Что такое дифтерии столбняка
Что такое дифтерия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Дифтерия (от латинского diftera – плёнка; дореволюционное – «болезнь плача матерей», «болезнь ужаса матерей») – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, которые токсически поражают систему кровообращения, нервную ткань и надпочечники, а также вызывают фибринозное воспаление в области входных ворот (местах проникновения инфекции). Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, углочелюстным лимфаденитом, тонзиллитом, местными воспалительными процессами фибринозного характера.
Этиология
вид – Corynebacterium diphteriae
Возбудитель дифтерии — грамотрицательные палочки, расположенные под углом V или W. На концах имеются булавовидные утолщения (от греческого coryne – булава) за счёт волютиновых гранул. Имеется свойство метахромазии – окрашивание не в цвет красителя (по Нейссеру – в темно-синий, а бактериальные клетки – в светло-коричневый).
Выделяет такие патогенные продукты, как:
1) Экзотоксин (синтез токсина детерминирован геном tox+, который иногда теряется), включающий несколько составляющих:
3) Цистиназа (позволяет отличать дифтерийные бактерии от других видов коринебактерий и дифтероидов). [2] [6]
Эпидемиология
Антропоноз. Генератор инфекции – человек, болеющий различными формами дифтерии, и здоровый носитель токсигенных штаммов дифтерийных микробов. Возможный источник инфекции для людей – домашние животные (лошади, коровы, овцы), у которых возбудитель может локализоваться на слизистых оболочках, вызывать язвы на вымени, маститы.
Как передаётся дифтерия
Механизмы передачи: воздушно-капельный (аэрозольный), контактный (через руки, предметы), алиментарный путь (через молоко).
Как определить, заразен ли больной
Наиболее опасны в плане распространения заражения люди с дифтерией носа, зева и гортани.
Болеет человек, не обладающий естественной резистентностью (сопротивлением) к возбудителю и не имеющий антитоксический иммунитет необходимого уровня (0,03 – 0,09 МЕ/мл – условно защищенные, 0,1 и выше МЕ/мл – защищенные). После перенесенного заболевания иммунитет держится около 10 лет, затем возможно повторное заболевание. На заболеваемость влияет охват населения профилактическими прививками. Сезонность осенне-зимняя. При проведении полного курса иммунизации против дифтерии в детском возрасте и регулярной ревакцинации (раз в 10 лет) вырабатывается и поддерживается стойкий напряженный иммунитет, защищающий от заболевания.
Как часто встречается дифтерия
Группы риска:
Симптомы дифтерии
Инкубационный период – от 2 до 10 суток.
Течение заболевания подострое (т.е. основной синдром появляется на 2-3 сутки от начала заболевания), однако при развитии болезни в молодом и зрелом возрасте, а также при сопутствующих патологиях иммунной системы, оно может меняться.
Начало заболевания обычно сопровождается умеренным подъёмом температуры тела, общим недомоганием, затем клиническая картина расходится сообразно форме заболевания.
Атипичная форма
Характеризуется непродолжительной лихорадкой в течение двух дней, лёгким дискомфортом и болезненным ощущением в горле во время глотания, увеличением углочелюстных лимфоузлов до 1 см, слабо чувствительных при лёгком прикосновении.
Типичная форма
Симптомы: ощутимая тяжесть в голове, сонливость, вялость, слабость, бледность кожи, увеличение углочелюстных лимфоузлов от 2 см и более, боли при глотании.
Разновидности типичной формы дифтерии:
Симптомы распространённой формы (первично распространённая или развивающаяся из локализованной): повышение температуры тела до фебрильных цифр (38-39°С), заметно выраженная слабость, адинамия, бледность кожных покровов, пересыхание во рту, боли в горле при глотании средней интенсивности, болезненные лимфоузлы до 3 см;
Симптомы токсической формы (первично токсическая или происходящая из распространённой): сильная головная боль, апатия, заторможенность, бледность кожи, сухая слизистая оболочка рта, возможное возникновение боли в животе у детей, рвотные позывы, температура 39-41°С, болезненные ощущения в горле при глотании, болезненные лимфоузлы до 4 см, отёк подкожной жировой клетчатки вокруг них, распространяющийся в некоторых случаях на другие участки организма, затруднение носового дыхания – гнусавость голоса.
Степени отёка подкожной жировой клетчатки:
При тяжёлых токсических формах дифтерии из-за отёка шея визуально становиться короткой и толстой, кожные покровы напоминают студнеобразную консистенцию (симптом «римских консулов»).
Бледность кожи пропорциональна степени интоксикации. Налёты на миндалинах асимметричны.
Симптомы гипертоксической формы: острое начало, резко выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, явные изменения в месте входных ворот, гипертермия от 40°С; присоединяется острая сердечно-сосудистая недостаточность, неустойчивое артериальное давление;
Симптомы геморрагической формы: пропитывание фибринозных налётов кровью, кровотечения из носовых ходов, петехии на коже и слизистых оболочках (красные или фиолетовые пятна, образующиеся при повреждении капилляров).
Если при отсутствии адекватного лечения температура тела нормализуется, то это нельзя однозначно расценивать как улучшение – зачастую это крайне неблагоприятный признак.
Различают редкую дифтерию у привитых (похожа на дифтерию атипичного течения) и дифтерию в сочетании со стрептококковой инфекцией (принципиальных отличий нет).
Другие формы инфекции:
Особенности при фарингоскопии:
а) атипичная (гиперемия и гипертрофия нёбных миндалин);
б) типичная (не ярко выраженное покраснение с синюшным оттенком, плёнчатый налёт, отёк миндалин. В начале болезни он белого цвета, далее серый или жёлто-серый; снимается с нажимом, рвётся – после удаления оставляет кровоточащую рану. Плёнка плотная, нерастворима и быстро тонет в воде, выступает над тканью. Свойственна малоболезненность, так как имеется анестезия):
Дифтерийный круп
Если при дифтерии возникает воспаление дыхательных путей с сужением просвета гортани, то развивается дифтерийный круп. Он имеет три стадии:
Патогенез дифтерии
Входные ворота – любые области покровов (чаще слизистая оболочка ротоглотки и гортани). Вслед за фиксацией бактерии происходит размножение в месте внедрения. Далее продукция экзотоксина вызывает некроз эпителия, анестезию тканей, замедление кровотока, образование фибринозных плёнок. Дифтерийные микробы за пределы очага не распространяются, но распространяется токсин по соединительной ткани и вызывает нарушение функций различных органов:
Классификация и стадии развития дифтерии
1. По клинической форме:
а) атипичная (катаральная);
б) типичная (с плёнками):
2. По степени тяжести:
3. По носительству:
4. По локализации:
5. При дифтерии зева:
6. По характеру воспаления:
Осложнения дифтерии
Диагностика дифтерии
Опрос и осмотр
На приёме врач обращает внимание:
Доктор может спросить, не болеет ли кто-нибудь из окружения пациента инфекционными заболеваниями, а также о поездках и проведённой ранее вакцинации.
Лабораторные методы
Инструментальные исследования
Лечение дифтерии
Цели лечения — устранить возбудитель заболевания, облегчить симптомы и предотвратить развитие осложнений.
Можно ли лечить дифтерию дома
Лечение проводится в стационарных условиях, но, если болезнь протекает в лёгкой форме, её могут не распознать и пролечить дома. Режим в стационаре боксовый. Наиболее эффективно начало терапии в первые трое суток заболевания. Сроки при локализованной дифтерии – 10 суток, при токсической – 30 суток, при остальных формах – 15 суток.
Образ жизни и питание при дифтерии
При дифтерии нужен постельный режим, так как есть риск развития паралича сердца. В разгар заболевания показа диета №2 по Певзнеру (механически и химически щадящая, полноценного состава), далее диета №15 (общий стол).
Противодифтерийная сыворотка
В самое первое время медикаментозно показано введение противодифтерийной сыворотки (в/м или в/в) после пробы:
Медикаментозное лечение
Неотъемлемой частью лечения является проведение антибиотикотерапии (антибиотики пенициллинового, аминопенициллинового, цефалоспоринового рядов).
Патогенетическая терапия включает проведение дезинтоксикации, гормональную поддержку при необходимости.
В качестве симптоматической терапии могут быть использованы препараты следующих групп:
Лечение носителей осуществляется с использованием антибиотиков по общим основаниям.
Хирургические операции
В редких случаях при полном стенозе гортани у маленьких детей может потребоваться хирургическая помощь.
Правила выписки больных:
После выписки из стационара в боксе проводится заключительная дезинфекция. [7] [8]
Прогноз. Профилактика
Вакцины
Наиболее важным способом предупреждения заболеваний тяжелыми формами дифтерийной инфекции во всём мире является проведение вакцинации. Первичный курс проводится в детском возрасте, далее осуществляются регулярные ревакцинации во взрослом состоянии (раз в 10 лет).
Эффективность вакцинации
Вакцинация спасает не от бактерионосительства, а от вырабатываемого бактерией токсина, который вызывает тяжелую клиническую картину. В этом свете становиться ясной необходимость постоянно поддерживать защитный уровень антитоксического иммунитета, регулярно проводить ревакцинацию (в РФ – вакциной АДС-м). [1] [2]
КОКЛЮШ. СТОЛБНЯК. ДИФТЕРИЯ. В ЧЁМ ОПАСНОСТЬ.
КОКЛЮШ. СТОЛБНЯК. ДИФТЕРИЯ. В ЧЁМ ОПАСНОСТЬ.
КОКЛЮШ. Вызывается палочкой Борде-Жангу, этот микроб паразитирует только в организме человека и вырабатывает термолабильный токсин, поражающий слизистую оболочку верхних дыхательных путей и вызывающий развитие спазматического кашля, и факторы гистаминсенсибилизирующий (обусловливает аллергизирующее действие микроба) и стимулирующий лимфоцитоз. Имеет длительный заразный период, до 5 недель. Передается воздушно-капельным путем и имеет индекс контагиозности 70%. Для коклюша характерно отсутствие врожденного иммунитета. В результате этого болезнь может поражать детей в возрасте нескольких месяцев. Дети до года тяжело переносят коклюш, судорожный кашель течет длительно и может вызвать апноэ – остановку дыхания. Состояние асфиксии часто сопровождается судорогами и энцефалопатией. Болезнь течет тяжело и длительно и может осложниться бронхитом и пневмонией. Чтобы избежать заражения младенца от старших детей, при подозрении, что они больны или имели контакт в детском саду, малыша надо изолировать в отдельной, хорошо проветриваемой комнате и общаться с ним в маске. У детей старше 1 года при правильном лечении осложнения крайне редки. Тяжелые формы течения наблюдаются у ослабленных детей, при выраженном рахите. В редких случаях возможно повторное заболевание коклюшем. При тяжелом течении заболевания у детей раннего возраста назначают антибиотики, в других случаях достаточно хорошего ухода, витаминотерапии, показаны отвлекающие мероприятия и свежий воздух.
Вакцина от коклюша содержит убитые инфекционные агенты, ее сочетают с прививками от дифтерии и столбняка. Эта прививка не обеспечивает достаточно высокой защиты, так как даже полностью привитые дети часто переносят коклюш в возрасте старше 5 лет, ее эффективность составляет около 70% в отношении коклюша и 95% в отношении дифтерии и столбняка. Кроме коклюшных микробов, эта вакцина содержит дифтерийный и столбнячный анатоксин, сорбент – гидроокись алюминия и мертиолят (препарат ртути) в качестве консерванта. Он обладает нейротоксическим эффектом. Вакцина вводится ребенку 3-х кратно до года внутримышечно и быстро попадает в кровь. К побочным эффектам относится повышение температуры до 38%, гиперемия и отек в месте инъекции, редко тяжелые сосудистые и неврологические нарушения и анафилактический шок.
СТОЛБНЯК. Еще одним очень тяжелым заболеванием является стобняк, вызываемый В.tetani – палочкой из рода клостридий. Вырабатывает сильные экзотоксины, действующие на нервную систему и разрушающие эритроциты. Столбнячная палочка попадает в почву вокруг населенных пунктов с испражнениями травоядных животных. Может находиться в кишечнике здоровых людей, не вызывая у них заболевания. Естественного иммунитета против столбняка не существует. После перенесенного заболевания иммунитет непродолжителен, поэтому и АКДС не может дать стойкой защиты ребенка, в результате ребенка подвергают повторной вакцинации АДС-М (без коклюша) в 6 и 11 лет, а в 16-17 лет – адсорбированным столбнячным анатоксином. При этом в случае экстренной ситуации (травма, ожог и др.) вводят дополнительно 0,5 мл столбнячного анатоксина, а непривитых детей иммунизируют троекратно адсорбированным анатоксином столбняка и делают инъекцию специфических иммуноглобулинов. Адсорбированный анатоксин содержит все тот же мертиолят и гидроокись аллюминия.
Существует вакцина ТЕТРАКОК (Франция, институт Пастера), содержащая кроме 2-х анатоксинов (столбнячного и дифтерийного) убитую коклюшную вакцину и инактивированные вирусы полиомиелита 3-х штаммов. Кроме уже указанных добавок, содержит следовые количества стрептомицина. К побочным явления относится гипертермия до 38,6 гр. (в 7 % случаев!).
Есть еще вакцина от трех инфекций (дифтерия, столбняк, коклюш) ИНФАНТРИКС (Бельгия), в которой использованы только анатоксины трех микробов (т.е. нет ни живых, ни убитых микробов). Также содержит гидроокись алюминия и формальдегид. Эффективность защиты составляет 88%. Спектр осложнений похож на последствия противокоревой вакцины. Возможные осложнения – см.ниже.
В условиях жизни в городе риск заболеть столбняком в раннем детском возрасте ничтожен, поэтому начать вакцинопрофилактику можно в возрасте года, когда ребенок сможет развить более выраженную и полную иммунную реакцию на вакцину.
ДИФТЕРИЯ. Это острое инфекционное заболевание, вызываемое микроорганизмом из рода коринобактерий. Имеется 3 типа этого возбудителя, различающиеся по своим инвазивным свойствам. Заболевание развивается только при наличии восприимчивости, которая определяется уровнем антитоксического иммунитета. До начала массовой вакцинации чаще болели дети в возрасте 7-10 лет, взрослые болели дифтерией крайне редко, а общая восприимчивость составляла 5-10%. Путь распространения – воздушно-капельный и контактный, причем перенос инфекции возможен как здоровым носителем, так и привитым человеком! Возбудитель дифтерии обычно контактирует с органами дыхания и вызывает поражения миндалин, зева, носа и гортани. Образуются грязно-белые налеты фибрина на миндалинах, которые постепенно распространяются на нёбо. Возбудитель выделяет экзотоксин, имеющий выраженное местное и общетоксическое действие.
К осложнениям относятся
Токсические формы дифтерии имеют тяжелое течение и могут привести к летальному исходу. Привитой ребенок тоже может заболеть, но в более легкой форме. Это возможно в случае возникновения иммунной недостаточности после перенесенных инфекционных заболеваний (поэтому так важно прививать только абсолютно здоровых детей!). Кроме того, есть случаи иммунной рефрактерности, когда у привитого ребенка не происходит формирования специфического иммунитета, что наблюдают в 10% случаев вакцинирования. При обнаружении признаков заболевания больному вводят противодифтерийную сыворотку. Эта пассивная иммунизация является серьезным терапевтическим вмешательством, поскольку материал для инъекций получают от лошадей. Кроме того, используются антибиотики, но они действуют на бактерии, а не на образовавшийся токсин.
Для вакцинации от дифтерии имеется разный прививочный материал:
1. российская АКДС – адсорбированная вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная, адсорбент гидроокись алюминия, консервант мертиолят. Содержит столбнячный и дифтерийный анатоксин и убитые коклюшные микробы. Противококлюшный иммунитет вырабатывается в 70- 80%, от других инфекций – в 95% случаев. Кроме общих противопоказаний к вакцинации имеются дополнительные, а именно прогрессирующие заболевания нервной системы и афебрильные судороги.
Осложнения: в 1% – повышение температуры выше 38 гр., тяжелые сосудистые и неврологические осложнения, анафилактический шок. Токсичность вакцины обусловлена в большей степени коклюшным компонентом. Прививают эту вакцины трехкратно до года и через 12 месяцев. Если ребенок не привит до возраста 4 года, то его прививают АДС-анатоксином или АДС-М –анатоксином, то есть без коклюшного компонента. Не вполне понятно, почему? Если коклюш наиболее опасен до года?
2. Тетракок – 4-х компонентная вакцина, содержащая кроме трех вышеперечисленных компонентов инактивированные вирусы полиомиелита 3-х типов. Производится во Франции, институтом Пастера. В аннотации указано, что «благодаря высокой степени очистки у 85% детей не отмечается послепрививочных реакций, в 15-20 % эта вакцина вызывает температурную реакцию до 38,6 гр. и выше». Содержит адсорбент гидроокись алюминия и консервант формальдегид.
«Побочные» эффекты – те же, что и у АКДС.
3. Вакцина Д.Т.Вакс того же производства, содержит дифтерийный и столбнячный анатоксины и те же самые консервант и сорбент.
4. Российский аналог этой вакцины – АДС-М- анатоксин.
5. АД-М- анатоксин – прививка против дифтерии (Россия).
Некоторые вакцины содержит высокотоксичное вещество мертиолят, являющееся солью ртути, и обладающий нейротоксическим эффектом препарат алюминия. Дифтерийный анатоксин сорбирован на гидроокиси алюминия, инактивируется формальдегидом (входит в АКДС). Водный раствор формальдегида называется формалином.
Ссылка: «при длительном воздействии формалин оказывает аллергенное, мутагенное и канцерогенное воздействие, – говорит руководитель отдела экологической экспертизы EcoStandart Group Екатерина Веселова. – При постоянном воздействии высоких концентраций этого вещества могут возникнуть мутации клеток. Оно влияет на почки и печень, а также на центральную нервную систему, вызывая головные боли, усталость и депрессию. Потенциально он может вызывать астму и астматические приступы. Формальдегид накапливается в организме и трудно выводится».