Редко встретишь человека полностью довольного своей внешностью. Всегда есть что-то, над чем бы не мешало поработать. Но иногда нелюбовь к собственному телу или какой-то его части достигает масштабов психического расстройства. Называется такое заболевание дисморфофобией.
Дисморфофобия (дисморфобия, дисморфия, дисморфическое расстройство) — психическое расстройство, при котором человек чрезмерно тревожится по поводу изъяна в своем теле.
Причиной тревог могут быть как общие признаки (лишний вес или худоба, высокий или низкий рост, «широкая кость», угреватая кожа), так и более конкретные (форма и размер носа, груди или ягодиц, состояние талии или живота, наличие родимого пятна, форма ног и многое другое).
Синдром дисморфофобии значительно ухудшает качество жизни — пациент думает о своем изъяне по несколько часов в день, стесняется его, старается скрыть, может избегать контактов с людьми вплоть до отказа выходить из дома. Страдает работа, учеба, общение с друзьями, не ладятся личные отношения. Человеку кажется, что все смотрят на его недостаток, смеются над ним или испытывают отвращение (хотя люди не замечают того, что беспокоит больного или не придают этому такого значения).
При дисморрфическом расстройстве «причинный» орган может выглядеть вполне эстетично, иметь незначительный изъян или даже быть очень привлекательным. Потому часто окружающие воспринимают дисморфофобию как блажь или желание привлечь внимание. Однако это расстройство не зависит от воли пациента и без вмешательства врача не проходит, присоединяя к себе другие заболевания (генерализованное тревожное расстройство, депрессию, анорексию, вплоть до бреда физического недостатка).
Для развития дисморфофобии причин обычно несколько. Характерные особенности личности (мнительность, эмоциональная лабильность) в сочетании с особенностями воспитания, дразнениями или критикой, сексуальной или другой эмоциональной травмой могут привести к данному расстройству. Также определенную роль играет влияние медиасреды.
Симптомы и лечение
При дисморфическом расстройстве наблюдаются следующие симптомы:
Если у больного с дисморфофобией лечение не будет проведено своевременно, возможно присоединение других расстройств и заболеваний. Лечить дисморфическое расстройство должен врач психотерапевт. К сожалению, из-за насмешек часто больные не верят в то, что кто-то поймет их и сможет помочь. На самом деле это не так. Важно не тянуть с обращением к врачу, ведь само по себе состояние дисморфофобии не пройдет, а попытки исправить недостаток не будут приносить удовлетворения.
Мы знаем, как помочь человеку с дисморфофобией. Наши специалисты помогут найти причину расстройства и проработать ее. Изменение негативных установок, работа с самооценкой и индивидуально подобранная медикаментозная схема дадут исцеление, а комфортная обстановка сделает путь к исцелению приятным и спокойным.
Синдром дисморфофобии проявляется чрезмерной обеспокоенностью своей внешностью, желанием улучшить ее, что впоследствии переходит в болезненное состояние. Человек ощущает неудовлетворенность своей внешностью, несмотря на любые изменения. Причины развития расстройства заключаются в генетической предрасположенности заболевшего. Дисморфофобии подвержены как женщины, так и мужчины. Для многих внешность – это главная ценность, от которой зависит успех у противоположного пола и личное счастье. Также симптомы синдрома нередко проявляются в подростковом возрасте независимо от пола, когда человек оценивает себя максимально критически.
Дисморфофобия напрямую связана с нарушениями психики. Лечение должно осуществляться под контролем специалиста. Наблюдение у врача-психиатра и психотерапия поможет справиться с маниакальным желанием улучшить свою внешность, позволит полюбить себя и признать свою уникальность.
Описание болезни
Синдром дисморфофобии – это состояние психики, при котором человек чересчур озабочен своей внешностью, не может адекватно оценивать особенности собственного тела, и делает все для исправления надуманных недостатков. При расстройстве мужчины и женщины начинают увлекаться пластической хирургией и диетами. Нередко это приводит к булимии и анорексии. При расстройстве существует страх, что не получится достичь идеальной фигуры. В этом случае развиваются симптомы серьезной депрессии, появляются суицидальные мысли. Так как все проблемы в психике, то восприятие внешности больным и окружающими очень сильно отличается. Лечение расстройства у женщин и мужчин требует глубокой психотерапии.
Очень важно научить пациента ценить себя, потому как при дисморфофобии не существует конечной точки в преображениях – пациент постоянно находит новые несовершенства.
Дисморфофобия у подростков
Чаще всего страдают дисморфофобией именно подростки. Во время взросления внешности уделяется повышенное внимание. Любые особенности собственного тела и недостатки воспринимаются психикой подростка негативно. Синдром часто относят к бредовым, ипохондрическим, сверхценным или навязчивым расстройствам. Он развивается на страхах, которые связаны с особенностями психики человека. Решение о лечении дисморфофобии основывается на наличии трех признаков:
Основная сложность состоит в том, что подростки скрывают свои мысли и страхи, поэтому часто лечение начинается уже после серьезных попыток изменить свою внешность. Если у подростка обнаружены симптомы болезни, то ему срочно требуется консультация врача-психиатра и лечение с помощью психотерапии. Заметить синдром возможно, если внимательно наблюдать за ребенком, фиксировать странные изменения в поведении, привычках, стиле одежды. Заболевший чаще всего перестает делиться своими переживаниями с близкими, не отвечает на вопросы о плохом настроении. Родные могут заметить косвенные симптомы:
Заболевание необходимо лечить у психиатра, пациенту необходима и психотерапия, без лечения болезнь может прогрессировать. В будущем, взрослые женщины могут столкнуться с проблемами в личной жизни и стрессом на фоне дисморфофобии.
Способы диагностики
Как правило, пациенты не видят проблемы и необходимости в психотерапии. Симптомы болезни могут заметить близкие и родственники.
Согласно МБК-10 для дисморфофобии у пациента должны быть выявлены следующие признаки:
При обнаружении симптомов необходимо разобраться в причинах их появления. Специалисту потребуется исключить наличие других психических расстройств.
Симптомы болезни
Синдромом чрезмерного беспокойства проявляется постоянным желанием рассматривать свое отражение, оценивая внешность, страхом фотографироваться. Женщины, чрезмерно озабоченные своим внешним видом, постоянно спрашивают близких о своих дефектах и пытаются их скрыть.
Развитие синдрома дисморфофобии сказывается на всех сферах жизни, потому как пациент теряет интерес к учебе, работе, стремится к социальной изоляции. При отсутствии лечения, как правило, появляется чрезмерное увлечение спортом, диетами. Женщины начинают копить деньги на хирургические операции. Могут наблюдаться такие проблемы, как:
У женщин к симптомам можно отнести использование большого количества косметики, выбор одежды больших размеров, чтобы скрыть недостатки. Важно как можно скорее начать лечение. Необходимо применять психотерапию, а иногда потребуется и медикаментозная помощь.
Причины возникновения
Существует прямая зависимость эффективности лечения психотерапией с точным пониманием, почему появился синдром дисморфофобии. У мужчины или женщины болезнь может развиваться по следующим причинам:
В редких случаях женщинам или представителям противоположного пола лечение синдрома необходимо из-за шизофрении.
Лечение дисморфофобии
Для лечения дисморфофобии у подростков, женщин и мужчин применяется узконаправленная психотерапия. Как правило, во время обострения депрессии назначается медикаментозная терапия. Возможно использование антидепрессантов, транквилизаторов, чтобы исключить попытки суицида, уменьшить тревогу и стабилизировать состояние.
На втором этапе лечения начинаются сеансы психотерапии. Специалисты говорят, что переубедить женщину, мужчину в неправильности мыслей невозможно. Поэтому проводится работа по принятию своего облика. Категорически нельзя разрешать пластические операции или строгие диеты, так как это приводит к обострению синдрома.
Лечение дисморфофобии чаще всего проводится амбулаторно, в запущенных случаях возможна госпитализация. Это необходимо, если психотерапия не помогает, были попытки суицида, больной тайно продолжает попытки себя изменить. Лечение в стационаре позволяет изолировать пациента от воздействия негативных факторов и устранить риски ухудшения состояния.
Когнитивно-поведенческая терапия
Чтобы вылечить женщину или мужчину, нередко используется когнитивно-поведенческая терапия. Данный подход направлен на то, чтобы помощь больному избавиться от ритуалов, связанных с постоянной оценкой своих недостатков. В процессе лечения необходима саморефлексия:
Когнитивно-поведенческая терапия направлена на осознание больным своего состояния в полной мере и опасных последствий для здоровья. Это является главным условием успешного выздоровления. Данный метод допустимо сочетать с приемом медикаментов или другими видами терапии.
Групповая и индивидуальная терапия
При различных нарушениях адекватного восприятия собственного тела важно сочетать индивидуальную работу с занятиями в группе. Такой подход дает следующие преимущества:
Группы можно посещать и по окончанию основного курса лечения в качестве закрепительной терапии или профилактической меры.
Прогнозы
При развитии синдрома больные обычно обращаются за помощью к дерматологам, диетологам, пластическим хирургам. Это не только не приносит облегчения, но и усугубляет течение заболевания. Выздоровление возможно только при работе с квалифицированным психиатром и психологом. Грамотно используемая психотерапия позволяет получить заметный эффект в 82% случаев, если пациент продолжает лечиться. Поддержка близких людей способствует более быстрому выздоровлению. Возможно использование мультисемейной терапии.
Многим пациентам помогает использование антидепрессантов. Выбор препарата и дозировки должны назначаться лечащим врачом.
Обращение к профессионалам
ЦИРПП специализируется на помощи пациентам с дисморфофобией. Мы используем британские руководства по диагностике и лечению, применяем только современные методы для борьбы с анорексией, булимией и другими расстройствами. Мы предлагаем профессиональную амбулаторную и стационарную помощь. Полное понимание проблемы без осуждения и давления. В клинике работают лучшие специалисты, проходящие супервизию, регулярно повышающие квалификацию за рубежом. Чтобы записаться на консультацию в Москве, звоните по телефону +7(499) 703-20-51 или заполняйте онлайн-форму.
Записаться на прием к врачу Горячая линия по вопросам здравоохранения Югры круглосуточно 8-800-100-8603
Последние новости
День открытых дверей в БУ «СОВЕТСКИЙ РАЙОННЫЙ ЦЕНТР ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ»
Ежегодно в БУ «СОВЕТСКИЙ РАЙОННЫЙ ЦЕНТР ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ» проходят Дни открытых дверей. Учитывая сложившуюся неблагоприятную санитарноэпидемиологическую обстановку, связанную с опасностью распространения коронавирусной инфекции, в 2021 году День открытых дверей был организован в виде виртуальных экскурсионных мероприятий (онлайн-туров) с демонстрацией рабочего процесса сотрудников.
«Горячая линия» для оказания консультативной помощи законным представителям несовершеннолетних по вопросам предоставления услуг МСЭ детям
В рамках проводимых ФКУ «ГБ МСЭ по Ханты – Мансийскому автономному округу – Югре» Минтруда России мероприятий, посвященных Международному дню инвалидов специалисты Бюро №4 будут проводить «горячую линию» для оказания консультативной помощи законным представителям несовершеннолетних по вопросам предоставления услуги по проведению медико – социальной экспертизы детям.
Телефон «горячей линии» 25-15-28.
Режим работы 03.12.2021 года с 10 00 до 16 00
17 ноября 2021 г. прошел прямой эфир «Откажись от никотина»
17 ноября 2021 г. прошел прямой эфир «Откажись от никотина»
Спикер: медицинский психолог СКПНБ Владимир Беда
В профиле Instagram размещен прямой эфир «Гигиена сна»
Закончился прямой эфир «Гигиена сна»
Спикер: медицинский психолог СКПНБ Дарья Тыщенко
Посмотреть эфир можно на странице Instagram по ссылке https://www.instagram.com/p/CVzozOCKYfz/
Актуальная информация
1 декабря 2021 г. Всемирный день борьбы со СПИДом
Всемирный день борьбы со СПИДом (World AIDS Day) ежегодно отмечается по всему миру 1 декабря, в соответствии с решением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и решением Генеральной Ассамблеи ООН, принятыми в 1988 году.
Этот День стал одним из самых важных международных дней, связанных с вопросами здравоохранения и одной из ключевых возможностей повышения информированности, воздания должного памяти погибших от болезни, и возможности отметить такие достижения как расширение доступа к лечению и мерам по профилактике.
В декабре 2021 года в Ханты-Мансийском автономном округе Югре начинается месячник профилактики заболеваний нижних дыхательных путей. Заболевания нижних дыхательный путей ежегодно занимают одно из лидирующих мест в структуре всех заболеваний населения России. Наиболее подверженная риску группа – это дети, у них 54,2% всех болезней составляют патологии органов дыхания, затем идут подростки, у которых процент респираторных патологий составляет 33,2% от всей заболеваемости, в заключении взрослые, среди этой группы процент заболеваемости составляет 13,6% процента.
Статья медицинского психолога: Откажись от никотина
Табачная зависимость – это хроническое, прогрессирующее заболевание, которое возникает из-за действия никотина как наркогенного вещества. Характеризуется патологическим влечением к курению табака и связанными с ними разнообразными последствиями табачной интоксикации нарастающей тяжести.
В Международной классификации болезней определены расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ, включая табак.
19 ноября 2021 г. День правовой помощи детям
В этот день в 1959 году ООН принята Декларация прав ребенка. В этот же день в 1989 году была принята Конвенция о правах ребенка. Именно поэтому дата считается днем, посвященным аспектам юридической и правовой защиты детей всего мира.
Режим работы Учреждения:
Стационар круглосуточно
Приемная главного врача
тел. +7 (3462) 94-03-77 факс. +7 (3462) 94-13-06
ул. Иосифа Каролинского, 11
Отделение платных медицинских услуг
ул. Каролинского, 11
Приемный покой ул. Профсоюзов, 12/3 Взрослый корпус +7 (3462) 94-03-78 +7 (3462) 34-70-70 Детский корпус +7 (3462) 32-41-04
Информация о состоянии граждан на учете
Запрос информации направляется по следующим адресам
Уважаемые граждане!
В Учреждении применяются дистанционные формы работы:
Консультативные приемы амбулаторного психотерапевтического отделения (АПО) проводятся по средствам Skype. Записаться на консультацию можно по телефону +7(3462) 94-07-33.
Режим работы: в будние дни пн.- пт. с 8:00 до 18:00 (кроме сб. и вс.).
Телефон доверия +7(3462) 94-07-31.
Режим работы: в будние дни пн.- пт. с 8:00 до 18:00 (кроме сб. и вс.).
Цикл онлайн трансляций «Без Паники» пн.- пт. в 10:00 на YouTube и Instagram.
Ссылки на социальные сети:
8-800-100-86-03 «Контакт-центр МИАЦ» консультирование граждан по вопросам здравоохранения на территории Ханты – Мансийского автономного округа – Югры.
«03»,«103» Скорая помощь! Телефон для вызова бригады скорой медицинской помощи во всех городах и селах России. Скорая помощь в России оказывается бесплатно.
8-800-101-12-12; 8-800-101-12-00 Единая социальная психологическая служба «Телефон доверия»
8-800-200-01-22 Единая служба «ДЕТСКИЙ ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ»
8(3462) 35-54-61, 35-54-84 КУ ХМАО – Югры «Центр лекарственного мониторинга» телефон «Горячая линия» по вопросам лекарственного обеспечения, том числе льготного лекарственного обеспечения, расположенного в г. Сургуте
8-800-100-86-06 СМК «Югория-Мед» телефон «Горячая линия»
8-800-100-81-01 ЗАО «Капитал Медицинское страхование» телефон «Горячая линия»
8-800-100-07-02 ОАО «Страховая компания «Согаз-Мед»» телефон «Горячая линия»
8-800-10-100-11 «Отдых детей»
8-800-200-0-200 Консультативный информационный центр по вопросам получения индивидуальной телефонной помощи, в отказе от потребления табака
8-800-101-00-86 Центр «Открытый регион» в ХМАО-Югре по вопросам обеспечения безопасности детей
8-800-250-00-15 Линия помощи «Дети онлайн». Часы работы: с 9 до 18 по рабочим дням, время московское, звонки по России бесплатно.
8-800-100-86-02 Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Ханты – Мансийского автономного округа – Югры телефон «Горячая линия»
8 (3467) 960-160 Департамент здравоохранения Ханты – Мансийского автономного округа – Югры
8 (800) 100-81-02 Министерство здравоохранения Российской Федерации
8 (800) 500-18-35 Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения телефон «Горячая линия»
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России
Дисморфии (дисморфофобии и дисморфомании) в косметологии и эстетической медицине
Журнал: Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2021;(1): 58-64
Круглик Е.В., Круглик С.В., Аронов П.В. Дисморфии (дисморфофобии и дисморфомании) в косметологии и эстетической медицине. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2021;(1):58-64. Kruglik EV, Kruglik SV, Aronov PV. Dysmorphia (body dysmorphic disorder and dysmorphomania) in cosmetology and aesthetic medicine. Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. 2021;(1):58-64. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202101158
В последнее время в отечественной эстетической медицине особое значение приобретает проблема пациентов с дисморфиями (дисморфофобиями/дисморфоманиями). Отмечается, что около 75% пациентов с дисморфофобией обращаются за медицинской помощью и получают преимущественно дерматологическое и хирургическое лечение. Установлено, что ведущей мотивацией к эстетической операции в 50% случаев является психическая дезадаптация. Дисморфофобия — стойкое заболевание, в связи с чем лечение должно быть комплексным, дифференцированным и длительным, включающим как психотерапию, так и медикаментозное лечение. Однако существуют несколько категорий пациентов, которым не следует прибегать к пластической хирургии. Приведенные в статье рекомендации заключаются в использовании простого способа скрининга на дисморфофобию (или телесное дисморфическое расстройство, англ. BDD) — анкетирования первичного пациента.
Институт пластической хирургии и косметологии
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России
Даты принятия в печать:
В последнее время в отечественной эстетической медицине особое значение приобретает проблема пациентов с дисморфофобией/дисморфоманией. Таким пациентам требуется не лечение у специалистов эстетической медицины, а специальная психологическая помощь. Имеется острая необходимость исключения вероятного вреда от медицинских косметологических манипуляций при обращении таких пациентов в клиники пластической хирургии и косметологии, уменьшения количества отрицательных моментов в работе специалистов, в том числе обеспечения защиты от жалоб пациентов, поскольку они в значительной степени определяют удовлетворенность пациентов качеством оказываемой помощи. Основное решение этой проблемы — своевременное направление пациента к нужному ему специалисту и, конечно, способность вовремя распознавать эту психическую патологию.
В литературе отмечается, что феномен дисморфофобии остается одним из самых противоречивых и недостаточно изученных в психиатрии. Приводятся разные определения этой патологии. Термин «дисморфофобия» впервые был использован итальянским психиатром Enrico Morselli (1886) для описания болезненного расстройства, «неприятных ощущений» с доминированием идеи мнимого физического недостатка у пациента, высказывающего «навязчивые мысли» [1].
Дисморфомания — психическое расстройство психотического характера, болезненная убежденность в воображаемом недостатке, приобретающая бредовый характер, сопровождающаяся отсутствием критики к своему состоянию, не поддающаяся коррекции и зачастую приводящая к негативному поведению: самокалечению, аутоагрессии, в тяжелой стадии — к попыткам самоубийства. Дисморфомания часто коморбидна с депрессией, а также с наклонностью к ликвидации воображаемого уродства любым путем. Для больных характерна убежденность, что их мнимый дефект чрезвычайно неприятен окружающим, и с целью его устранения они добиваются неоправданного хирургического вмешательства врачей, проявляя настойчивость с элементами психологического давления на врачей-косметологов или пластических хирургов. Характерными для дисморфомании являются симптом фотографии и симптом зеркала (Абели—Дельма), реже — синдром Ван Гога, при котором пациент пытается самостоятельно себя прооперировать либо требует проведения конкретной операции [2, 3]. Дисморфоманию можно отнести к обсессивным расстройствам навязчивости, поскольку это заболевание характеризуется навязчивым страхом невротического характера. Этот страх основан на убеждении в присутствии дефекта внешности или на необоснованной переоценке существующего физического недостатка. Пациенты не могут справиться с личными переживаниями, несмотря на критичное к ним отношение. Дисморфомания имеет хронический характер, и, согласно информации Всемирной организации здравоохранения, этой формой социофобии страдают 16% людей [4].
Существует несколько критериев для диагностики дисморфофобии: выраженная озабоченность предполагаемым дефектом внешности, которая вызывает выраженное страдание или появление тревоги; отмечаются панические атаки, симптомы глубокой депрессии; социальное удаление и удаление от семьи, социальная фобия, одиночество и социальная изолированность; желание исправить дефект с помощью пластической хирургии (при этом повторяющиеся пластические операции не приносят желаемого удовлетворения); возможны попытки избавиться от дефекта самостоятельно, например с помощью ножа, когда в роли дефекта выступает пигментный невус или другая особенность нормальной кожи [2].
Дисморфофобия является основой анорексии, при которой пациенты ограничивают употребление пищи, голодают, придерживаются строгих диет, настаивают на проведении липолитической терапии или хирургической коррекции фигуры из-за воображаемой или излишне преувеличенной полноты.
Отмечается, что около 75% пациентов с дисморфофобией нуждаются в психиатрической помощи, а вместо этого обращаются за дерматологическим или хирургическим лечением, что в конечном итоге приводит к хронизации заболевания, повышает риск инфицированности, риск аутодеструкции и значительно снижает качество жизни. Несмотря на накопленный обширный клинический материал, общепринятые подходы в диагностике и лечении дисморфофобии до сих пор не разработаны. В то же время отсутствуют данные о преобладании определенного расстройства личности у пациентов дерматологической практики с дисморфофобией и характере взаимосвязи дисморфофобии с типом личности [5].
До недавнего времени в науке было принято считать, что к дисморфоманическим расстройствам склонны женщины и девушки. Современные исследователи доказывают, что дисморфофобия оказывает свое пагубное воздействие как на женщин, так и на мужчин. Для юношей характерна так называемая мускульная дисморфомания. Примером могут быть школьники, которым собственное тело представляется хилым и слабым, а в действительности является абсолютно пропорциональным. Пытаясь исправить надуманный недостаток, юноши проводят много времени на тренировках, используют анаболические стероиды и синтетические аналоги тестостерона [6].
Менее известный вариант когнитивных расстройств — нервная орторексия молодого и среднего возраста — приводит к нарушениям психического и физического здоровья. Это расстройство питания с навязчивым стремлением к «здоровому и правильному питанию» и отказом от многих продуктов питания. Расстройству подвержены лица, зацикленные исключительно на эстетичности своей внешности. Четких критериев диагностики орторексии на данный момент не существует, в МКБ-10 и DSM-IV этот диагноз не включен, его невозможно поставить официально. Однако термин «орторексия» широко используется врачами при описании нарушений пищевого поведения, социальных связей, тревожно-депрессивных и тревожных расстройств. В настоящее время активно исследуются следующие теории: орторексия как самостоятельное заболевание, орторексия как вариант/этап развития другого расстройства приема пищи (анорексии или булимии), орторексия как проявление расстройства личности и орторексия как проявление синдрома навязчивых действий (обсессивно-компульсивный синдром). Симптомы нервной орторексии могут быть диагностированы после тестирования по опроснику С. Брэтмена. Альтернативный способ диагностики орторексии — римский опросник ORTO-15 (Institute of Food Sciences, University of Rome La Sapienza). Необходимость для врачей-косметологов и пластических хирургов знать о существовании этого когнитивного расстройства и уметь распознавать таких пациентов объясняется тем, что процент лиц, фиксированных на своей внешности, значительно выше, чем в среднем в популяции.
Можно выделить 2 типа дисморфофобии по критерию выраженности клинически значимой тревоги в социальных ситуациях в связи с воображаемым либо минимально представленным физическим дефектом, различающиеся по структуре психопатологического синдрома, преморбидному складу, уровню социальной адаптации, обращаемости за дерматологической помощью, наличию и выраженности аутодеструктивных действий, коморбидным психопатологическим расстройствам, ответу на психофармакотерапию: с экстернально ориентированными психопатологическими расстройствами и интернальным перфекционизмом. В работе И.Ю. Дороженка и соавт. (2014) проведено комплексное клинико-психопатологическое исследование пациентов с обоими типами дисморфофобии. Для оценки функционирования использовали опросник качества жизни SF-36 и опросник дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) [18], оценку психического статуса проводили с помощью набора стандартизованных шкал, для оценки тревожных и депрессивных синдромов применяли Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), степень выраженности обсессий и компульсий определяли по шкале Yale—Brown для обсессий и компульсий (Y-BOCS), для оценки эффективности и безопасности психофармакотерапии дисморфофобии использовали шкалу общего клинического впечатления (CGI) и шкалу оценки побочных эффектов (UKU). По итогам исследования авторы заключили, что дисморфофобия 1-го подтипа у пациентов без признаков процессуального заболевания (n=24; 10 мужчин и 14 женщин; средний возраст 23,3±4,9 года) формируется преимущественно на основе шизоидного расстройства личности (сенситивные шизоиды), реже — тревожного/избегающего расстройства личности. С детских лет таких больных отличают аутизм, боязливость, сознание собственной неполноценности, склонность к самоуничижению и ретенции психогенных комплексов. Им свойственны социальная замкнутость, дискомфорт в области человеческих отношений с трудностями установления контактов, интровертированность, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружающими и обостренная чувствительность к ситуациям, привлекающим внимание других людей [7]. Также, согласно И.Ю. Дороженку и соавт. (2014), дисморфофобия с явлениями социальной тревоги (2-й подтип 1-го типа, n=35; 8 мужчин и 27 женщин; средний возраст 29,1±11,8 года) имеет обсессивно-фобическую структуру, включающую социальную тревогу с навязчивым страхом негативной оценки (критики, обсуждения) внешности окружающими, ситуационным избегающим поведением (профессиональные и учебные контакты, публичные выступления, неформальное общение). Сенситивные идеи отношения фрагментарны и транзиторны, сводятся к эпизодически возникающей в кругу уже знакомых лиц настороженности в плане возможных насмешек [7]. Дисморфофобия 2-го типа, по итогам оценки авторов, формировалась преимущественно на основе нарциссического расстройства личности, выделяемого в DSM-IV-TR (n=16), а также шизоидного (n=7), ананкастного (n=3) расстройств личности. Пациентам были присущи такие черты, как высокое самомнение, индивидуализм, поглощенность собственными интересами, самоуверенность, неспособность к эмоциональному сопереживанию, отсутствие интереса к социальной сплоченности. Для них характерны переоценка своих способностей, патологический эгоцентризм, отсутствие способности устанавливать продуктивные обоюдные контакты, признавать за другими людьми право на самостоятельные устремления и осуществление собственных целей. В отношении внешности пациенты настроены на достижение наивысшего результата и не допускают малейших отклонений от «идеального» образа. Эти черты, частично отраженные в определении «повышенная эстетичность», описаны в литературе как врожденное свойство пациентов с дисморфофобией: потребность в симметрии и пропорциональности определенных частей тела в различной степени выраженности наблюдалась у всех пациентов с рассматриваемым типом дисморфофобии [7]. Кроме того, авторы выявили, что психофармакотерапия является эффективным методом лечения у 72,9% пациентов: при лечении дисморфофобических пациентов с экстернально ориентированными психопатологическими расстройствами (80%) эффективно назначение медикаментозных средств в режиме монотерапии (атипичных антипсихотиков — 1-й подтип либо селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) — 2-й подтип), а при лечении дисморфофобических пациентов с интернальным перфекционизмом (58,8%) для преодоления резистентности эффективно назначение комбинированных схем, включающих СИОЗС и атипичный антипсихотик [7].
В отношении анорексии, по данным работы круглого стола «Анорексия — феномен, угроза или фактор самоутверждения в социуме», установлено, что среди респондентов в возрасте 18—22 лет приоритет отдается не профессионализму, а внешнему виду. В основном девушки хотели бы видеть себя самыми красивыми, а не быть самыми интересными или умными. В мире пропагандируется утрированный идеал красоты [8]. Женщины особенно сильно подвергаются давлению этого идеала со стороны социума и пытаются ему соответствовать, а по данным Американского общества пластических хирургов за 2013 г., подростки составили около 40% от общего числа пациентов пластических клиник [9]. Подростки могут настойчиво требовать разрешения на операцию у своих родственников, агрессивно реагировать на отказы и высказывать суицидальные намерения.
Дисморфофобия — стойкое заболевание, поэтому лечение должно быть комплексным, дифференцированным и длительным, включающим как психотерапию, так и медикаментозное лечение. Могут назначаться антидепрессанты и транквилизаторы. Наиболее эффективна когнитивно-бихевиоральная психотерапия [10]. Лечение затруднено. Исследование 200 пациентов с дисморфофобией показало общее улучшение только у 3,6% пациентов [11]. В процессе лечения больных с дисморфоманией должны учитываться особенности самого заболевания: преморбид, инициальная симптоматика, структура синдрома и его динамика, нозологическая принадлежность, форма и стадия заболевания. При назначении психотерапии также должны учитываться особенности личности больных, их возраста. Психотерапия, целью которой становится разубеждение, является неэффективной. Бутафорские операции противопоказаны.
Патогенез синдромов дисморфофобии и дисморфомании основан на нарушении обмена нейромедиаторов наследственного характера, низком уровне серотонина, нарушении дофаминергической регуляции, дефиците гамма-аминомасляной кислоты. Согласно теории низкого уровня серотонина, пациенты положительно реагируют на СИОЗС (повышается доступность серотонина для других нервных клеток), доказана роль витамина D в развитии когнитивных расстройств, раскрыта взаимосвязь возрастных когнитивных нарушений с холин-, дофамин- и серотонинергической недостаточностью. Лечение, профилактику, коррекцию когнитивных нарушений предложено основывать на применении лекарственных препаратов растительного происхождения и ноотропов, в частности таких, как гинко, холин, кортексин, пирибедил. Некоторые авторы отмечают отсутствие данных о преобладании определенного расстройства личности у пациентов дерматологической практики с дисморфофобией и характере взаимосвязи дисморфофобии с типом личности [5]. Опубликован ряд фундаментальных работ, рассматривающих психологические характеристики больных с хроническими заболеваниями кожи, а также пациентов, обращающихся к пластическим хирургам, однако психологический статус пациентов практически не изучен. Вопросы лечения больных с синдромом дисморфомании раскрыты недостаточно [12—18].
До 80% случаев дисморфофобии встречаются у подростков в возрасте от 13 до 20 лет, что, учитывая последствия идей о собственном несовершенстве, способно вызвать аутоагрессивные действия. Научные работы, рассматривающие в совокупности характер дисморфофобических, дисморфоманических расстройств и психологические характеристики пациентов, также до настоящего времени остаются малоизученными. В связи с актуальностью проблемы представляет интерес изучение социально-психологических факторов, аффективных состояний больных [19].
Г.Х. Рузиева и соавт. (2018) провели оценку эмоционального фона, социально-психологических факторов, влияющих на развитие дисморфомании пациентов, обратившихся к пластическим хирургам. Устранение незначительной, на первый взгляд, косметической проблемы приобретает важное значение в силу своего влияния на эмоциональное состояние и самосознание человека. В исследовании принимали участие 22 женщины в возрасте 16—47 лет: 1-я группа состояла из 6 женщин, которые имели косметические дефекты (травматические и послеоперационные повреждения или шрамы); 2-я группа — из 11 женщин с наличием физических недостатков, не требующих оперативного вмешательства; 3-я группа — из 5 женщин без каких-либо дефектов. В рамках исследования предоставление разнообразных доказательств отсутствия у пациенток 3-й группы каких-либо дефектов или необоснованности оперативных вмешательств полностью ими игнорировалось, а отказ от оказания коррекции воспринимался как вердикт о страшном диагнозе. Обследуемые не поддавались коррекции, идеи неполноценности целиком овладели ими и определяли поведение этой группы пациенток. У ряда пациенток после повторных обращений к пластическому хирургу и полученного отказа отмечались мысли о самостоятельной коррекции в домашних условиях, однако они не были реализованы. Из анамнеза можно определить динамику заболевания, которое сопровождалось повторными обращениями, а впоследствии приобрело эндогенный характер по типу дисморфомании или полноценного синдрома Котара. Что касается типологии личности пациенток, то в группах преобладали истерический, экзальтированный, гипотимический типы. Имеет ли тип личности прямую связь или является ли основным фактором развития дисморфоманических расстройств, а также насколько снижается качество жизни больных, учитывая невротический и эндогенный характер, следует выяснить [19].
В исследовании В.Э. Медведева (2017) с участием пациентов без явных дефектов внешности, обратившихся за хирургической или косметологической помощью, установлен гетерогенный спектр психических расстройств: дисморфофобия выявлена у 26% пациентов, тревожно-фобические расстройства — у 23,1%, обсессивно-компульсивное расстройство — у 11%, депрессия — у 32%, бредовые расстройства различной фабулы — у 7,5%. Выявленные психопатологические синдромы реализовались в рамках динамики расстройства личности, шизофрении, аффективных (биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство и др.) и органических (смешанных) расстройств. Они могут не только являться причиной недовольства пациента собственной внешностью, определять его обращение к пластическому хирургу/косметологу, но и осложнять течение послеоперационного периода, повышать риск неудовлетворенности результатами терапии. При принятии решения о возможности и объеме оперативного или косметологического вмешательства необходимо учитывать не только физический, но и психиатрический статус пациента (его психический анамнез, причины возникновения недовольства внешностью и мотивы обращения к специалисту эстетической медицины) [20].
Согласно данным Е.В. Оконишниковой и соавт. (2018), при нервной анорексии и нервной булимии дисморфофобия разной степени выраженности у пациенток значительно влияет на их аффективное состояние, повышая уровень тревоги и депрессии, ухудшая преимущественно психологическую составляющую качества жизни, что со временем приводит к снижению функционирования вплоть до социальной дезадаптации и инвалидизации. Подробное изучение качества жизни у данного контингента больных с использованием альтернативных опросников может оптимизировать тактику ведения этих пациенток — подобрать наиболее рациональный и комплексный метод лечения, включающий современную медикаментозную (психотропную и соматотропную) терапию, индивидуальные программы восстановления питания с участием диетологов, различные виды психотерапии и длительную медико-социальную реабилитацию [21].
В исследовании Н.Н. Петровой и соавт. (2013) пациенты клиник пластической хирургии и косметологии демонстрировали высокий уровень социального функционирования, адаптации и качества жизни при отсутствии прямой зависимости между социальным уровнем и степенью удовлетворенности пациентов. Отмечена значительная частота акцентуаций характера по истероидному и сенситивному типам. Психическая дезадаптация — основная мотивация к эстетическому вмешательству (в 1 /2 случаев). Частота психических расстройств составила 91,89%. Преобладали расстройства невротического характера умеренной выраженности, преимущественно дисморфофобии и тревожные расстройства. Характерно формирование поведенческого стереотипа в виде повторных эстетических операций [22].
На данный момент проблема дисморфофобии в психологии изучена недостаточно. Ощущается нехватка работ отечественных авторов, посвященных именно этой теме, имеется пробел российских исследований в этой области. Большинство указанных российских публикаций является обзорами литературы либо посвящены узким аспектам. Зарубежных исследований здесь на порядок больше, что, возможно, связано с большей выявляемостью данного заболевания на Западе. В связи с этим возникает необходимость выяснения расстройств личности и их связи с формированием идей неполноценности как физического Я, так и собственной личности и разработки дифференциально-диагностических критериев невротического и психотического уровней расстройств восприятия личности и тела, а также определения тактики ведения этой категории больных и подготовки методического пособия для пластических хирургов по тактике ведения больных с подобными расстройствами.
Выделены три категории людей, которым лучше не прибегать к пластической хирургии:
— пациенты, которые не могут остановиться и постоянно подвергают себя операциям, а также те, которые хотят не просто скорректировать один или несколько недостатков, а подвергнуться большому количеству операций сразу.
— люди, стремящиеся к полному совершенству.
Группа людей, склонных постоянно что-то улучшать в своей внешности, обнаруживая недостатки там, где их на самом деле нет, — частые пациенты пластических клиник, причем они редко бывают довольны результатом. Возраст таких пациентов колеблется от 20 до 30 лет. Многие, особенно женщины, прибегают к пластическим операциям ввиду каких-то кардинальных изменений в жизни. Развод, эмоциональные проблемы, проблемы в личной жизни способствуют желанию женщины измениться полностью. Обычно при работе с такими пациентами специалист убеждает их не прибегать к хирургическим вмешательствам либо указывает, что стоит сделать лишь единичную операцию.
Необходимо учитывать, что только 29% людей, обращающихся за помощью к пластическим хирургам, не имеют каких-либо расстройств личности и акцентуаций характера. К личностным особенностям пациентов, прошедших хирургическое лечение по поводу минимального физического дефекта, относятся замкнутость, трудности коммуникации, неуравновешенность, напряженность, подозрительность, внушаемость, импульсивность, чувство вины [23]. У пациентов пластических хирургов примерно в 70% случаев выявляется повышенный уровень тревожности [24]. Симптомы депрессии можно выявить в 50% случаев. По данным В.Э. Медведева и соавт. (2011), частота депрессии у пациентов клиник эстетической медицины соответствует таковой в общемедицинской практике [25]. У 23—29% пациентов отмечаются попытки суицида в анамнезе. Невротические расстройства встречаются в 20—30% случаев, в том числе обсессивно-компульсивное расстройство, нарушения пищевого поведения, социофобия, ипохондрическое расстройство [26]. Встречаемость шизофрении (F20 по МКБ-10) среди пациентов эстетических хирургов достигает 4,1%, доля пациентов с диагностированными психическими расстройствами составляет 8,6%, что значительно превышает показатели распространенности заболевания в общей популяции — 0,85—1,0% [27]. Существует гипотеза, что характерное для пациентов эстетической хирургии «постоянное желание усовершенствовать свою внешность», так называемая полихирургическая аддикция, может стать следствием BDD. Примерно 20% пациентов косметической хирургии проходят курс лечения антидепрессантами или получают регулярную психологическую помощь [24]. В таких случаях решение о проведении пластической операции следует принимать после заключения лечащего психиатра или психотерапевта [28]. Как правило, главные причины обращения в клинику эстетической медицины — сложные межличностные отношения, проблемы с трудоустройством, стрессовые ситуации [25, 29]. К предрасполагающим факторам риска низкой субъективной удовлетворенности результатами пластической операции следует отнести молодой возраст, завышенные ожидания, мужской пол, предшествующие неудовлетворительные результаты косметологического или хирургического вмешательства, минимальные физические деформации, мотивации, основанные на вопросах межличностных отношений (например, желание быстрее выйти замуж), дисморфофобию или дисморфоманию в анамнезе, неодобрение со стороны родственников пациента, их протест против операции [24, 26, 30]. Определенные виды пластических операций (например, липосакция, ринопластика, маммопластика, круговая подтяжка лица) сопряжены с большим риском негативных реакций пациентов на результаты вмешательства. Однако в большинстве случаев операция приводит к повышению самооценки, улучшению эмоционального состояния и в некоторой степени социального функционирования [16]. Отдельные авторы указывают на отсутствие позитивных изменений качества жизни и психического состояния. Отмечена возможность обострения в послеоперационном периоде психопатологических расстройств (дисморфофобий), расстройств личности [26]. Ряд исследований показал повышение частоты самоубийств в 1,54—4,26 раза по сравнению с общей популяцией у пациенток, которым была выполнена увеличивающая маммопластика [31].
Наши рекомендации заключаются в использовании простого способа скрининга на BDD — анкетирования первичного пациента. Нами была разработана анкета (см. приложение), время анкетирования составляет не более 5 мин.
Если при анкетировании у пациента установлен высокий балл, то врачи-косметологи или пластические хирурги должны задуматься о том, действительно ли желание пациента в отношении изменения внешности обусловлено истинным физическим недостатком. Если эстетические дефекты, которые пациент желает исправить, классифицируются как несуществующие или очень незначительные, то пациент потенциально соответствует критериям BDD.
В случае подозрений на BDD за анкетированием должны последовать дополнительные вопросы. Особенно важна история болезни пациента с психическими отклонениями: сталкивался ли он когда-либо с депрессией, беспокойством или другими психическими проблемами?
Часто депрессии и тревоги сопутствуют BDD, в связи с чем они лучше узнаваемы медицинскими работниками.
Важно выявить при консультации, возникают ли у пациентов суицидальные мысли. Риск самоубийства при BDD очень высок. Если пациент одобряет появляющиеся у него мысли о самоубийстве, необходимо срочное направление на обследование его психического здоровья.
В нашем исследовании при обработке анкет 126 пациентов, обратившихся в Институт пластической хирургии и косметологии (Москва) и сеть клиник пластической хирургии и косметологии Vip Clinic, было выявлено, что 4,7% (6 из 126) пациентов, которые обращаются к пластическим и реконструктивным хирургам и косметологам, скрининг-положительны для BDD. В частности, 3,17% (4 из 126) пациентов, обращающихся за помощью к пластическим хирургам, и 1,6% (2 из 126) пациентов, приходящих к косметологам, вероятно, имеют BDD. Полученные результаты в среднем соответствуют международным данным.
Таким образом, при значительной частоте акцентуаций характера по истероидному и сенситивному типам социально-психологический портрет пациентов пластической эстетической хирургии включает достаточно высокий уровень социального функционирования, социальной адаптации и качества жизни. Не выявлено прямой зависимости между социальным уровнем и качеством жизни пациентов, причем депрессия опосредует субъективную удовлетворенность пациентов уровнем своего функционирования. Такой фактор риска, как высокая личностная тревожность при психической дезадаптации, имеется более чем у 34% пациентов. В целом преобладают конструктивные способы совладания со сложными жизненными ситуациями. Эмоциональная сфера копинга является наиболее проблемной: в 17,7% случаев зарегистрированы неадаптивные копинг-стратегии. Доминирующая мотивация к оперативному вмешательству — сексуальная неудовлетворенность, что соответствует данным литературы [23].
Отсутствие психологических жалоб и преобладание донозологических и умеренно выраженных расстройств обусловливают трудности верификации диагноза.
В заключение необходимо отметить, что психология и пластическая хирургия — две взаимосвязанные отрасли науки. Людям, которые хотят что-то изменить в себе с помощью хирургии, нужно многое осознать и изменить в своих мыслях. Поэтому пластический хирург должен тонко понимать человеческую душу и разбираться в причине мотивации пациента, другими словами — владеть необходимыми психологическими знаниями и навыками [32].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Приложение. Анкета скрининга на BDD (Круглик Е.В., Аронов П.В., 2020)
Уважаемый пациент! Вам предлагается заполнить анкету. Вопросы относятся к вашим чувствам и переживаниям, которые могли возникнуть у вас в течение последних 2 недель. Это поможет вашему врачу помочь вам в разрешении вашей проблемы и повышении качества вашей жизни.
Здесь нет правильных и неправильных ответов. Отвечайте, не думая слишком долго. Непосредственные ответы больше всего соответствуют вашему состоянию, чем результаты длительных раздумий. В каждом из вопросов отметьте из предложенных утверждений наиболее подходящий ответ. Выберите один вариант, в том числе те, которые находятся между определениями.
1. Многие люди обращают внимание на свое отражение в зеркале или на других отражающих поверхностях, например в витрине магазина, или ощупывают свое лицо. Как часто вы намеренно это делаете?
1) около 40 раз или более в день;
2) около 20 раз или более в день;
3) около 10 раз или более в день;
4) около 5 раз или более в день;
5) никогда не обращаю внимание.
2. По вашему мнению, насколько ваш внешний вид в настоящее время вас не устраивает, вы считаете себя непривлекательным(-ой) или «это не я»?
1) очень некрасивый(-ая) или «не я»;
2) заметно непривлекательный(-ая);
3) умеренно непривлекательный(-ая);
4) немного непривлекательный(-ая);
5) достаточно привлекательный(-ая).
3. В какой степени ваш внешний вид в настоящее время вас огорчает?
1) совсем не огорчает;
3) умеренно огорчает;
4) заметно огорчает;
5) чрезвычайно огорчает.
4. Как часто ваш внешний вид в настоящее время заставляет вас избегать публичных мероприятий или выступлений?
2) избегаю примерно 3 /4 случаев;
3) избегаю примерно 1 /2 случаев;
4) избегаю примерно 1 /4 случаев;
5) никогда не избегаю.
5. В какой степени вы озабочены вашим внешним видом в настоящее время?
1) совсем не озабочен(-а);
2) немного озабочен(-а);
3) умеренно озабочен(-а);
5) чрезвычайно озабочен(-а).
6. В какой степени ваш внешний вид влияет на ваши отношения с существующим партнером или на знакомства?
7. Как часто, по вашему мнению, окружающие обращают внимание на ваш внешний вид и влияет ли это на ваши отношения с другими людьми?
8. В какой степени ваш внешний вид в настоящее время мешает работать или учиться? (Пожалуйста, оцените это, даже если вы не работаете или не учитесь: нас интересует ваша способность работать или учиться.)
9. В какой степени ваш внешний вид в настоящее время мешает вашей социальной жизни (общению с другими людьми, например посещению кафе, ресторанов, театров, концертов, экскурсий и т.д.)?
10. В какой степени вы чувствуете, что ваша внешность является наиболее важным аспектом того, кто вы есть?
Каждый ответ находится под порядковым номером. Все верные ответы суммируются по этому номеру, поскольку он соответствует количеству баллов. После суммирования получается цифра, по которой мы можем провести предварительный скрининг.
Более высокие оценки отражают больший стресс и вероятность диагноза BDD. Если вы набрали 40 баллов и более, мы рекомендуем вам пройти обследование, так как у вас, скорее всего, BDD. Если вы набрали от 30 до 40 баллов, у вас есть вероятность BDD и вы можете получить пользу от оценки. Если вы набрали менее 30 баллов, у вас вряд ли присутствует BDD.
Вы можете повторить анкету в любой момент во время лечения, чтобы узнать, наблюдаются ли какие-либо изменения в ваших симптомах.
