Что такое диспорт при дцп

Вопросы про ботулинотерапию при ДЦП

1. Для чего при ДЦП применяют ботулинотерапию?
Основной целью применения ботулинотерапии является снижение патологического тонуса (спастики) мышц рук и ног, облегчение проведения реабилитационных процедур и ухода за ребёнком, профилактика контрактур. Ботулотоксин следует применять как часть комплексной программы лечения детей с церебральным параличом для коррекции патологического тонуса мышц и улучшения двигательной активности ребенка. Сами инъекции не обеспечивают освоения ребёнком новых движений, но значительно облегчают проведение других методов реабилитации и в ряде случаев оказываются решающим толчком к переходу на следующий уровень двигательных возможностей. В связи с этим важным условием достижения оптимального эффекта ботулинотерапии является её включение в продуманную комплексную реабилитационную программу.

2. Что удаётся достичь при использовании ботулинотерапии в комплексной реабилитации пациентов с ДЦП?
— увеличение объема движений, улучшение функции конечностей;
— улучшение переносимости ребёнком реабилитационных мероприятий (массажа, ЛФК), повышение их эффективности;
— уменьшения боли и дискомфорта;
— улучшение самообслуживания;
— устранение косметического дефекта в спастичной конечности;
— облегчение ортезирования и улучшение переносимости ортезов;
— улучшение роста мышц и предотвращение укорочения и деформации конечности;
— предотвращение контрактур;
— отсрочка хирургических операций до достижения ребёнком конечного роста, уменьшение объёма будущего оперативного лечения, облегчение послеоперационного периода.

3. Как действует ботулотоксин на организм?
Ботулотоксин – это природный токсин, его получают путем тонкой очистки и последующей лиофилизации бактериальной культуры Clostridium botulinum. В мышцах ботулотоксин блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах мышечных волокон и в нервно-мышечных веретенах, в результате происходит блокада нервно-мышечной передачи. Рецепторы к ацетилхолину находятся в скелетных и гладких мышцах, внутренних органах, симпатических и парасимпатических ганглиях. То есть, под влиянием ботулинотоксина происходит подавление активности мышечных веретен, что способствует не только расслаблению спастической мышцы, но и уменьшению обратных патологических импульсов от спастической мышцы к головному мозгу, а также снижению болевого синдрома. При этом ботулотоксин действует только на периферии – в месте его введения. Очень крупные размеры молекулы токсина и её быстрое связывание с нервно-мышечными синапсами не позволяют ей активно распространяться за пределы мышцы.

4. Как быстро проявляется эффект от ботулинотерапии?
Действие препарата развивается в течение первых 3-4 дней после инъекции и достигает максимальной выраженности через 10-14 дней. Общий результат от проведения ботулинотерапии и реабилитационных мероприятий оптимально оценивать не раньше чем через 2 недели.

5. Как долго сохраняется действие препарата?
Эффект препарата зависит от многих показателей, таких как: спастичность мышц, дозы введенного препарата, точность попадания препарата в целевую мышцу, последующие реабилитационные мероприятия. Средние показатели продолжительности действия препарата для нижних конечностей — 3-5 месяцев, для верхних конечностей – 4-8 мес. В ряде случаев эффект сохраняется до 1 года и более. Однако даже после завершения действия ботулотоксина спастичность мышц не всегда достигает прежнего уровня, чаще всего удается сохранить достигнутый функциональный эффект за счёт последующего проведения реабилитационных мероприятий.

6. Сколько раз и как часто можно повторять ботулинотерапию?
Инъекции ботулотоксина повторяют столько раз, сколько они демонстрируют свою эффективность. Во избежание формирования невосприимчивости организма к препарату (привыкания) инъекции проводят с интервалом не менее 3 месяцев.

7. Какие существуют противопоказания для проведения ботулинотерапии?
В России ботулинотерапия для детей разрешена с 2х лет. Основными заболевания, при которых противопоказано введение ботулинического токсина, являются: миастения, воспалительный процесс в месте инъекции, беременность, сведения о предшествующих аллергических реакциях на препарат. Относительным противопоказанием является наличие контрактур в суставах, соседних с инъецируемой мышцей. При фиксированных контрактурах даже при максимальном расслаблении спастичных мышц с помощью ботулинотерапии останутся двигательные нарушения, связанные со структурными изменениями в суставах. Раннее начало ботулинотерапии – один из основных способов профилактики контрактур при спастичности.
При наличии у ребенка катаральных явлений, острой респираторной инфекции или любой сопутствующей инфекции, либо если отмечалось повышение температуры в течение предыдущих двух недель, необходимо сообщить об этом врачу. В этом случае необходимо отложить проведение ботулинотерапии до полного выздоровления с целью уменьшения иммунной нагрузки и достижения оптимального результата.

8. Что нельзя делать после инъекции ботулинического токсина?
Привычный режим дня не должен меняться в день инъекции. В этот же день после ботулинотерапии ребенка можно купать под душем, играть, гулять, общаться с другими детьми, принимать ранее назначенные препараты. В первый день после инъекции ребенок может быть вялым, капризным, иногда непродолжительно повышается температура (в пределах 37,2-37,5 °), об этом необходимо сообщить врачу. В течение 2-х недель после проведенной ботулинотерапии, не рекомендуется проводить локальные тепловые процедуры на места инъекций (аппликации парафина, озокерита и т.п. на мышцы, в которые вводился препарат), это может привести к снижению продолжительности действия препарата.

9. Как часто проводятся инъекции ботулинического токсина?
Минимальный срок между повторными инъекциями составляет 12 недель. Проводить ботулинотерапию чаще не рекомендуется в связи с риском развития резистентности (невосприимчивости) к препарату. Препарат является биологически активным, в организме происходит выработка антител для его нейтрализации. За 12 недель образовавшиеся антитела успевают удалиться из организма и не влияют на эффективность повторных инъекций.

10. Насколько болезненно введение препарата для ребенка?
Для инъекций используют тонкие иглы (как в инсулиновых шприцах, но несколько длиннее). Глубина введения иглы определяется толщиной и глубиной инъецируемой мышцы. Неприятные ощущения укола связаны не столько с действием препарата, сколько из-за непривычных мест для инъекций. Кроме того, инъекция в спастичную мышцу несколько больнее, чем в здоровую и расслабленную.

11. Как узнать, в какие мышцы и в какой дозировке был введен препарат?
После проведенной ботулинотерапии родителям на руки обязательно должен выдаваться протокол процедуры с подробным перечнем инъецированных мышц, доз, названия и разведения препарата. Эта крайне важно для того, чтобы при повторных осмотрах ребенка врач мог определить эффективность проведенного лечения, при необходимости откорректировать дозы и планировать дальнейшее лечение. Также при использовании методов контроля точности инъекций (УЗИ, электромиография и др.), седации, наркоза, это должно быть отражено в предоставленном протоколе.

Источник

О ботулинотерапии при спастических формах ДЦП

С апреля 2012 года в отделении восстановительного лечения детей с болезнями нервной системы в комплексную реабилитацию детей со спастическими формами детского церебрального паралича включено применение ботулинотерапии. Инъекции ботулинического токсина типа «А» («Диспорт», «Ботокс») в спастически напряжённые мышцы позволяют не просто снизить мышечный тонус и увеличить объём активных движений, но и замедлить, а, в некоторых случаях, и предотвратить формирование стойких суставно-мышечных контрактур, вывихов в тазобедренных суставах. В 2010 году после анализа многолетнего опыта ботулинотерапии в странах Северной и Южной Америки и Европы Американской Академией неврологии и Обществом детских неврологов было признано, что «для локальных форм ДЦП ботулинотерапия является эффективным и, в целом, безопасным методом лечения с уровнем доказательности «А» (максимальным). В России препараты ботулинического токсина типа «А» разрешены к применению у детей с 1999 года, в стандарты лечения ДЦП в России ботулинотерапия введена с 2004 года.

Врачи отделения прошли обучение и сертификацию по вопросам применения препаратов ботулинического токсина типа «А» в России и за рубежом, владеют методиками подбора дозировок различных типов препаратов, проведения инъекций с ультразвуковым контролем.

Для точно локализации спастических мышц и контроля введения препарата было предложено использовать различные приёмы и методы инструментальной диагностики. На сегодняшний день одними из наиболее удобных, безопасных и безболезненных (что особенно актуально в педиатрии) признаны методы определения мышц по анатомическим ориентирам и инъекции ботулотоксина под УЗИ-контролем.

Использование УЗИ-контроля показано при инъекциях в небольшие, тонкие или глубоко расположенные мышцы, проходящие рядом с сосудами или нервами, когда врачу необходимо точно знать местоположение иглы шприца и распределение препарата. При помощи УЗИ-аппарата врач, проводящий инъекцию, находит необходимую мышцу, оценивает её структуру и выбирает точку, оптимальную для введения препарата. Во время введения ботулотоксина на экране прибора также можно увидеть распределение ботулотоксина по мышце. Очевидно, что эффективность ботулинотерапии напрямую зависит от правильного выбора целевых мышц и точного попадания препарата в выбранные мышцы.
В нашем отделении врачи, проводящие инъекции ботулотоксина, владеют методами как анатомического, так и УЗИ контроля введения препарата. При наличии показаний инъекции в определённые группы мышц осуществляют под контролем переносного УЗИ-аппарата.

На базе Консультативно-диагностического отделения нашего Центра работает специализированный кабинет ботулинотерапии, оснащённый стационарным ультразвуковым прибором для точной инъекций препарата, аппаратурой, необходимой для проведения седации и наркоза на время процедуры. При наличии клинических показаний инъекции ботулотоксина в сложных случаях проводятся с участием врача-анестезиолога, под контролем УЗИ.

В «Научном центре здоровья детей» продолжен набор пациентов с детским церебральным параличом для участия в Многоцентровом открытом исследовании – сравнении эффективности и безопасности препаратов ботулинического токсина типа А – «Ксеомин» и «Ботокс». Возрастной диапазон пациентов расширен до 2 лет.

На сегодняшний день для участия в исследовании приглашаются дети в возрасте от 2 до 12 лет, соответствующие следующим критериям:

После отбора пациента и включения его в данное исследование в течение 3 месяцев ребёнка будут наблюдать врачи-неврологи НЦЗД, будет проведено электромиографическое обследование спастичных мышц ног и однократное бесплатное введение одного из препаратов ботулинического токсина типа «А» («Ксеомина» или «Ботокса») в икроножные мышцы одной или обеих ног. Инъекции в другие мышцы ног и рук не подразумеваются.

В течение 3 месяцев участия в исследовании будет необходимо строго в указанные врачом сроки явиться на 4 контрольных осмотра, по результатам которых будет оценено состояние пациентов, динамика их двигательного развития, клинические и электромиографические изменения в инъецированных мышцах, оценена эффективность и безопасность исследуемых препаратов.

Все обследования и манипуляции, связанные с участием в данном исследовании, а также наблюдение лечащего невролога будут проводиться бесплатно и без дополнительных направляющих документов в течение всего периода участия ребёнка в исследовании.

Более подробную информацию о критериях включения в исследование и возможности принять в нём участие можно получить у врачей Отделения восстановительного лечения детей с болезнями нервной системы – к.м.н. Клочковой Ольги Андреевны и к.м.н. Каримовой Хадижат Магомедовны (тел. отделения 8 (499) 134-02-76, 8 (499) 134-01-69, доб. 1703) и врачей Отделения психоневрологии и психосоматической патологии – к.м.н. Бурсаговой Бэллы Ибрагимовны и д.м.н. Куренкова Алексея Львовича (тел. отд. 8 (499) 134-04-09).

Источник

Применение ботулинического токсина типа А в лечении детей с детским церебральным параличом (ДЦП)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Ботулинотерапия – это единственный эффективный и безопасный метод коррекции высокого тонуса мышц у больных ДЦП.

С момента открытия в 80-е годы ХХ столетия накоплен грандиозный опыт применения ботулинического токсина типа А – БТА (Диспорт) в нейропедиатрии: более 1 000 научных исследований и публикаций, основанных на результатах 45000 инъекционный сессий. Итоги лечения около 10 000 детей с ДЦП показали высокую эффективность использования препаратов ботулинического токсина типа А (БТА) в нейрореабилитациии и, самое главное, самый высокий уровень безопасности для жизни и здоровья детей, безопасность класса А.

Что такое ботулинотерапия? Чем она может помочь ребёнку с ДЦП?

Ботолинотерапия – это метод лечения различных заболеваний с использованием препаратов ботулинического токсина. В нейропедиатрии ботулотоксин используют для нормализации повышенного тонуса мышц и снижения выраженности слюнотечения преимущественно у больных ДЦП.

Ботулинический токсин вырабатывает бактерия Clostridium botulinum, различные виды которой синтезируют несколько типов нейротоксинов. Наиболее изучены и используются в клинической практике два типа – А и В.

Ботулинический токсин типа А (Диспорт), применяют в нейропедиатрии. Он блокирует передачу импульса от нервного волокна к мышце. Это уменьшает сокращение мышц и приводит к обратимому снижению мышечного тонуса.

Так же при введении в слюнную железу ботулинический токсин типа А уменьшает интенсивность образования слюны. Данный механизм действия БТА используют для коррекции повышенного слюнотечения у детей и взрослых, страдающих хроническими неврологическими заболеваниями.

Как проходит процедура инъекции ботулинического токсина и к чему нужно быть готовыми?

Введение препарата производят непосредственно в мышцу, мышечный тонус которой планируют уменьшить. Поэтому продолжительность процедуры зависит от количества мышц, в которые врач будет вводить препарат, их называют мышцы-мишени. Количество мышц определяют накануне по результатам подробного исследования состояния двигательной сферы ребёнка.

Для коррекции повышенного слюнотечения препараты ботулинического токсина вводят непосредственно в слюнные железы (2 или 4).

Введение препарата предпочтительно проводить в условиях медицинского учреждения, соблюдая правила асептики и антисептики.

Вводить БТА может только врач, получивший специальный сертификат. Вы имеете право потребовать у специалиста продемонстрировать Вам его.

Есть несколько техник по введению БТА в мышцу: в одну, две или более точек. Существует мнение, что большое количество точек обусловливает лучшее распространение препарата в мышце, обеспечивая более быстрое наступление эффекта. Однозначно наукой это не доказано.

Инъекцию чаще проводят, используя инсулиновый шприц с тонкой иголочкой.

Насколько болезненны уколы препаратов ботулинического токсина?

Пациенты описываю ощущения, как неприятное покалывание, лёгкое жжение в месте инъекции. К сожалению, дети могут реагировать достаточно бурно на процедуру. Во-первых, это связано с изначальным страхом перед уколами. Попав в процедурный кабинет и увидев шприц, ребёнок уже настраивается на болезненную процедуру. Во-вторых, чаще всего уколов несколько. В-третьих, ребёнка для точности инъекции зачастую приходится держать, а это вызывает дополнительное беспокойство и негативную реакцию. Сам укол не столь болезненный, но раз начав плакать, особенно в такой обстановке, ребёнку уже сложно остановиться.

У детей возможно применение местных обезболивающих кремов для уменьшения болевой чувствительности в месте инъекции. Специалисты в Европе и Северной Америке активно используют масочный наркоз и/или назначают лёгкие медикаментозные успокоительные средства. Это облегчает процедуру введения БТА в мышцы и препятствует формированию у ребёнка негативного отношения к лечению. В отечественной практике такой подход не столь популярен.

Несколько дней после инъекции не рекомендуется греть места уколов: не принимать ванну, отказаться от физиотерапевтических тепловых процедур и т.д.

Как проявляется эффект ботулинического токсина? Чего следует ожидать?

В первую очередь, под действием БТА становится заметным, что инъецированные мышцы становятся более растяжимыми, мягкими. Конечности с большей лёгкостью поддаются пассивным движениям, которые ранее из-за спастики были затруднены, а иногда и вовсе невозможны. Уменьшается, а зачастую и исчезает вовсе, болезненность, которая до этого сопровождала процесс растяжения мышц, ношение туторов и занятия ЛФК.

Не стоит сразу ожидать на этом фоне улучшения походки и стремительного формирования двигательных навыков. Иногда Вы можете наблюдать ложное ухудшение. Это связано с тем, что при расслаблении мышц, сложившийся ранее неправильный стереотип движения ломается, а новый – ещё не успел сформироваться. Поэтому так важно активно заниматься кинезиотерапией после введения БТА.

После введения БТА в слюнные железы признаки уменьшения степени слюнотечения начинают проявляться в течение 2-3 недель, достигая максимума эффекта через 1-1,5 месяца.

Как долго будет длиться эффект от введения ботулинического токсина?

Действие лекарства проявляется не сразу, это занимает несколько дней. В среднем эффект становится заметен через 5-7 дней, однако Вы можете заметить положительные сдвиги уже через несколько часов после инъекции. Действие БТА нарастает в течение 3-4 недель, после чего остаётся стабильным в среднем 3-4 месяца. Зачастую у детей эффект может длиться значительно дольше: от 6 месяца до 1 года.

Как часто следует вводить ботулинический токсин? От чего это зависит?

БТА следует вводить, когда закончиться действие предыдущей инъекции, но не чаще, чем 1 раз в 3-4 месяца.

Как подготовить ребёнка к инъекции ботулинического токсина?

В первую очередь хотим обратить Ваше внимание, что проводить инъекцию БТА возможно только при полностью удовлетворительном самочувствии Вашего ребёнка. Поэтому будьте внимательны к ребёнку, и при возникновении подозрения на простуду или другие заболевания обязательно сообщите об этом Вашему врачу. Возможно, дату инъекции придется перенести.

Как психологически подготовить ребёнка к предстоящей процедуре зависит от самого ребёнка. В большинстве случаев психологи советуют, чтобы ребёнок именно от Вас, узнал, что завтра ему «сделают укол». Старайтесь акцентировать его внимание на том, что после этого он станет лучше владеть своей рукой или ногой, уменьшаться болезненные ощущения. Во время процедуры постарайтесь сами сохранять спокойствие, подбодрить, поддержать ребёнка. Отвлеките его внимание от переживаний после процедуры, приготовьте какое-нибудь вознаграждение. Сделайте этот день праздником для ребёнка, несмотря на обстоятельства, подарите ему что-нибудь давно ожидаемое.

Каковы побочные эффекты препаратов ботулинического токсина?

Побочные эффекты БТА следует делить на локальные, или местные, и генерализованные (затрагивающие весь организм).

Часть местных реакций на укол БТА обусловлена введением препарата в мышцу. Вы могли не раз встречаться с этими побочными эффектами после банальных внутримышечных инъекций: болезненность, локальное кровоизлияние (синяк) и припухлость области укола. Они встречаются достаточно часто (до 30% случаев), но не сказываются отрицательным образом на здоровье ребёнка и в течение 1-2 дней сами-собою проходят.

К местным реакциям на введение БТА так же относят возможную повышенную слабость мышцы, в которую вводили препарат. Частота составляет 4% случаев. Данный эффект может длиться от 1 дня до 2 месяцев. В некоторых случаях БТА может проникать в соседние мышцы и это иногда проявляется изменениями походки: дети могут спотыкаться, иногда даже падать. Если ситуация с походкой не меняется в положительную сторону в кратчайшее время, то специалисты, возможно, не будут делать повторную инъекцию или выберут другую схему для введения.

К общим побочным эффектам относят:

В таблице мы представили данные одного из широкомасштабных исследований. Специалисты проанализировали 1382 сеанса инъекций БТА, которые проводились 358 детям с ДЦП на протяжении 13 лет.

Мифы о ботулинотерапии

«Ботулинический токсин «сажает» почки и иммунитет».

Исследования, направленные на выявление побочных эффектов БТА не показали влияния препаратов БТА на функцию почек и иммунной системы. Пациенты с ДЦП склонны к частым простудным заболеваниям, а так же воспалительным заболеваниям органов моче-выделительной системы. Эти дети относятся к группе часто болеющих детей, и частота возникновения перечисленных заболеваний после проведения инъекции БТА не отличается при сравнении с теми детьми, кого не лечили БТА.

Токсического же воздействия на до этого здоровые почки, приведшего к тяжёлому нарушению функции почек, так называемая почечная недостаточность, на фоне применения БТА в мировой и отечественной практике отмечено не было. И если среди Ваших знакомых или пациентов Вашего врача были такие случаи, то причиной не является введение БТА.

«Введение БТА отрицательно влияет на состояние самой мышцы. Она может атрофироваться и перестать работать вовсе».

Во-первых, хотим акцентировать Ваше внимание на том, что процесс атрофии в мышцах свойственен пациентам с ДЦП. Это происходит из-за нарушения проведения импульсов к мышце по нервам, нарушения кровообращения, (и конечно) но в большей степени – из-за отсутствия возможности нормального движения. С течением времени мышцы истончаются, теряют свою эластичность и мышечную силу. В более старшем возрасте это явление, к сожалению, может стать необратимым.

Под действием БТА ребёнку становятся доступны движения в гораздо большем объёме, чем до введения препарата, дети начинают активнее двигаться. Это значительно снижает вероятность развития мышечной атрофии.

Почему эффект от введения БТА в мышцу проходит через какое-то время?

Этот вопрос до сих пор остается открытым. Ранее считалось, что с течением времени от нерва прорастают новые окончания, которые начинают передавать сигнал мышце. Но последние исследования говорят нам о том, что это не единственный механизм, приводящий к возобновлению мышечной спастичности.

Носко А.С., к.м.н., врач-невролог.

Носко Анастасия Сергеевна

Невролог
Эпилептолог
Специалист по ботулинотерапии

Кандидат медицинских наук

Cпециализация:

С 2006 года активно применяет в своей практике препараты для проведения ботулинотерапии для коррекции повышения тонуса мышц у пациентов с ДЦП, последствиями инсультов, травм и нейроинфекций, спастической кривошеей, дистониями различного генеза. В процессе стажировки в Великобритании овладела уникальной методикой проведения инъекций под контролем УЗИ.

Образование:

Курсы повышения квалификации:

Достижения:

Опыт работы:

Источник