Что такое диффузная почка

Что такое диффузная почка

Плоскости сканирования надочечников:
• Верхняя поперечная плоскость брюшной полости (правый надпочечник).
• Верхняя косая плоскость брюшной полости (правый надпочечник).
• Высокая боковая плоскость (левый надпочечник).
• Высокая верхняя поперечная плоскость брюшной полости (левый надпочечник).

Ультразвуковая анатомия и нормальная ультразвуковая картина надочечников:
• Нормальные надпочечники имеют вариабельную эхо-структуру, по форме они обычно вилкообразные, Y-образные или треугольные.
• Правый надпочечник располагается между верхним полюсом почки и нижней полой веной. Левый надпочечник лежит между верхним полюсом почки и аортой.

Протокол сканирования надочечников:
На заметку: нормальные надпочечники могут быть обнаружены лишь при длительном исследовании с использованием оборудования с высоким разрешением. Надпочечники легче визуализировать при их увеличении.

• Правый надпочечник: сканирование в высокой латеральной поперечной или косой плоскости позволяет определить верхний полюс почки и нижнюю полую вену (надпочечник должен располагаться между ними), снимок в верхней продольной плоскости брюшной полости по среднеключичной линии или передней подмышечной линии позволяет визуализировать полую вену.

• Левый надпочечник: определяется при сканировании в высокой боковой плоскости, проходящей через нижний полюс селезенки и верхний полюс почки; датчик наклоняется медиально, по направлению к аорте. Как и справа, железа может быть обнаружена в высокой верхней поперечной плоскости брюшной полости, между верхним полюсом почки и аортой.

Учебное видео УЗИ надпочечников в норме

Диффузные изменения почек на УЗИ.

Изменения размеров: острые диффузные заболевания обычно сопровождаются увеличением почки вследствие воспалительного отека, тогда как хронические заболевания характеризуются уменьшением размеров почки в результате истончения паренхимы. При хроническом гломерулонефрите и диабетической нефропатии почки уменьшаются в размерах лишь на той стадии заболевания, когда пациент уже нуждается в диализе.
Изменения эхогенности: повышение или снижение эхогенности отражает изменения тканей на гистологическом уровне.
Острая почечная недостаточность или преходящая почечная недостаточность: преренальная (сердечно-сосудистая) или постренальная.

Тромбоз почечной вены:
• Нечеткая эхо-структура и гипоэхогенность почки.
• Признаки венозного тромбоза.
• Часто обнаруживается опухолевый тромбоз.
• ЦДЭ: вены не визуализируются. Отсутствие тока крови в почечной вене, обратный кровоток в артериях с высоким ИР (индексом резистентности, RI).

Источник

Диффузные и очаговые изменения – что это?

Диффузные и очаговые изменения – что это, в чем разница

В заключении ультразвукового исследования при выявлении патологии врач может указывать наличие очаговых или диффузных изменений. Это диагностические критерии, описывающие степень поражения органа при разных заболеваниях.

При УЗИ врач должен определить, в каком состоянии находится орган. Внимательно его осматривая, специалист делает вывод – патология или норма. Если орган нормальный, то он просто описывается, на чем все заканчивается.

Если же при исследовании видно отклонение, то определяется степень поражения органа. Врач должен ответить на вопрос, какие имеются изменения – очаговые или диффузные.

Диффузные и очаговые изменения – в чем разница

Следует уточнить, что деление на очаговые и диффузные изменения условное. Оно помогает в работе специалистов для лучшего понимания картины заболевания.

Диффузные – это поражение всего органа. Какую бы часть не исследовал врач, он видит патологические изменения. Орган полностью отличается от здорового. Нельзя выделить, какой участок нормальный.

Очаговые изменения – это патологический процесс, затрагивающий часть органа. Имеются участки, что отличаются от здоровых. При этом все остальные части выглядят нормальными.

Примеры диффузных и очаговых изменений

При запущенном гепатите, воспалительном заболевании печени, поражается весь орган. Врач будет видеть диффузные изменения. Когда патология еще на ранней стадии, будут определяться и здоровые участки, то есть изменения очаговые.

При злокачественной опухоли печени на начальной стадии врач видит очаговые изменения. Когда рак поражает весь орган, определить здоровые его границы уже невозможно – это диффузная патология.

Связь изменений с заболеванием

То, какие изменения произошли, имеет большое значение. Диффузное поражение – это всегда признак тяжелой патологии, которая уже успела поразить весь орган. При этом наличие очаговых изменений не говорит о том, что заболевание еще на начальной стадии. Это зависит от болезни.

Ультразвуковое исследование не может показать конкретного заболевания. Врач может видеть только анатомические изменения. Одинаковые диффузные и очаговые процессы могут наблюдаться при совершенно разных отклонениях. Обычно после УЗИ при выявлении участка поражения назначаются другие, более точные варианты исследования.

Источник

Почки. Норма и патология

О том, что такое почки и зачем они нужны в нашем организме, хотя бы в общих чертах известно, наверное, каждому. Несколько хуже мы, неспециалисты, разбираемся в строении почек; впрочем, о лоханках, клубочках и канальцах тоже слышали многие, как слышали что-то и о методе гемодиализа, т.е. об аппарате «искусственная почка». Еще сложнее разобраться в почечных болезнях, поскольку в отношении далеко не всех нефрологических заболеваний на сегодняшний день окончательно прояснены причины возникновения (этиология) и механизмы развития (патогенез). Но в любом случае будет не лишне освежить в памяти базовые сведения об этом удивительном органе, его значении и тех опасностях, которые ему угрожают, – учитывая, что любые проблемы с почками автоматически становятся серьезной проблемой для всего организма в целом.

Строение

Почки представляют собой парный орган экскреторной (выделительной) системы, который в силу внешнего сходства чаще всего сравнивают с фасолиной или бобом. Однако размерами почка значительно больше: если усреднить индивидуальные вариации, то габариты почки взрослого человека составляют примерно 11 х 3,5 х 5,5 см, масса от 120 до 200 г. Расположены почки в забрюшинном пространстве, у задней брюшной стенки, по обе стороны от позвоночного столба, обычно на границе поясничного и грудного отделов. Асимметрия висцерального пространства (анатомического устройства и взаимного расположения внутренних органов) обусловливает несколько более высокое положение левой почки над правой; кроме того, левая почка немного больше.

Оболочкой почки служит жировая ткань, под которой имеется слой плотной соединительной ткани (фиброзная капсула). В вогнутую, углубленную часть «фасолины» (почечные ворота), входит почечная ножка – сложный жгут, содержащий систему кровоснабжения (подводящая кровь почечная артерия и отводящая вена), иннервирующие почку нервы, лимфатические протоки, а также устье-лоханку (полость, куда выходят открытые чашечки выводных сосочковых протоков) и мочеточник – узкий трубчатый канал, уходящий вниз к мочевому пузырю. В совокупности почечное ложе (внешняя соединительнотканная фасция), ножка, жировая и фиброзная оболочки обеспечивают целостность, фиксацию и относительную неподвижность почки, – по крайней мере, в норме она должна оставаться в пределах отведенного ей пространства и в вертикальной ориентации, где выделяют верхний и нижний полюсы. В разрезе почка имеет сложную структуру: различается темный красно-коричневый корковый слой и светло-серый мозговой, глубинный. Мозговой слой образован дренажными элементами пирамидальной формы (число почечных пирамид варьирует от 8-10 до 20-24), которые через малые и большие чашечки открываются в лоханку.

Паренхиматозной, – т.е. основной, функциональной, специализированной, – структурной единицей почки является нефрон (подобно клеткам-гепатоцитам в печени или сердечным мышечным кардиоцитам). Однако нефрон – не клетка; по сути, это орган, орган многоклеточный и очень сложно устроенный, несмотря на микроскопические размеры (идеально здоровая человеческая почка содержит от одного до двух миллионов непрерывно функционирующих нефронов). Собственные названия составляющих нефрона, – капсула Шумлянского-Боумена, петля Генле и т.д., – запоминать или записывать сейчас не станем. Нам важнее понимать, что «знаменитый» почечный клубочек представляет собой сплетение микрокапилляров, где начинается первичная фильтрация кровяной плазмы. Часто (и правомерно) используется термин «ультрафильтрация»: мембранные поры клубочкового фильтра настолько малы, что протеиновые макромолекулы они не пропускают, сепарируя их от необходимых организму аминокислот (белковых составляющих), а также от воды, глюкозы, электролитных ионов, полезных низкомолекулярных соединений, – что и усваивается по мере транспорта первичной мочи по канальцам «к выходу» из почки.

Не менее знаменитые почечные канальцы, проксимальные и дистальные (соотв., ближайшие и удаленные) выводят в почечные чашечки уже вторичную, окончательную мочу, содержащую концентрированные шлаковые продукты метаболизма. Из почечной лоханки она поступает в мочеточник, далее – в накопительный мочевой пузырь, откуда известным способом исторгается через уретру вовне.

Функции

Основная задача почки – фильтрация крови, что включает обратный захват полезных веществ и выведение с мочой бесполезных, избыточных, вредных, токсичных соединений (кетоновых, аммиачных и мн.др.). Например, аммиак, источник азота в организме, сам по себе является высоко ядовитым и действует на живые ткани крайне разрушительно, поэтому его приходится преобразовывать в не столь опасную мочевину, – конечный продукт белкового распада, – и выводить их организма.

Однако экскреторной функцией задачи почек не ограничиваются. Говоря технически, это многофункциональное устройство, которое задействовано также в поддержании кислотно-щелочного и водно-солевого баланса, в обмене веществ и даже в нейрогуморальной регуляции. Иными словами, почка представляет собой еще и эндокринную железу, – которая, как и другие железы внутренней секреции, вырабатывает несколько биоактивных веществ-регуляторов. В частности, гормон ренин регулирует секреторную активность надпочечников и посредством каскадных биохимических реакций участвует в обеспечении нормального артериального давления (отсюда широко известная гипертензия «от почек» при многих нефрологических заболеваниях), а эритропоэтин (гемопоэтин) стимулирует продукцию красных кровяных телец.

По поводу ренина сделаем лингвистическую ремарку: все медицинские термины, начинающиеся как с «нефро-», так и с «рено-», равноценно указывают на почки; разница лишь в том, что первый корень греческий, а второй латинский.

Патология почек

Принимая во внимание многофункциональность и чрезвычайную сложность почек (здесь мы рассматриваем, конечно, очень упрощенную модель), этот парный орган просто обречен на уязвимость. Почки крайне болезненно реагируют, в частности, на ушибы, на систематическую интоксикацию (скажем, пивную) и диетологические перекосы в сторону острой пищи, на обменные нарушения и ряд соматических заболеваний. Отдельную обширную группу составляют почечные воспалительные процессы – по своей этиологии они могут носить инфекционный, аутоиммунный или сочетанный характер. Смертельно опасен вовремя не диагностированный рак почки (обычно карцинома).

К наиболее распространенной патологии почек относятся воспаления: пиелонефрит и гломерулонефрит, а также мочекаменная болезнь, или нефролитиаз.

Главная беда заключается в том, что при дегенерации и отмирании нефронов их запас не пополняется. И если расхожая поговорка «Нервные клетки не восстанавливаются!» верна лишь отчасти, то погибшие нефроны не восстанавливаются точно, и в течение жизни их количество постоянно сокращается.

Эпидемиологические сводки свидетельствуют о достоверном учащении нефрологических заболеваний в последние десятилетия; эта устойчивая статистическая тенденция однозначно связана с образом жизни и питания современного человека, ненормальным режимом потребления жидкости, самоубийственными привычками (скажем уж прямо: зависимостями), экологическими факторами, бесконтрольным приемом медикаментов.

Патологические процессы в почках коварны тем, что до определенного момента могут протекать латентно, бессимптомно, – но затем почечная недостаточность быстро приобретает системный характер (задержка жидкости в организме, общая интоксикация, ацидоз, т.е. смещение рН среды в кислотную сторону, стойкая гипертония и мн.др.), а в острых формах стремительно прогрессирует и при отсутствии адекватной помощи становится фатальной. Большинство нефрологических заболеваний обусловливают интенсивный болевой синдром (одна почечная колика чего стоит), требуют длительного и дорогостоящего лечения. Необратимость дегенерации, атрофии, некроза почечной паренхимы на сегодняшний день оставляет лишь два радикальных выбора: пересадка почки (не случайно это самая частая трансплантологическая операция в мире) или применение аппаратуры гемодиализа, т.е. внешней фильтрации крови. То и другое сопряжено с массой колоссальных сложностей.

Не понимать все это, не пытаться внести хотя бы минимальные защитно-профилактические коррективы в свое существование – очень опасно и неразумно. Почки относятся к числу тех органов, которые беречь надо, увы, смолоду. Беречь и защищать, в том числе, от собственного табачно-алкогольного безволия, кулинарно-потребительского слабодушия, аптечно-медикаментозной безответственности и сексуально-инфекционной беспечности. Но если уж заболело или что-то нарушилось в мочевыводящей системе – умнее всего бежать к врачу сразу же. Само не пройдет.

Источник

Может ли ультразвуковое исследование органов брюшной полости помочь в оценке гистологической картины при диффузных заболеваниях почек?

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

Представлен случай больного с минимальными клиническими симптомами. У пациента диффузное заболевание почек (амилоидоз почек) было заподозрено при первичном ультразвуковом исследовании на основании специфических признаков ультразвуковой картины. Наблюдался впечатляющий контраст между спокойной клинической картиной и выраженными ультразвуковыми изменениями. Отмечалась повышение эхогенности коркового и мозгового вещества почек II-III степени с неразличимой границей между корковым и мозговым веществом в зонах с высокой эхогенностью мозгового вещества и отчетливой границей в участках с нормальной эхо-генностью. Имелся неразличимый центральный паренхиматозный переход, почки слабо дифференцировались от окружающих тканей. Размер и объем почек, толщина и объем паренхимы, диаметр пирамид были нормальными. Отношение «объем паренхимы/объем почечных синусов» было повышено, что характерно для амилоидоза почек.

Обсуждается возможный гистологический субстрат для изменений, обнаруженных при ультразвуковом исследовании. Авторы приходят к заключению, что одно ультразвуковое исследование не способно дать точный гистологический диагноз диффузных заболевании почек, поскольку не существует типичных ультразвуковых признаков различных заболеваний. Тем не менее, если ультразвуковое исследование проводится тщательно и опытным специалистом с оценкой максимального количества ультразвуковых показателей, это исследование может сузить круг диагностических альтернатив и помочь дифференциальной диагностике диффузных заболеваний почек.

В 1980 г. B.R. Subramanyan описал больного с длительно существавшим ревматоидным артритом и амилоидозом почек, который характеризовался при ультразвуковом исследовании увеличением почек, утолщением паренхимы, высокой эхогенностью коры и нормальной эхогенностью мозгового вещества, хорошо очерченным коргикомедуллярным переходом. Гистологически было обнаружено отложение амилоида в мезангии клубочков. По данным других авторов, аналогичные ультразвуковые изменения возникают не только при амилоидозе почек, но также и при других диффузных заболеваниях почек в стадии обострения.

После исследования 280 больных с диффузными заболеваниями почек Р. Джерасси установила, что для амилоидоза почек не характерно увеличение их размера, объема паренхимы, выраженности кортикомедуллярного перехода. Она обнаружила высокую эхо генность коркового вещества и в процессе динамического наблюдения выявила постепенное повышение эхогенности мозгового вещества, а кортикомедуллярный переход стал практически неразличимым.

В данном описании клинического случая мы представляем больного с минимальными клиническими симптомами, у которого амилоидоз почек был заподозрен при первичном ультразвуковом исследовании на основании специфических ультразвуковых признаков.

Больная M.V.K., 35 лет. Номер истории болезни А 3501/182. Она поступила в Клинику нефрологии Медицинского университета (София) с жалобами на общую слабость и легкую дизурию. По поводу аналогичных жалоб она ранее была госпитализирована в областную больницу г. Самоков, где на основании ультразвуковых изменений было заподозрено диффузное заболевание почек. Было проведено лечение кортикостероидами (60 мг в сутки) с постепенным снижением дозы в течение трех месяцев. Более детальной информации за этот период не получено.

Пирамиды были преимущественно гиперэхогенны, имели равную или более высокую эхогенность по сравнению с корой. Некоторые визуализировались отчетливо, у остальных эхогенность была повышена преимущественно в основании. Кортикомедуллярный переход был четким (III-ей степени) в участках с нормальными пирамидами и стертым (II-ой степени) вплоть до полной неразличимости в зонах с высокой плотностью мозгового вещества (рис. 1).

Рис. 1. Эхогенность паренхимы почек равна эхогенности почечного синуса. Пирамиды хорошо различимы от коры, но гиперэхогенны. Кортикомедуллярная граница хорошо определима (III-я степень) в участках с нормальными пирамидами и размыта (II-ая степень) в зонах с высокой эхогенностью мозгового вещества.

Вследствие высокой эхогенности паренхимы, которая была такой же, как эхогенность капсулы почек и почечных синусов, почки нечетко отграничивались от окружающих тканей, и паренхиматозно-центральный переход почти не определялся.

Биопсия прямой кишки (окраска конго красным): амилоид не обнаружен.

Пункционная биопсия почек № 90/96: Содержит 23 клубочка, в которых мезангиальные оси несколько увеличены вследствие умеренного разрастания мезангиального матрикса.

Базальные мембраны были интактны. Отмечались умеренные дегенеративные изменения эпителиальных клеток канальцев. В интерстиции обнаружен фокальный фиброз. У артериол, доступных для исследования, стенки утолщены и гомогенны. При иммунофлюоресцентном анализе изменений обнаружено не было. При специальной окраске на амилоид небольшое его количество было обнаружено в кровеносных сосудах, базальных мембранах канальцев и некоторых клубочках. Гистологический диагноз: амилоидоз почек.

Обсуждение

Характерным признаком диффузных заболеваний почек является повышение эхогенности коркового вещества с изменением различимости мозгового вещества и кортикомедуллярного перехода. По данным многих авторов, при обострении диффузных заболеваний почек и нефротического синдрома увеличивается размер почек, эхогенность паренхимы снижается (вследствие интерстициального отека) или повышается и кортикомедуллярный переход становится выраженным с увеличенными или нормальными, но хорошо различимыми пирамидами. Вместе с усилением задержки азота происходит уменьшение размера почек и возрастание эхогенности паренхимы с сохранением (в 271 случае) или постепенным исчезновением кортикомедуллярного перехода (в 329 случаях). Высокая эхогенность мозгового вещества при измененной или нормальной эхогенности коры описана при медуллярном нефрокальцинозе, гиперурикемии, гипокалиемии и гемоглобинопатиях. Высокая эхогенность пирамид с фрагментарным венчиком вокруг почечного синуса описана при интерстициальном нефрите и некрозе сосочков. Все эти заболевания имеют типичную клиническую картину. Наша больная находится в хорошем физическом состоянии с минимальными жалобами со стороны почек, без какого-либо болевого синдрома или гематурии, характерных для некроза сосочков, без нефротического синдрома, имеет нормальные лабораторные показатели, за исключением нарушенной концентрационной способности почек (до стадии изостенурии).

Весьма впечатляет контраст между сильно выраженными ультразвуковыми изменениями и минимальными клиническими симптомами: высокая (II-III степени) эхогенность коркового и мозгового вещества с неразличимым кортикомедуллярным переходом в зонах с нормальной эхогенностью; стертый центральный паренхиматозный переход в почках с нормальными показателями размера и объема органа, толщины паренхимы, объема паренхимы и диаметра пирамид. Соотношение ОПр/ОПС повышено, что характерно для амилоидоза почек [2].

Описанные ранее изменения ультразвуковой картины позволили заподозрить серьезное поражение почек, что было подтверждено биопсией. Что является субстратом высокой эхогенности паренхимы (коркового и мозгового вещества) у этой больной? Причиной повышенной плотности коры у нее могли быть фокальный интерстициальный фиброз, артериологиалиноз или пролиферация мезангия. Отложение амилоида в околоканальцевых сосудах возможно вызывает повышение эхогенности пирамид, которое начинается с их основания. Это накопление амилоида в сочетании с артериологиалинозом, а также фибротическими и склеротическими изменениями может проявиться в виде высокой плотности мозгового вещества и стертости кортикомедуллярного перехода различной степени выраженности. В первые дни после проведения биопсии почек постбиопсийной гематомы выявлено не было, однако две недели спустя (после тяжелой физической нагрузки) у нашей больной был обнаружен субкортикальный хорошо ограниченный очаг (гематома), возможно возникший вследствие тяжелого поражения сосудов (рис. 2).

Рис. 2. Через две недели после проведения биопсии почек появился периренальный анэхогенный очаг с четкими контурами гематома левой почки размером 30/25 мм.

Способно ли ультразвуковое исследование дать гистологический диагноз диффузных заболеваний почек? Можно ли однозначно ответить на этот вопрос? Нет. На сегодня не существует типичных ультразвуковых признаков диффузных заболеваний почек. Если исследование проводится тщательно, с оценкой максимального количества ультразвуковых показателей, оно позволяет сузить круг диагностических альтернатив и может помочь дифференциальной диагностике диффузных заболеваний почек.

Литература

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Источник

Быстропрогрессирующая почечная недостаточность: всегда ли гломерулонефрит?

In medical practice one can often meet patients whose clinical presentation of the disease looks like fast-developing glomerulonephritis, though by its nature this disease is not glomerulonephritis. In this connection vascular renal pathology was considered- thrombotic microangiopathy and its diagnostics.

Начиная с 60–70-х гг. прошлого века случаи стремительно развивающейся почечной недостаточности у больных, исходно не имевших патологии почек, традиционно расценивались как гломерулонефрит с логически вытекающей из этого диагноза попыткой остановить прогрессирование заболевания применением интенсивной иммуносупрессивной терапии. Однако в повседневной практике врача нередко встречаются пациенты, течение болезни у которых напоминает форму быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН), хотя по своей сути эта болезнь гломерулонефритом не является. Их отличают некоторые особенности развития заболевания, чаще всего ранняя и трудноконтролируемая артериальная гипертензия (АГ), сочетающаяся с неврологическими нарушениями (головные боли, транзиторные ишемические атаки или острое нарушение мозгового кровообращения в молодом возрасте), рецидивирующими осложнениями беременности у женщин, тромбозами, в том числе не­обычной локализации. Наследственный анамнез этих больных нередко отягощен по сердечно-сосудистым катастрофам и тромбозам. Другими особенностями, свойственными этим пациентам, можно считать гиперкоагуляционные изменения при исследовании системы гемостаза, иногда с признаками активации внутрисосудистого свертывания крови.

Все это даже при казалось бы типичной клинической картине другого заболевания, например нефрита, позволяет заподозрить у таких больных сосудистую патологию почек, в первую очередь тромботическую микроангиопатию (ТМА), даже при отсутствии микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении.

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) представляет собой особый тип поражения мелких внутриорганных сосудов, преимущественно почечных. Характеризуется сочетанием острых тромбозов, отека эндотелиальных клеток с отслойкой от базальной мембраны, утолщения сосудистой стенки с хроническими сосудистыми изменениями, включающими фиброзную гиперплазию интимы, артерио- и артериолосклероз и организующиеся тромбы с реканализацией или без нее, что в конечном итоге приводит к фиброзной окклюзии пораженных сосудов и может вызвать ишемическую атрофию коры почек вследствие нарушений перфузии. Учитывая однотипность гистологических изменений почек при любых заболеваниях, в основе которых лежит ТМА, в большинстве случаев биопсия почки не позволяет дифференцировать формы ТМА друг от друга, несмотря на различия механизмов повреждения, приводящих к микроангиопатическим тромбозам. Однако независимо от того, развивается ли ТМА первично или вторично, центральным звеном патогенеза является повреждение сосудистого эндотелия в органах-мишенях, главным образом в почках. При этом клинические проявления в виде быстро нарастающей почечной недостаточности, тяжелой АГ, выраженной микрогематурии и даже массивной протеинурии не отличаются от таковых при быстропрогрессирующем гломерулонефрите (БПГН) [1].

До недавнего времени были известны практически лишь две формы ТМА — гемолитико-уремический синдром (ГУС) и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), не всегда отличимые друг от друга у взрослых пациентов. В 2006 году Besbas и соавт. предложили новую классификацию, в которую вошли все известные на сегодняшний день состояния, ассоциированные с развитием ТМА [2]. В настоящее время выделяют ТМА, ассоциированную с инфекцией, с генетическими или приобретенными нарушениями регуляторных белков системы комплемента (атипичный ГУС) и с дефицитом протеиназы, расщепляющей фактор Виллебранда (ADAMTS-13) (ТТП). ТМА, индуцированная инфекцией, — это, в первую очередь, типичный постдиарейный ГУС, вызванный веротоксин-продуцирующей Еscherichia coli (VTEC) или Shigella dysenteriae I типа, хотя к этой группе можно отнести также ТМА, ассоциированную с инфекцией Citrobacter и Streptococcus pneumoniae. Наряду с упомянутыми формами выделены формы, связанные с ВИЧ-инфекцией, злокачественными опухолями, их химио- и радиотерапией, с лечением ингибиторами кальцийнейрина и трансплантацией органов, беременностью и родами (преэклампсия-эклампсия, HELLP-синдром), злокачественной артериальной гипертензией (АГ), с приемом оральных контрацептивов, развивающиеся при аутоиммунных заболеваниях (системной красной волчанке, склеродермии, антифосфолипидном синдроме). Эти формы, по-видимому, можно считать вторичными, однако пока их патогенез остается неуточненным.

В последние годы получены данные, свидетельствующие о возможности тромботического поражения сосудистого русла почек при наиболее частых генетических формах тромбофилии — лейденской мутации V фактора свертывания крови, мутациях генов протромбина, ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-I) и метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) [3, 4]. Так, Т. Raife и соавт. обнаружили, что у пациентов с клиническими и морфологическими признаками ТМА частота выявления мутации фактора V Leiden была достоверно выше по сравнению с контрольной группой. Кроме того, была выявлена тесная связь развития классических форм ТМА — ГУС и ТТП с носительством генотипа Т/Т гена MTHFR C 677 T и генотипа G/G гена, активируемого тромбином ингибитора фибринoлиза (TAFI G505A), в исследованиях Sucker и соавт. [5].

В наших недавних исследованиях было установлено, что ТМА у пациентов с генетическими тромбофилиями, аналогично нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом (АФС), может развиваться либо как единственная форма поражения почек, либо сочетаться с уже существующей нефропатией, чаще всего хроническим гломерулонефритом (ХГН) [6]. Однако возможности развития этой патологии мало известны практическим врачам. Проиллюстрировать вышесказанное можно следующими примерами из нашей клинической практики.

Больная Д., 34 лет, обратилась в клинику для уточнения диагноза с жалобами на повышение артериального давления (АД) до 160/90–100 мм рт. ст., плохо уступающее приему антигипертензивных средств (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторы кальциевых каналов, агонисты I1-имидазолиновых рецепторов — рилменидин), отеки, преимущественно голеней.

Из анамнеза: впервые изменения в анализах мочи выявлены в 2004 г., был диагностирован ХГН, в том же году наступившая беременность была прервана по медицинским показаниям на сроке 17–18 недель (документы не сохранились, известно лишь, что почки при УЗИ были нормальных размеров). Иммуносупрессивная терапия не проводилась. Впоследствии, в связи с персистирующим мочевым синдромом, была проведена биопсия почки, получено 14 клубочков, 4 из которых полностью склерозированы, в 5 клубочках в просвете капсулы массивные синехии между капсулой и капиллярными петлями, в большинстве клубочков значительное утолщение базальных мембран клубочков (БМК) и выраженный склероз мезангия, пролиферация мезангиальных клеток, очаговое утолщение и удвоение БМК. Строма вблизи склерозированных клубочков с очаговым фиброзом, лимфоцитарными и макрофагальными инфильтратами. Канальцевая система в очагах фиброза с очаговой деформацией, очаговым сужением и дилатацией — формирующаяся «щитовидная почка». Иммуногистохимическое исследование не проводилось. На светооптическом уровне изменения расценены как мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН). В связи с невысоким (0,5 г/л) уровнем протеинурии и стабильно нормальным уровнем АД активная терапия не проводилась.

В 2008 г. — вторая беременность, протекавшая без изменений в анализах мочи со стабильно нормальным уровнем АД, закончившаяся нормальными родами в срок, сын здоров. Сразу после родоразрешения пациентку стали беспокоить сильные головные боли, по поводу которых она обратилась к врачу лишь в 2010 г.: было зарегистрировано повышение АД до 170/120 мм рт. ст., преходящее повышение уровня креатинина крови без значимой протеинурии. Последовательное назначение иАПФ и БРА к нормализации и даже стабилизации АД не привело, БРА были отменены в марте 2011 из-за гиперкалиемии. Назначены амлодипин и релминидин, фуросемид, но стабилизации АД достичь не удалось.

При осмотре 23.06.12 г. обращали на себя внимание сетчатое ливедо на коже конечностей и боковых поверхностей живота, пастозность голеней. При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные, небольшая тахикардия, частота сердечных сокращений (ЧСС) 89 уд./мин, АД 150/100 мм рт. ст. В анализах: стойко высокий (136 г/л), для регистрируемого уровня клубочковой фильтрации, гемоглобин крови, нормальный уровень (4,09 млн/мкл) эритроцитов с нормохромией, гематокрит — 39,5%, лейкоциты — 7,1 тыс./мкл без изменений в формуле, тромбоциты — 204 тыс./мкл, повышение СОЭ до 37 мм/ч. Протеинурия 2,0 г/л, осадок мочи — без особенностей. По данным коагулограммы: D-димер повышен до 1,750 мг/мл (более 3N), волчаночный антикоагулянт не обнаружен. Титр антител к кардиолипину в пределах нормы.

При УЗИ почки уменьшены в размерах: правая — 7,7×3,4×4,0 см, толщина паренхимы 0,9 см, левая — 7,7×4,9×4,0 см, толщина паренхимы 0,9 см. Кортикомедуллярная дифференциация отсутствует. Дифференциация паренхима/почечный синус умеренно снижена. При ультразвуковой ангиографии — обеднение коркового кровотока в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Особенности течения заболевания (быстрое значительное снижение фильтрационной функции почек, связь с беременностью и родами, скудные изменения в анализах мочи с относительно небольшой протеинурией), в сочетании с признаками активации внутрисосудистого свертывания крови (D-димер более 3N) и морфологической картиной почечного биоптата, на светооптическом уровне соответствующей мезангиокапиллярному гломерулонефриту (МКГН), позволили предполагать наличие у пациентки хронической ТМА как причины почечной недостаточности.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных сосудов, проведенная для уточнения состояния почечного кровотока, выявила снижение пиковых скоростей кровотока в магистральных почечных и интрапаренхиматозных артериях с обеих сторон, свидетельствующее о выраженной ишемии, что косвенно подтверждало высказанное предположение. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек для уточнения диагноза не проводилась из-за выраженного снижения клубочковой фильтрации до 24,6 мл/мин.

Причина ТМА оставалась неясной, отсутствие анемии и тромбоцитопении позволили исключить ГУС/ТТП. Было высказано предположение о наследственной тромбофилии, с которой могло быть связано микроангиопатическое поражение почек. Для проверки этого предположения выполнено генетическое исследование, выявившее носительство неблагоприятных генотипов, ассоциированных с повышенным риском тромбообразования (гетерозиготные мутации фактора V — лейденская мутация, коагуляционных факторов XII, XIII, гена бета-цепи фибриногена (FGB), MTHFR, PAI-I), что послужило основанием для диагностики мультигенной тромбофилии.

В связи с этим было принято решение о назначении низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (фраксипарин 0,3–0,6 мл/сут) на длительный срок под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), D-димера, тромбоцитов крови, суточной протеинурии, биохимических показателей. Для коррекции АГ оставлены рилменидин 2 мг/сут, блокаторы кальциевых каналов под контролем ЧСС, фуросемид.

В первый же месяц лечения АД стабилизировалось на нормальных цифрах с редкими подъемами до 140/100 мм рт. ст., на фоне монотерапии рилменидином в уменьшенной до 1 мг дозе, исчезли отеки. На третьем месяце терапии больная перенесла гипертонический криз с преходящим ухудшением функции почек. К четвертому месяцу от начала лечения отмечались стойкая нормализация функции почек, стабилизация АД на уровне 120–130/80 мм рт. ст. при приеме низких доз антигипертензивных средств, исчезновение протеинурии без применения иммуносупрессии, иАПФ и БРА у больной с диагнозом «хронический гломерулонефрит в стадии хронической почечной недостаточности (ХПН)» (табл.).

Контрольная УЗДГ почечных сосудов выявила относительное повышение значений пиковых систолических скоростей кровотока в магистральных почечных и интрапаренхиматозных артериях с обеих сторон с нормализацией индексов периферического сопротивления кровотоку как на магистральном, так и на интрапаренхиматозном уровне, что свидетельствует об улучшении микроциркуляции обеих почек в ходе лечения.

Представленное наблюдение с отчетливым положительным эффектом антикоагулянтной терапии, причем не только на уровень азотистых шлаков крови и АД, но и на протеинурию и скорость клубочковой фильтрации вплоть до нормализации их значений, является косвенным свидетельством ишемического повреждения почек тромботического генеза у данной больной. Принимая во внимание несоответствие течения заболевания клинической картине МКГН, активацию внутрисосудистого свертывания крови в отсутствие нефротического синдрома, быстрый ответ на антикоагулянтную терапию, приведшую к полному восстановлению почечной функции, диагноз хронического гломерулонефрита, установленный пациентке на предварительном этапе, представляется неверным. Наиболее обоснован, с нашей точки зрения, диагноз хронической ТМА, несмотря на отсутствие признаков микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА) и тромбоцитопении.

В последнее время появились сообщения о развитии ТМА у больных в отсутствии ГУС/ТТП и АФС, протекающей аналогично тому, что мы наблюдали у нашей пациентки. Более того, показано, что в отсутствие тромбоцитопении больные хронической ТМА имеют худший прогноз из-за трудностей диагностики, поскольку диагноз ТМА не включается в круг обсуждаемых заболеваний [7]. Данному диагнозу не противоречит картина мезангиокапиллярного гломерулонефрита, выявленная на светооптическом уровне, поскольку, как известно, целый ряд состояний (болезнь неамилоидного отложения легких цепей, диабетическая нефропатия) наряду с хронической ТМА могут имитировать МКГН. Для дифференциальной диагностики МКГН и перечисленных состояний необходимо проведение иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследований, не выполненных в данном случае.

Мы полагаем, что причиной развития ТМА с признаками ренальной дисфункции у представленной больной являются рецидивирующие тромбозы микроциркуляторного русла почек, а имеющуюся у нее мультигенную тромбофилию, по-видимому, следует считать фактором, предрасполагающим к тромбообразованию и его рецидивированию под влиянием классических провоцирующих факторов (беременность и роды). Особенности течения нефропатии, в том числе отсутствие эритроцитурии, изолированный характер протеинурии при морфологической картине МКГН, АГ, резистентная к трем антигипертензивным препаратам, эпизоды рецидивирующего повышения уровня креатинина и, наконец, срок достижения ХПН (6 лет от дебюта болезни) при относительно небольшой протеинурии, заставляли усомниться в диагнозе ХГН и свидетельствовали, скорее, о сосудистой природе заболевания, проявляющейся симптомами ишемии почечной ткани. Несмотря на отсутствие тромбоза капилляров клубочков и мелких внегломерулярных сосудов, имеющиеся гистологические изменения позволяют предполагать наличие хронической ТМА, аналогичной АФС. Отсутствие серологических маркеров АФС побудило нас искать иную причину тромбофилии, которой оказались множественные полиморфизмы в генах свертывания крови. Как было показано в наших предыдущих исследованиях, носительство трех и более мутантных аллелей в генах гемостаза, особенно комбинация замен в генах FGB, PAI-I и MTHFR, что имело место у нашей пациентки, вызывает формирование гиперкоагуляционного состояния с активацией внутрисосудистого свертывания крови в мелких внутрипочечных сосудах [8] и способно, по-видимому, привести к развитию ТМА.

Представленное наблюдение призвано привлечь внимание практических врачей к нефропатиям, протекающим с относительно небольшой протеинурией, ранним повышением уровня креатинина, с довольно высоким темпом прогрессирования почечной недостаточности, напоминающим БПГН. Однако в случаях отсутствия классической клинической картины последнего, генетическое исследование, направленное на верификацию тромбофилии, наряду с биопсией почки может быть использовано как дополнительный диагностический инструмент в диагностике ТМА.

В отличие от первой пациентки, во втором представляемом случае течение болезни сопровождалось яркими системными проявлениями.

Больной 29 лет. Данные о семейном анамнезе отсутствуют. Курит. В возрасте 28 лет (2007 г.) стали беспокоить головные боли, зафиксировано повышение АД до 200/100 мм рт. ст., к врачам не обращался, при повышении АД самостоятельно принимал Энап. В августе 2009 г. после пребывания в жарком климате появился навязчивый сухой кашель, одышка в покое. При обследовании: АД 200/120 мм рт. ст., анемия (гемоглобин 104 г/л) и выраженная азотемия (содержание креатинина в сыворотке крови (Скр) 6,7 мг/дл). При эхокардиографии выявлены расширение полостей левого желудочка и левого предсердия, диффузный гипокинез и умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, фракция выброса 43%, утолщение створок митрального клапана, признаки легочной гипертензии, небольшое количество жидкости в полости перикарда. Диагностирована злокачественная АГ, обсуждался диагноз миокардита. Назначена антигипертензивная терапия (диуретики, бета-адреноблокаторы, иАПФ), в результате которой АД снизилось до 150/80 мм рт. ст. Обследование было продолжено в Городской клинической больнице имени С. П. Боткина (г. Москва), где выявлены: усугубление анемии (гемоглобин 91 г/л), тромбоцитопения (153 тыс./мкл), повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 724 ед/л, минимальный мочевой синдром (протеинурия 0,25 г/л) без изменения мочевого осадка, при сохранном диурезе (1500 мл/сут) отмечено дальнейшее нарастание уровня креатинина (Скр 7,5 мг/дл). При рентгенологическом исследовании отмечалось усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. При ультразвуковом исследовании почки нормальных размеров (правая 103×46 мм, левая 95×47 мм, толщина паренхимы 19–20 мм рт. ст.), контуры ровные, эхогенность паренхимы повышена, конкрементов не выявлено. Для исключения вазоренального генеза артериальной гипертензии и почечной недостаточности была выполнена УЗДГ почечных сосудов, не выявившая признаков их окклюзии. При иммунологическом исследовании данных за системное заболевание не получено (СОЭ 13 мм/час, антинуклеарный фактор (АНФ) 0,3 ед/мл (норма до 1,0), С3 компонент комплемента 1,14 ед/мл (норма 0,9–1,8), С4–0,28 ед/мл (норма 0,1–0,4) антитела к одноцепочечной (ss) ДНК 9 ед/мл (норма до 20 ед/мл), антитела к двухцепочечной (ds) ДНК 13,7 ед/мл (норма до 20 ед/мл), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) — не обнаружены).

Иммунологические маркеры АФС (антитела к кардиолипину (АКЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА)) — отрицательные. По данным коагулограммы фибриноген 4,0 г/л (норма 2–4 г/л), антитромбин III — 102% (норма 80–120%), АЧТВ — 30 сек (норма 27–39 сек), протромбиновый индекс (ПТИ) — 91% (норма 80–120%), повышение уровня растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ) до 4N (норма до 4 мг%).

Для уточнения характера поражения почек выполнена пункционная биопсия. В биоптате 22 клубочка, клубочки стянуты друг к другу, 2 из них полностью склерозированы, в 4 — ишемия капиллярных петель, еще в одном клубочке капиллярные петли коллабированы, стенка их утолщена, имеются двойные контуры. Диффузный склероз интерстиция, атрофия канальцев, занимающая более 70% площади паренхимы. Неспецифическая инфильтрация интерстиция воспалительными клетками в зоне склероза. В двух артериях малого калибра — миоинтимальная пролиферация и склероз интимы; в артериолах — мукоидное набухание интимы с сужением просвета сосудов. Заключение: тромботическая микроангиопатия.

При контрольной эхокардиографии, выполненной через месяц от дебюта заболевания, выявлено уплотнение створок митрального и трикуспидального клапанов, умеренная симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка, незначительное снижение фракции выброса (50%). Нарушение локальной сократимости: гипоакинез задненижнего, нижнего, базального, нижнеперегородочного сегментов миокарда левого желудочка. Незначительно истончена и выбухает в полость правого предсердия межжелудочковая перегородка, без признаков патологического шунтирования. Митральная, трикуспидальная регургитация II степени. Значительная легочная гипертензия (давление в легочной артерии 53 мм рт. ст.). Консультирован кардиологом, диагностирован заднедиафрагмальный инфаркт миокарда неизвестной давности, постинфарктный кардиосклероз.

Принимая во внимание клиническую картину заболевания, данные морфологического исследования ткани почки, отрицательные серологические маркеры АФС, было выполнено генетическое исследование, выявившее мультигенную тромбофилию, представленную сочетанием гомозиготных мутаций в генах MTHFR, FGB и гетерозиготных — в генах PAI-I, тромбоцитарного рецептора фибриногена (ITGB3).

Терапия Конкором, Энапом, Тромбо-ассом позволила стабилизировать АД на уровне 150–160/90 мм рт. ст., однако отмечалось дальнейшее прогрессирование почечной недостаточности, к октябрю 2009 г. уровень креатинина крови достиг 9 мг/дл. Диагностирована терминальная ХПН, сформирована артериовенозная фистула для планового начала лечения программным гемодиализом. Однако, принимая во внимание наличие у больного мультигенной тромбофилии, в качестве «терапии отчаяния», после консультации в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е. М. Тареева Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, была предпринята попытка лечения низкомолекулярными гепаринами (Клексан в максимальной дозе 80 мг/сут), на фоне которого через 2 недели было отмечено снижение уровня креатинина до 7,7 мг/дл, исчезновение одышки, нормализация уровня АД (130/90 мм рт. ст.). В связи с улучшением самочувствия больной воздержался от начала лечения гемодиализом, терапия НМГ была продолжена. Через 3 месяца от начала лечения НМГ отмечено снижение уровня креатинина до 5,1 мг/дл, еще через 2 месяца (март 2010 г.) его уровень составил 4,0 мг/дл. В результате антикоагулянтной терапии (Фраксипарин — 0,3 мл/сут), проводимой без перерыва в течение последующих 1,5 лет, удалось добиться стабилизации функции почек. При контрольном обследовании в клинике имени Е. М. Тареева в феврале 2011 г. креатинин крови сохранялся на уровне 4,0–4,5 мг/дл, D-димер — в пределах нормы, АД контролировалось на цифрах 130–140/90 мм рт. ст. приемом Лозапа 50 мг/сут и амлодипина 10 мг/сут. По данным эхокардиографии отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров левого и правого предсердий, нормализация фракции выброса до 56%, некоторое уменьшение выраженности легочной гипертензии (давление в легочной артерии 51 мм рт. ст.). При ультразвуковом исследовании — размеры почек несколько уменьшены, но сохраняются в пределах нормы (10×5,0 см), толщина паренхимы 16 мм, контуры четкие, неровные.

Таким образом, приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует развитие у больного с изолированной наследственной тромбофилией мультиорганного поражения, манифестировавшего сердечной, легочной и почечной недостаточностью. Наличие полиорганной патологии в сочетании с тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА), о чем свидетельствовало падение уровня гемоглобина с параллельным нарастанием уровня ЛДГ, подтвержденная морфологически ренальная тромботическая микроангиопатия позволяли обсуждать возможность развития у больного катастрофического антифосфолипидного синдрома, тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) или атипичного гемолитико-уремического синдрома (аГУС). Однако отрицательные серологические маркеры АФС при повторных определениях позволили отвергнуть диагноз катастрофического антифосфолипидного синдрома. Умеренная тромбоцитопения, нормальный уровень ADAMTS-13 (85%), отсутствие поражения головного мозга противоречили диагнозу ТТП. Мы не имели возможности исследовать уровень факторов H и I комплемента, дефицит которых в настоящее время считается основной причиной развития аГУС, однако общая гемолитическая активность комплемента, а также уровни С3 и С4 компонентов комплемента оставались в норме. Принимая во внимание выраженную активацию внутрисосудистого свертывания крови, данные морфологического исследования ткани почки, была предпринята попытка проведения антикоагулянтной терапии, которая позволила добиться снижения креатинина до 4,5 мг/дл, АД до 130–140/90 мм рт. ст., сохранять их на достигнутом уровне в течение 2 лет и, следовательно, отсрочить начало заместительной почечной терапии.

В обоих представленных случаях не вызывает сомнение развитие ТМА: в первом случае — с изолированным поражением сосудов почек, во втором в рамках генерализованного мультиорганного поражения. По-видимому, выраженность МАГА и тромбоцитопении, являющихся диагностическими критериями классических форм ТМА (ГУС/ТТП), зависит от обширности поражения микроциркуляторного русла. Поэтому локальное поражение почечного сосудистого русла в первом случае не привело к явному формированию этих состояний. Во втором же наблюдении, напротив, отмечалось мультиорганное повреждение с вовлечением большой площади микроциркуляторного русла, что и сопровождалось развитием массивного микроангиопатического гемолиза, подтвержденного лабораторно (анемия, повышение ЛДГ), и тромбоцитопении.

Обычно органом-мишенью микроангиопатического тромбообразования при ТМА служат почки, однако в ряде случаев, как в нашем втором наблюдении, возможна генерализация процесса, приводящая к развитию полиорганной ишемии и недостаточности. В качестве причины подобных состояний в последнее время широко обсуждается в том числе и развитие аГУС взрослых. Основу этой патологии составляет дефект регуляторных механизмов системы комплемента, приводящий к неконтролируемой активации его конечных компонентов (комплекс мембранной атаки), что сопровождается повреждением эндотелия и тромбообразованием в сосудах микроциркуляторного русла жизненно важных органов.

При этом в обоих описанных случаях имеются генетические отклонения, что позволяет обсуждать имеющиеся наследственные формы тромбофилии в качестве важного этиологического фактора ТМА. В последние годы появились описания ТМА при наследственных тромбофилиях [9–14]. И если в первом наблюдении можно утверждать, что мультигенная тромбофилия явилась основной причиной почечной ТМА, то во втором — ее, скорее всего, можно рассматривать как дополнительный фактор риска развития аГУС, возможно, обеспечившей тяжесть и распространенность органного поражения. Несмотря на отсутствие четких лабораторных признаков заболевания, диагноз аГУС у второго больного может обсуждаться, поскольку патология системы комплемента, по современным представлениям, выявляется лишь у 50% больных с этой формой ТМА [15].

Представленные наблюдения демонстрируют необходимость активного диагностического поиска в отношении ТМА при сочетании признаков сосудистой нефропатии (небольшая протеинурия в сочетании со скудным мочевым осадком, тяжелая или злокачественная АГ, быстрое нарастание почечной недостаточности с признаками нарушения почечного кровотока при УЗДГ) с МАГА (шизоцитоз, повышение ЛДГ) и/или тромбоцитопенией. Снижение в этой ситуации общей гемолитической активности комплемента должно насторожить лечащего врача в отношении аГУС, диагноза, до настоящего времени крайне редко устанавливаемого взрослым пациентам. Особенности течения болезни у наших больных, в том числе и ответ на антитромботическую терапию, позволяют предполагать, что, кроме острых форм ТМА, к которым принадлежат постдиарейный и атипичный ГУС, ТТП и катастрофический АФС, возможно, по-видимому, и хроническое течение ТМА, обусловленной мультигенной тромбофилией. Это не противоречит современной классификации ТМА, где существует рубрика «обусловленная другими генетическими причинами» [2]. По-видимому, начальным признаком такой формы ТМА служит тяжелая АГ, как это имело место у обоих больных, причем у второго пациента она практически на год опередила развитие других симптомов. Можно предположить, что пребывание в жарком климате способствовало генерализации микроангиопатического тромбообразования и явилось разрешающим фактором, приведшим к развитию аГУС у больного с генетической формой тромбофилии и, возможно, патологией комплемента. Очевидна необходимость обязательного проведения в подобных случаях биопсии почки с иммуногистохимическим и электронно-микроскопическим исследованиями, позволяющими выявить как признаки острых тромбозов (около 30% случаев), представлявшихся ранее наиболее характерным морфологическим проявлением поражения почек у больных ТМА, так и, чаще, сочетания хронических изменений артерий в виде фиброзной гиперплазии интимы со сморщиванием или удвоением БМК. Подобные изменения описаны в биоптатах почек больных первичным АФС, содержавших фибриновые тромбы, и в случае такого сочетания с очевидностью указывают на существование хронической ТМА [11]. У обоих представленных пациентов имелись ее признаки — у первой больной в виде картины, напоминающей МКГН, у второго — в виде тяжелых ишемических изменений с коллапсом клубочков. Обязательным компонентом гистологической картины хронической ТМА являются изменения канальцев вплоть до тиреодизации и атрофии, фиброз интерстиция, как это отмечено у обоих пациентов. При хронической ТМА любой этиологии показано назначение противотромботической терапии. В обоих представленных нами случаях лечение низкомолекулярными гепаринами привело к улучшению функции почек: в первом — с полным восстановлением, а во втором — со значительным улучшением, позволившим отсрочить начало заместительной почечной терапии.

В последние десятилетия повсеместно в мире отмечается значительный рост числа венозных и артериальных тромбозов. Признание роли тромбофилии в развитии тромботических осложнений различных заболеваний является одним из важнейших открытий последних лет. Благодаря активным исследованиям в этой области выделены группы пациентов высокого риска в отношении развития тромбозов. К ним относятся: генетическая тромбофилия (дефицит антитромбина III, протеинов С и S, наличие лейденской мутации, мутации гена протромбина), АФС, рецидивирующие тромбозы в анамнезе, тромбоэмболические осложнения во время беременности у женщин. Однако очевидна и возможность развития тромбозов микроциркуляторного русла различных органов, в первую очередь почек, у пациентов с тромбофилиями. Следует отметить, что к тромбообразованию в сосудах малого калибра приводит, скорее, не дефицит естественных антикоагулянтов, а комбинация полиморфизмов нескольких генов гемостаза, в первую очередь PAI-I, FGB, MTHFR, как это оказалось у представленных пациентов. При сочетании тромбофилии с заболеванием почек отмечается нарастание тяжести почечного процесса с ускоренным развитием почечной недостаточности, поэтому такие состояния нуждаются в своевременной диагностике и лечении. Однако до настоящего времени в подавляющем большинстве случаев развитие острой почечной недостаточности у больных терапевтического профиля рассматривается либо как БПГН, либо как обострение ХГН, своевременно не диагностированного ранее. В случае явного цитопенического синдрома (анемия, тромбоцитопения), как правило, диагностируют системную красную волчанку с поражением почек, а при полиорганной недостаточности — системные васкулиты. По-видимому, пришло время включать в круг диагностического поиска при подобных ситуациях ТМА, в первую очередь аГУС. Это обусловлено особенностями течения ТМА, быстро приводящей к неблагоприятному исходу даже при хронической ее форме. Вот почему своевременно установленный диагноз, от которого зависит тактика лечения, может изменить прогноз.

Поводом для исключения ТМА, таким образом, у больных с поражением почек могут служить следующие признаки: остронефритический синдром в сочетании с анемией и/или тромбоцитопенией, развившаяся de novo тяжелая или злокачественная АГ или внезапное озлокачествление существовавшей ранее АГ, сочетание тяжелой АГ с нарушением функции почек независимо от наличия или отсутствия мочевого синдрома у молодого пациента, наличие указаний в анамнезе на перенесенную раннюю (до 34 нед беременности) преэклампсию, после которой в течение не менее 6 мес сохраняются АГ, нарушение функции почек, мочевой синдром — изолированные или в разных сочетаниях. Представление о тромбофилии и ТМА должно прочно войти в нефрологическую практику наряду с БПГН — идиопатическим или обусловленным системными заболеваниями.

Литература

Н. Л. Козловская*, доктор медицинских наук, профессор
И. Б. Колина*, **, кандидат медицинских наук
Л. А. Боброва*, **, кандидат медицинских наук
А. М. Кучиева*
Е. Ю. Хафизова*

*ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России,
**НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва

Источник