеет 95% специфичность и 85% чувствительность [1], точность достигает 90% [46, 47]. У взрослых же диагностическая ценность данного метода ниже — специфичность 9% и чувствительность 62% [48], точность 46% [49]. Метод основан на трассирующей склонности изотопа накапливаться в эктопированной слизистой желудка в ДМ.
У носителей ДМ с эктопированными желудочными клетками могут возникнуть пептические язвы. Для диагностики, особенно дифференциальной, больным должны быть проведены колоноскопия и другие тесты, применяемые при кровотечении. Ангиография помогает в определении локализации и интенсивности кровотечения, УЗИ показывает остатки желточного протока или же его кисты [50], при КТ можно выявить слепо заканчивающуюся и воспаленную структуру в средней части брюшной полости [1].
Бессимптомный ДМ, как правило, оказывается случайной находкой во время лапароскопии или лапаротомии.
Информативным и точным методом исследования является лапароскопия, особенно при отрицательных результатах сцинтиграфии и продолжающемся кровотечении [51]. УЗИ информативно у 50% детей, имеющих симптомы ДМ [17]. Для диагностики кровотечения из МД была использована магнитно-резонансная энтерография после безуспешной интестиноскопии [52].
На основании обследования 14 взрослых пациентов с осложненным ДМ было показано, что КТ позволяет диагностировать механическую кишечную непроходимость, дивертикулит и перидивертикулярный абсцесс, а также пневмоперитонеум [53].
При отсутствии кишечного кровотечения в анамнезе предоперационная диагностика ДМ затруднена. На основании обследования 776 больных установлено, что правильный предоперационный диагноз был выставлен в 88% с анамнестическим кишечным кровотечением и только в 11% без кровотечения [54]. В сомнительных случаях лапароскопия является предпочтительной диагностической процедурой [55].
Ангиография не является информативным методом, возможно, за исключением случаев профузного кишечного кровотечения, ее результат обычно отрицательный, особенно если скорость кровотечения меньше 0,5 мл/мин.
Лечение ДМ — хирургическое, преимущественно видеолапароскопическим методом [1]. У больных с кровотечением, странгуляцией, перфорацией или обструкцией кишечника хирургическое лечение включает удаление ДМ вместе с соседним сегментом кишечника, данная процедура именуется «малой» резекцией кишечника [1]. У пациентов без вышеперечисленных осложнений хирургическое лечение включает только удаление дивертикула («простая дивертикулэктомия»).
Относительно бессимптомного ДМ некоторые авторы при каждом случае оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита рекомендуют выполнять ревизию подвздошной кишки и дивертикулэктомию для избежания вторичных осложнений ДМ [56]. Дивертикулэктомия — метод выбора при осложненных формах ДМ.
При осложненных формах острого аппендицита случайно обнаруженный ДМ должен быть оставлен, а при неосложненном аппендиците интактный ДМ следует удалить [57]. Другие авторы рекомендуют удалять дивертикул при его обнаружении во всех случаях [58].
При хирургическом лечении рекомендуется пользоваться следующими подходами [17]: лапароскопическая дивертикулэктомия показана при узком основании дивертикула, выполняется аналогично аппендэктомии; клиновидная резекция дивертикула показана при полной уверенности отсутствия эктопированной слизистой оболочки желудка на основании дивертикула и слизистой оболочки подвздошной кишки; резекция участка подвздошной кишки с дивертикулом выполняется при кровотечении, кишечной непроходимости и перфорации.
Подавляющему числу больных выполнялась частичная резекция тонкой кишки с дивертикулом, реже дивертикулэктомия [53].
По данным J. Sagar и соавт. [6], методом выбора лечения ДМ является удаление дивертикула путем дивертикулэктомии либо сегментарной резекции кишечника и наложении анастомоза, особенно при обнаружении эктопированной ткани в области дивертикул-кишечного перехода, при ишемии кишечника или его перфорации.
Продолжаются дискуссии относительно обоснованности выполнения дивертикулэктомии при случайном обнаружении бессимптомного Д.М. Во время операции невозможно установить визуально или пальпаторно вероятность развития осложнений Д.М. Предлагается учитывать статистически значимые факторы риска, такие как мужской пол моложе 40 лет, дивертикул длиной более 2 см, наличие эктопированной ткани в дивертикуле [59].
Некоторые авторы предлагают удаление случайно обнаруженного бессимптомного ДМ у мужчин моложе 50 лет, при длине ДМ более 2 см и наличии эктопированной ткани [60]. По мнению P. Stone и соавт., не следует удалять случайно обнаруженный бессимптомный ДМ [61], другие авторы рекомендуют удалять ДМ: при симптоматических формах; у детей младше 8 лет; при бессимптомных формах [26]. При гангрене или перфорации червеобразного отростка предлагается оставить на месте ДМ, только при поверхностном аппендиците выполнять дивертикулэктомию [57].
С учетом угрожающего жизни риска осложнений при случайной резекции ДМ, составляющего 4,2 и 9,0% от развития операционных осложнений, «попутную» дивертикулэктомию не считают обоснованной [62]. Однако многие авторы не согласны с такой статистикой и настаивают на том, что послеоперационные осложнения после случайных резекций ДМ встречаются не всегда и достигают лишь 6% [6].
Лапароскопические вмешательства применены при перфоративном дивертикулите Меккеля, в том числе у 11 мужчин и 4 женщин, средний возраст которых 38 лет (от 21 года до 68 лет) [63]. У всех больных были внезапно возникшие боли в животе, у 9 — кровавый стул в анамнезе и/или хронические периодические боли в животе. У 2 больных перфорация ДМ диагностирована до операции, у 4 — заподозрена, у 9 — предполагался острый перфоративный аппендицит. Всем 15 больным была выполнена диагностическая лапароскопия. Четырем больным с широким основанием ДМ (≥2 см) и 2 больным с дивертикулом диаметром менее 2 см выполнялась лапароскопически-ассистированная резекция подвздошной кишки, другим 9 больным с узким основанием дивертикула (