Что такое диффузная форма
Аденомиоз матки: что это и как лечить?
Это заболевание долгое время не признавалось самостоятельным и рассматривалось как разновидность эндометриоза. До сих пор в научной среде ведутся споры о природе, причинах и механизмах развития аденомиоза матки. Вместе с тем оно представляет серьезную угрозу здоровью женщин и. в частности, их способности зачать и выносить здорового ребенка. В тяжелых случаях оно приводит к полной и необратимой утрате репродуктивной функции.
Причины аденомиоза
Эта патология представляет собой аномальное прорастание эндометрия (слизистой оболочки матки) вглубь мышечного слоя матки. Ранее аденомиоз рассматривался как внутренняя разновидность эндометриоза. Однако, сегодня гинекологи все больше склоняются к тому, что это отдельное, хотя и похожее заболевание, так как причины и механизм его появления, а также процесс развития и симптоматика в значительной степени отличаются. На данный момент неизвестно достоверно, какие факторы приводят к появлению аденомиоза, но есть несколько факторов, которые наблюдаются у всех или большинства пациенток, страдающих этой патологией:
Также имеются предпосылки, позволяющие связать риск развития аденомиоза с ухудшением экологической обстановки или поздним деторождением. Исследования показывают, что наиболее часто это заболевание встречается у женщин, живущих в развитых странах и предпочитающих рожать детей ближе к 30-35 годам. Однако, такая зависимость точно не установлена, потому что статистика в развивающихся или неразвитых странах ведется существенно хуже, что может исказить результаты.
Общепринятый взгляд на механизм развития аденомиоза заключается в том, что нет какой-то единой или приоритетной причины его появления. Скорее всего, заболевание появляется при воздействии сразу нескольких негативных факторов. Притом у каждой пациентки соотношение их ролей распределяется индивидуально, что затрудняет общую систематизацию заболеваемости.
Виды аденомиоза
В зависимости от распределения патологических структур в пораженных тканях различаются следующие формы аденомиоза:
Существует также кистозная форма, которая является дальнейшим развитием узлового или очагового аденомиоза и образуется при кровоизлиянии узлов с последующим образованием кист. Указанные виды этой патологии могут формироваться отдельно или в сочетании друг с другом. Наиболее часто возникает диффузно-узловая форма, при которой эндометриальные клетки образуют узел и области с их равномерным вкраплением.
Также выделяется несколько стадий развития этого заболевания, характеризующиеся степенью поражения тканей матки:
От стадии заболевания зависят признаки аденомиоза матки и его ущерб для организма. Определение этапа развития патологии играет важную роль в ее диагностике и лечении. Чем ранее она будет обнаружена, тем более эффективным и щадящим будет терапия.
Симптоматика аденомиоза
Эта болезнь вызывает патологические изменения в тканях матки и окружающих органов, что проявляется следующими характерными симптомами:
Интенсивность, с которой проявляются признаки аденомиоза тела матки, зависит от стадии развития заболевания. На раннем этапе болезнь может никак себя не проявлять – пациентка не испытывает никакой боли или дискомфорта, нарушения сексуальной или репродуктивной функции. Слабый болевой синдром, возникающий в предменструальный период, многие женщины часто списывают на сами менструации. Выявить начальные признаки аденомиоза может только врач с помощью диагностического оборудования.
Со временем интенсивность проявления заболевания растет – учащаются боли в области живота и промежности, изменяется характер менструальных кровотечений, появляется дискомфорт при половом акте и т. д. Но даже на этом этапе не все пациентки распознают болезнь, относя эти признаки к гормональным сбоям, индивидуальным особенностям своей менструации и т. д. Лишь когда симптомы аденомиоза начинают проявляться вне менструального цикла, переходя в хроническую стадию, они обращаются за врачебной помощью.
Последствия аденомиоза
Патологическое разрастание эндометрия негативно сказывается на функционировании мочеполовой системы женщины, а в тяжелых стадиях затрагивает и работу других органов брюшной полости – кишечника, желудка, печени и т. д. Эндометриальные клетки, проникая в мышечные слои матки, образуют скопления, которые под воздействием гормонов начинают слущиваться и кровоточить, вызывая воспалительные процессы, образование заполненных кровью кист. Это приводит к следующим негативным последствиям для организма:
Даже при отсутствии таких последствий аденомиоз существенно снижает качество жизни пациентки, провоцируя периодические или постоянные боли в нижней части живота, промежности и в пояснице.
Аденомиоз после климакса
Долгое время в медицинской среде считалось, что аденомиоз проявляется в основном у женщин старшего возраста перед наступлением менопаузы. Однако, сегодня статистика этого заболевания показывает, что оно часто встречается и у девушек и даже подростков. После наступления менопаузы вероятность аденомиоза снижается, так как у женщин в этот период снижается выработка эстрогенов – половых гормонов, отвечающих за рост эндометрия. По этому механизму действует и такой способ лечения заболевания у молодых пациенток, как создание искусственного климакса.
Несмотря на важную роль, которую менструальный цикл играет в формировании этой патологии, она может возникнуть и в позднем возрасте, после климакса. Чаще всего это связано с гормональной терапией, которую назначают женщинам для компенсации снижения их собственных гормонов. Чтобы полностью исключить вероятность возникновения или развития болезни, сейчас пациентам часто предлагают радикальный вариант – полное удаление матки.
Диагностика аденомиоза
Выявление этого заболевания сегодня осуществляется с помощью лабораторных тестов и медицинских обследований, так как внешней симптоматики и простого гинекологического осмотра недостаточно для постановки точного диагноза. Рассмотрим, какие диагностические процедуры используются для определения наличия у женщины аденомиоза матки.
Ультразвуковое исследование (эхография). УЗИ является одним из основных способов выявления патологии, так как позволяет изучить точную структуру базального (нижнего) слоя эндометрия. Эхография проводится трансвагинально за несколько дней до и после менструации. Зонд с излучателем и приемником звуковых волн вводится через влагалище в матку и просвечивает ее слизистую. Проходя через ткани, имеющих разную плотность, звук распространяется неравномерно, что позволяет сформировать на основе получаемого сигнала визуальное изображение структуры эндометрия и подлежащего мышечного слоя. Различаются следующие эхопризнаки аденомиоза первой степени:
Эти изменения эндометрия сохраняются на всем протяжении развития заболевания. Впоследствии они дополняются такими эхопризнаками аденомиоза второй степени, как утолщение слизистой оболочки. Хотя этот симптом может проявляться на данной стадии не у всех женщин. В целом, УЗИ является достоверным способом диагностики заболевания, имеющим точность в 88-96%. С его помощью можно установить не только само наличие патологии, но и ее форму:
Вместе с тем, при всей высокой эффективности УЗИ возможна неверная интерпретация данных исследования. Также весьма ограниченную информацию оно дает при наличии у пациентки диффузной формы аденомиоза, так как микроскопические вкрапления эндометрия в мышечном слое плохо различимы на эхографии. Также ультразвуковое исследование дает недостоверные данные при сочетании эндометриоза с миоматозом, при котором образуются множественные очаги. Чтобы сделать диагноз более точным, УЗИ при аденомиозе матки сочетается с другими методами медицинских исследований.
Компьютерная томография. Этот метод используется в основном как дополнение к УЗИ и заключается в «просвечивании» тканей рентгеновским излучением с последующей компьютерной обработкой изображения. Для повышения точности картинки в исследуемую область вводятся контрастные вещества. КТ позволяет установить следующие признаки аденомиоза матки:
Магнитно-резонансная томография. Диагностирование аденомиоза с помощью МРТ является альтернативой УЗИ и обеспечивает такую же высокую точность диагноза (95%). Этот метод основан на измерении отклика атомных ядер водорода или иных элементов в клетках тканей в ответ на их возбуждение электромагнитными волнами определенной частоты.
Магнитно-резонансная томография позволяет детально изучить структуру перехода эндометрия в миометрий, число и расположение кровеносных сосудов, эндометриоидных очагов в толще мышечной стенки и т. д. С помощью МРТ также можно отследить колебание толщины стенок слизистой оболочки матки, наличие «тоннелей», пронизывающих мышцы органа при распространении в них клеток слизистой. Этот метод особенно эффективен в диагностировании очаговой и узловой формы аденомиоза.
Недостатком магнитно-резонансной томографии является ее высокая стоимость и труднодоступность, что не позволяет широко применять ее для постановки диагноза – лишь для его уточнения, локализации очагов заболевания и формирования точной структуры тканей, что позволяет избежать травмирования здоровых областей при хирургическом лечении патологии.
Гистероскопия. Еще одним распространенным способом диагностирования аденомиоза матки является визуальное обследование ее полости с помощью гистероскопа, который вводится в орган через влагалище и цервикальный канал. Этот метод позволяет изучить структуру поверхностного слоя эндометрия, выявить в нем неровности и другие дефекты, указывающие на возможную патологию.
Как правило, гистероскопия не дает исчерпывающей информации, поэтому проводится в сочетании с УЗИ, КТ или МРТ органов малого таза. Несомненным преимуществом этого метода исследования является его простота и доступность, благодаря чему его часто используют для постановки первичного диагноза.
Лапароскопия. Этот способ исследования редко используется для диагностики аденомиоза. В основном его применяют при тяжелых стадиях заболевания не с целью постановки диагноза, а для уточнения степени распространения патологии на другие органы. Для этого в брюшной стенке пациентки делается небольшой прокол, через который вводится тонкий гибкий прибор с оптической системой или цифровой мини-камерой, передающей изображение на монитор.
Лапароскопия позволяет увидеть очаги аномально разросшегося эндометрия на других органах и тканях брюшной полости – самой брюшине, печени, кишечнике, мочевом пузыре и т. д. Также этот метод может применяться при проведении операций по удалению эндометриоидных узлов.
Лабораторные анализы. Тесты крови и мочи используются для косвенного подтверждения диагноза. В частности, об аденомиозе могут свидетельствовать повышенный уровень эстрогенов в организме, наличие крови в моче (при поражении мочевого пузыря) и другие признаки. Как правило, лабораторные анализы являются стандартной процедурой при подозрении на любое гинекологическое заболевание.
Как лечить аденомиоз матки?
На сегодняшний день разработано достаточно большое количество методик, позволяющий либо полностью вылечить, либо приостановить и облегчить течение этого заболевания. Наибольшее распространение получили следующие виды терапии аденомиоза.
Консервативное лечение. Оно заключается в приеме лекарственных средств, воздействующих на саму патологию или ее проявления. Самыми популярными препаратами являются:
Также в качестве поддерживающей лекарственной терапии могут применяться различные витаминно-минеральные комплексы и БАДы. Они не являются лекарствами, но позволяют улучшить сопротивляемость организма факторам, вызывающим аденомиоз, повысить иммунитет, улучшить общее состояние пациентки, компенсировать недостаток железа из-за анемии.
Физиотерапия. В качестве дополнительных нехирургических способов лечения аденомиоза используются различные физические воздействия на организм женщины:
Физиотерапевтические методики в лечении аденомиоза показывают разную эффективность в зависимости от степени тяжести и распространения заболевания. Поэтому они используются исключительно в комплексе с медикаментозной и/или хирургической терапией.
Хирургическое лечение. На данный момент наиболее эффективным средством терапии аденомиоза матки является оперативное вмешательство. Оно может использоваться как на начальных, так и на поздних этапах развития заболевания. Обычно хирургическое лечение назначают в следующих случаях:
Органосохраняющие методы используются в тех ситуациях, когда необходимо сохранить женщине функционирующую матку, чтобы она могла зачать и родить ребенка. К этой категории относятся:
Преимуществом этих методов является их малоинвазивность – они все проводятся через естественные половые пути или небольшие надрезы. Это снижает негативное воздействие на саму матку, позволяя сохранить ее функциональность, а также уменьшает продолжительность реабилитационного периода.
Радикальные методы лечения аденомиоза матки подразумевают ее частичное или полное удаление. Оно применяется при тяжелых формах заболевания и его распространения на соседние органы, а также в тех случаях, когда пациентка не нуждается в сохранении репродуктивной функции. К таким хирургическим способам относятся:
После хирургического лечения пациентка проходит реабилитацию в клинике – ее продолжительность зависит от того, какой метод был использован. Лапароскопия позволяет сократить его до 2-3 дней, после чего женщина может возвратиться домой. Лапарэктомия наносит организму больший ущерб, поэтому восстановительный период после нее может достигать недели. Чтобы исключить развитие постоперационной инфекции и снизить болевой синдром, врач назначает антибиотики, противовоспалительные средства, анальгетики.
Аденомиоз: симптомы, причины, осложнения и современное лечение
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/adenomioz.png?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/adenomioz.png?fit=827%2C550&ssl=1″ />
Аденомиоз — это состояние, связанное с врастанием ткани эндометрия, выстилающей матку изнутри, в мышцы органа. Это делает стенки матки толще и плотнее, что приводит к тяжелым и длительным менструальным кровотечениям, боли во время менструации и полового акта. Аденомиоз одна из самых распространенных патологий, препятствующих зачатию и вынашиванию плода. Каждая третья пациентка, сталкиваясь с бесплодием, узнает о том, что у нее аденомиоз матки.
Что такое аденомиоз и чем он отличается от эндометриоза
Эндометрий — это слой, выстилающий внутреннюю часть матки. При наступлении беременности, оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в эндометрий, который питает и защищает ее. Если беременность не наступила, эндометрий выводится с менструальными выделениями. Таким образом эта ткань обновляется каждый месяц.
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/adenomioz.png?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/adenomioz.png?fit=827%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/adenomioz.png?resize=895%2C595″ alt=»аденомиоз» width=»895″ height=»595″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/adenomioz.png?w=895&ssl=1 895w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/adenomioz.png?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/adenomioz.png?resize=827%2C550&ssl=1 827w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/adenomioz.png?resize=768%2C511&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 895px) 100vw, 895px» data-recalc-dims=»1″ />
При некоторых условиях, которые мы рассмотрим ниже, ткань эндометрия остается в организме, прорастая в мышцы матки либо за ее пределы. В этих случаях возникают аденомиоз и эндометриоз.
Эндометриоз и аденомиоз — два условия метаплазии, это означает, что пораженные клетки вживаются в органы. В случае аденомиоза это вызывает аномальный рост клеток матки.
Аденомиоз и эндометриоз имеют схожие причины возникновения, поэтому часто развиваются вместе.
Классификация патологии
В медицине выделяют 3 вида аденомиоза: локальный аденомиоз, фокальная аденомиома и диффузный аденомиоз. Какое именно заболевание у пациентки, можно определить по обширности и глубине процесса:
Классификация вида аденоматоза важна при выборе тактики лечения заболевания. Первые два случая не требуют гистерэктомии (удаления матки). При диффузном аденомиозе придется удалять орган.
Причины аденомиоза
Точная причина, вызывающая нарушение неизвестна, но доказано, что толчком к аденомиозу служит повышенный уровень гормона эстрогена. Аденомиоз обычно исчезает через год после наступления менопаузы, когда уровни эстрогена падают естественным образом.
Существует несколько теорий о причинах аденомиоза:
Есть много верифицированных теорий о причине аденомиоза, но до тех пор, проведенные исследования и полученные результаты не позволяют сделать единый вывод о том, что вызывает аденомиоз.
Факторы риска развития аденомиоза
Гинекологи выявили факторы, которые увеличивают риск развития этого состояния:
Симптомы аденомиоза
Симптомы этого состояния могут быть легкими настолько, что женщины их долго не замечают. Состояние может быть и тяжелым.
Наиболее распространенные симптомы:
С этой патологией связан целый ряд болевых синдромов:
Диагностика заболевания
Полная медицинская оценка помогает определить лучший курс лечения. Для этого проводятся:
Конечно же, главное исследование при аденомиозе — это УЗИ матки. Ультразвук обеспечивает точную идентификацию аденомиоза с коэффициентом чувствительности 83% и показателем специфичности 85%. У МРТ эти показатели выше не намного: чувствительность составляет 88%, специфика — 93%.
Современные варианты лечения аденомиоза
Женщины с легкими формами этого состояния часто не нуждаются в лечении, но должны находиться под постоянным контролем гинеколога. Аденоматозная ткань может быстро разрастаться и этот момент нельзя пропустить.
При значительных проблемах назначается лечение, направленное на снижение симптомов аденомиоза:
Осложнения аденомиоза
Женщинам с аденомиозом нужно регулярно обследоваться, и если гинеколог посчитает нужным начать лечение, не откладывать прием таблеток или процедуры.
Как связаны аденомиоз и бесплодие?
Эта патология однозначно снижает показатели рождаемости, приводя к бесплодию. При аденомиозе, миометрий, являющийся гладкой мышечной тканью матки, начинает расти, утолщаться и грубеть. Со временем ткань «разбухает» настолько, что закупоривает фаллопиевы трубы, связанные с интерстициальной частью миометрия.
Частичная блокировка прохода между маткой и фаллопиевыми трубами уменьшает шансы на беременность, так как сперматозоиды не могут проникнуть к яйцеклетке.
Японские ученые (данные репродуктивного эндокринологического комитета Японского общества OB / GYN), утверждают, что у пациенток, страдающих аденомиозом гарантированы:
Эти цифры говорят о том, что патологию, выявленную до зачатия, нужно обязательно лечить.
Прогноз на излечение
Аденомиоз не опасен для жизни, но дает неприятные симптомы. Грамотное лечение поможет облегчить состояние и сохранить орган.
Конгруэнтные расстройства, риски:
Эти патологии имеют схожие причины. Этот факт лишний раз подтверждает необходимость регулярного гинекологического обследования и важность лечения.
Где пройти диагностику и лечение аденомиоза матки в Санкт-Петербурге, цена
Пройти такое обследование в СПБ вы можете в современной клинике «Диана». Здесь можно сдать все анализы. После получения результатов УЗИ и анализов на гормоны, опытный гинеколог назначит щадящее лечение. УЗ-исследование проводится с помощью нового экспертного импортного аппарата.
Стоимость обследования и консультации врача не обременительна. Например, УЗИ матки стоит 1000 руб.
Актуальные аспекты лечения диффузных мастопатий
К предопухолевым заболеваниям молочных желез (МЖ), прежде всего, относятся различные варианты дисплазии (фиброзно-кистозная болезнь— ФКБ, более известная как фиброзно-кистозная мастопатия— ФКМ).
К предопухолевым заболеваниям молочных желез (МЖ), прежде всего, относятся различные варианты дисплазии (фиброзно-кистозная болезнь— ФКБ, более известная как фиброзно-кистозная мастопатия— ФКМ). По определению ВОЗ (1984) ФКБ представляет собой «комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей МЖ с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют».
Разработаны также классификации дисгормональных дисплазий, в основу которых положена гистологическая классификация опухолей МЖ ВОЗ (1969). Выделяют непролиферативную мастопатию (дольковая, протоковая, кистозная, фиброзная), пролиферативную эпителиальную (солидная, сосочковая, криброзная), фиброэпителиальную (цистоаденопапиллома), миоэпителиальную (склерозирующий аденоз).
Л. Н. Сидоренко (1991) предлагает 6-балльную клиническую оценку состояния МЖ по данным осмотра и пальпации:
По данным Е. М. Самунджан (1979) различаются фиброзная, кистозная и фиброзно-кистозная формы фиброаденоматоза.
Мы, также как и Н. И. Рожкова (1993), выделяем следующие формы мастопатии:
По степени выраженности выявленных изменений мы выделяем:
Возникновению фиброаденоматоза МЖ могут предшествовать заболевания нервной системы, болезни печени, патология репродуктивной системы, патология надпочечников, изменения в состоянии щитовидной железы (Сидоренко Л. Н.,1997; Макаренко Н. П.,1999; Бурдина Л. М.,1999; Комаров Е. К.,1991; Огнерубов Н. А. и соавт., 1998).
Почему так много внимания уделяется мастопатии? Конечно, не из-за болевого синдрома и распространенности этого заболевания. Рак МЖ— вот та опасность, которая подстерегает женщин, страдающих дисгормональными заболеваниями МЖ (ДЗМЖ). На фоне диффузных гиперпластических процессов рак развивается в 2–3 раза чаще, а при локализованных формах мастопатии в 25–30 раз чаще, чем в интактных МЖ (Дымарский Л. Ю., 1980). Полученные результаты свидетельствуют о том, что больные ДЗМЖ подлежат включению в диспансерную группу наблюдения. Пациенток с данной патологией наблюдают гинекологи, хирурги, онкологи, терапевты. Известны случаи, когда специалисты поликлиники во время обследования женщин МЖ не осматривают. Введение в перечень обследования поликлиник радиотермометрических исследований позволит своевременно выявлять и лечить дисфункциональные заболеваний МЖ. Таким образом, подчеркнем: периодические осмотры врача-маммолога с проведением инструментальных и лабораторных исследований необходимы.
Этиология и патогенез ФКБ
Нормальное функционирование МЖ зависит от адекватного соотношения концентраций эстрадиола и прогестерона в их тканях. Нарушение этого соотношения приводит вначале к развитию функциональных нарушений, а в дальнейшем и к морфологическим изменениям, причем ведущая роль в возникновении ФКБ принадлежит не столько абсолютному увеличению эстрогенов, сколько относительной гиперэстрогении, возникающей вследствие недостатка продукции прогестерона во II фазу менструального цикла. Гормональный дисбаланс в сторону дефицита прогестерона вызывает морфофункциональную перестройку МЖ, сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а избыточная пролиферация эпителия протоков, приводящая к их обструкции, при сохраненной секреции в альвеолах приводит к увеличению альвеол и развитию кистозных полостей.
Причиной развития дисгормональной гиперплазии МЖ может явиться повышение уровня пролактина вне беременности и лактации. Некоторые исследователи отмечали его значительное повышение в крови в течение менструального цикла у женщин, страдающих ФКБ, в сравнении с его уровнем в крови здоровых женщин (Стуруа Н. Т., 1983; Самойлова Т. А., 1987; Botiga J. et al., 1984). По другим наблюдениям, уровень пролактина остается нормальным (Ильин А. Б., 1998; Kubista E., Muller G., Spona J., 1983). Некая противоречивость полученных данных по-видимому связана как с характером нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, так и со сроками определения уровня пролактина в сыворотке крови. Последнее наиболее актуально для транзиторной формы гиперпролактинемии, для которой характерно повышение уровня пролактина только к концу менструального цикла (Beskrovniy S. et al., 1997). Патогенетическая роль пролактина в развитии ФКБ до конца не уточнена. С одной стороны, рост содержания последнего в сыворотке крови является только маркером центральных, гипоталамо-гипофизарных нарушений в системе регуляции репродуктивной функции, но, с другой, избыток пролактина оказывает прямой стимулирующий эффект на пролиферативные процессы в периферических органах мишенях, реализуемый путем усиления продукции эстрогенов яичниками. Как уже упоминалось, имеет значение также способность пролактина увеличивать содержание рецепторов эстрадиола в тканях МЖ (Botiga J. et al., 1984).
Причинами патологической гиперпролактинемии являются заболевания, сопровождающиеся нарушением функции гипоталамуса (инфекции, травмы), аденомы гипофиза (пролактиномы), эктопическая секреция гормона, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников, климактерический синдром, недостаточность надпочечников, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, опоясывающий лишай, внутриматочная контрацепция, воздействие токсических факторов, а также различные стрессовые ситуации, которые могут сопровождаться эпизодами гиперпролактинемии.
Повышение уровня пролактина сопровождается отеком, нагрубанием и болезненностью МЖ, особенно во вторую фазу менструального цикла. При этом могут наблюдаться вегетативные расстройства: мигренеподобные головные боли, отеки конечностей, боли и вздутие живота. Этот симптомокомплекс получил название предменструального синдрома (ПМС).
По данным разных авторов у 2/3 больных, страдающих ФКБ, отмечается абсолютная и относительная гиперэстрогения.
Причин возникновения этих расстройств огромное количество. По данным Л. Н. Сидоренко (1991) основными из них являются:
К факторам репродуктивного характера относятся возраст первых менархе, количество беременностей, количество абортов, длительность лактации и т. д.
Неблагоприятными являются слишком раннее менархе и поздняя менопауза, ановуляторные циклы, поздняя первая беременность, отказ от кормления ребенка грудью, искусственные прерывания беременности.
Неблагоприятные изменения в тканях МЖ находятся в прямой зависимости от времени появления менархе и первой беременности и обратной— от количества детей. Своевременное менархе и первая беременность в 18–20 лет обладают защитным влиянием — у первородящих до 19 лет риск появления патологических процессов в МЖ более чем в 3 раза ниже, чем у женщин, впервые родивших в 35 лет и позже. С увеличением количества нормальных родов уменьшается риск появления указанных изменений.
Вскармливание ребенка грудью менее 5 месяцев является также неблагоприятным фактором.
Многими авторами подчеркивается, что особенно неблагоприятно на состоянии МЖ отражается количество абортов, равное или превышающее три, поскольку желтое тело в полной мере «расцветает» во время беременности. После прерывания беременности оно продолжает длительное время функционировать, что сопровождается поступлением в кровь избыточного количества прогестерона. Это приводит к подавлению выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза и повышению продукции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). В результате возникает дисбаланс гормонов, что приводит к преобладанию процессов пролиферации в тканях органов-мишеней.
Среди этиологических факторов дисгормональных гиперплазий МЖ значительная роль принадлежит гинекологическим заболеваниям— в первую очередь воспалительным процессам придатков матки, которые, благодаря механизму обратной связи, могут быть причиной значительных структурных и функциональных нарушений гипофизарно-яичниковой оси. Это связано с тем, что МЖ, также как и матка, являются органом-мишенью для половых гормонов. По данным Габуния М. С. (1999), Ильина А. Б. (2004), довольно высокая частота (60–92%) доброкачественных заболеваний МЖ отмечается у женщин с эндометриозом и миомой матки. Причем чаще всего гинекологическая патология сочетается с диффузными изменениями в МЖ. При генитальном эндометриозе и миоме матки диффузная мастопатия отмечалась в 72% и 66% случаев соответственно, а узловая форма мастопатии констатирована в 17% и 18% наблюдений. Следует отметить, что при миоме матки чаще выявляются кисты МЖ и узловая мастопатия (18%). Бурдина Л. М. (1998) указывает, что у женщин, страдающих гиперпластическими гинекологическими заболеваниями (эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, полипы), в 74,4% случаев развивается диффузная и узловая формы мастопатии, сопровождающиеся гиперплазией железистого компонента. Интересно отметить, что при генитальном эндометриозе в большинстве наблюдений (37%) в МЖ преобладает гиперплазия железистого компонента, в то время как при миоме матки чаще (36,4%) наблюдается гиперплазия железистого и фиброзного компонентов стромы (Огнерубов Н. А., 2001).
Нарушения менструальной функции— это клиническая манифестация неблагополучия в нейроэндокринной системе. К числу наиболее часто встречаемых патологических состояний относятся: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы, олигоменорея, дисфункциональные метроррагии. Данная патология, как правило, обусловлена явной или скрытой гиперпролактинемией, дефицитом прогестерона, относительной, а позже и абсолютной гиперэстрогенией, что является индуктором в развитии ФКБ (Бурдина Л. М., 1995; Волков Н. А., 1996; Цвелев Ю. В., Ильин А. Б., 1999).
Высокая частота сочетания указанных заболеваний свидетельствует о едином генезе и синхронном развитии патологических процессов в МЖ и гениталиях. В связи с этим ряд авторов (Сидорова И. С. и соавт., 1996; Бурдина Л. М., 1998) предлагают рассматривать гиперпластические заболевания как генерализованный процесс в репродуктивной системе, что требует единой тактики лечения этих пациентов. Значительную роль в развитии ФКБ играют различные эндокринные нарушения.
При эпидемиологических исследованиях показано, что у больных, страдающих ФКБ, выявляется большая, чем в общей популяции, частота встречаемости заболеваний щитовидной железы (от 9 до 50% и более).
Клиника и диагностика ФКБ
Диагностика заболеваний МЖ основывается на осмотре, пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований и подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.
Основной жалобой больных ФКБ является болезненность одной или обеих МЖ, чаще всего во второй половине менструального цикла, усиливающаяся за несколько дней до начала менструаций. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. С началом менструаций боли исчезают. Однако у некоторых женщин болезненность МЖ постоянная, независимо от фазы менструального цикла.
Значительная часть пациенток (до 15%) не испытывает никаких неприятных ощущений в МЖ, в том числе и болевых. Они обращаются к врачу, нащупав в железах какие-либо уплотнения. У пациенток, страдающих ФКБ, нередко отмечается депрессивный синдром, тревожное состояние, канцерофобия. Иногда женщины жалуются на наличие выделений различного характера из сосков.
Для диагностики ФКБ МЖ у женщин детородного возраста крайне важными являются два условия:
Пальпация проводится последовательно во всех квадрантах МЖ и в сосковоареолярной зоне. Методики пальпации могут быть разными (радиальная, по спирали, скользящая), однако важным представляется не сама методика, а тщательность ее выполнения и охват всей МЖ. При больших размерах желез целесообразно проводить их пальпацию двумя руками, когда одна из рук исследующего помещается под железу, а вторая осуществляет пальпацию сверху, как бы между двух рук.
Приоритетными методами диагностики заболеваний МЖ в настоящее время являются рентгенологическая маммография и ультразвуковое исследование (рисунок). Эти два метода не конкурируют между собой, а дополняют друг друга. Поэтому современные маммографические кабинеты оснащены маммографической установкой и аппаратом ультразвуковой диагностики.
Маммография— это рентгенография МЖ без применения контрастных веществ, выполняемая в двух проекциях. В настоящее время является наиболее распространенным методом инструментального исследования.
Достоинства метода: высокая информативность (чувствительность до 95%, специфичность до 97%), возможность визуализации непальпируемых образований, возможность выполнения широкого спектра инвазивных и неинвазивных методик, используемых для диагностики и лечения ряда заболеваний, возможность объективной оценки динамики течения заболевания. По маммограммам опытный рентгенолог-маммолог может судить о нарушениях гормонального статуса у женщины.
Недостатки метода: дозовая нагрузка, низкая информативность метода у молодых женщин при плотном фоне МЖ, нежелательность использования у женщин моложе 35 лет, а также в период беременности и лактации.
Ультразвуковая эхография прочно заняла место одного из основных методов диагностики заболеваний МЖ.
Возможности и преимущества метода: безопасность в плане дозовой нагрузки, что позволяет использовать его многократно без ограничений, даже у беременных и кормящих женщин; высокая разрешающая способность, что особенно важно при плотном фоне МЖ у молодых женщин; возможность визуализации рентгенонегативных новообразований, расположенных вблизи грудной стенки; дифференциальная диагностика солидных и полостных образований— стопроцентная диагностика кист любого размера, при этом без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты; визуализация регионарных лимфатических узлов; возможность выполнения прицельных пункционных биопсий пальпируемых и непальпируемых образований под объективным визуальным контролем.
Недостатки ультразвукового исследования МЖ: отсутствие визуализации органа в целом; малая информативность при жировой инволюции тканей; субъективность интерпретации полученного изображения, обусловленная уровнем квалификации врача и техническими параметрами используемых УЗ-сканера и УЗ-датчиков.
В настоящее время довольно широко используется допплеросонография, позволяющая получать цветовое изображение кровотока, что облегчает дифференциальную диагностику различных заболеваний МЖ.
При обнаружении узлового образования или подозрительного участка необходима пункция его с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Пункция узловых образований производится следующим образом: больная укладывается на стол или кушетку. Кожа над местом пункции смазывется антисептиком. Образование фиксируется пальцами и пунктируется сухой иглой, надетой на сухой 10-миллилитровый шприц (оптимально — одноразовый шприц). Многократно двигая поршнем, в канал иглы засасывают клеточный материал. Затем игла извлекается, и содержимое ее канала выдувается на чистое обезжиренное предметное стекло. Затем иглой материал тонким слоем распределяется по поверхности предметного стекла. В течение нескольких минут материал высушивается и без какой-либо фиксации направляется в цитологическую лабораторию.
В зависимости от результатов цитологического исследования решается вопрос о тактике лечения пациенток в каждом конкретном случае.
Лечение
Врачами всего мира уже многие годы идет поиск средств, нормализующих дисбаланс гормонального фона и в то же время не нарушающих многосложную и хрупкую эндокринную систему, функционирующую в организме женщины по законам, не до конца изученным к настоящему моменту.
В прошлом столетии прогресс в области фармакохимии привел к увеличению потребления химических лекарственных средств, однако в последнее десятилетие интерес исследователей и врачей вновь обращен к препаратам растительного происхождения. Отличительная особенность действия природных факторов заключается в полифункциональности, мягкости действия, минимуме побочных эффектов, наличии эффекта последействия, отсутствии развития лекарственной болезни и эффекта отмены препарата.
Лечебные мероприятия при ФКБ МЖ должны выполнять следующие задачи:
При узловых формах ФКБ принято выполнять секторальные резекции МЖ со срочным гистологическим исследованием. Однако если при цитологическом исследовании пункционного материала признаков пролиферации не обнаруживается (заключение цитолога— мало клеточного материала или его отсутствие, в препарате межуточное вещество), учитывая, что ФКБ представляет собой не опухоль, а лишь дисгормональную гиперплазию, т. е. обратимое состояние, можно попытаться начать лечение с консервативной терапии. Нередко оно бывает успешным: локализованное уплотнение исчезает совсем или распадается на мелкие мягкие эластичные фрагменты.
В консервативном лечении мастопатии нет единого подхода, и в подавляющем большинстве публикаций не представлено ни одной схемы комплексного лечения ФКБ. В них приводится лишь перечень различных средств, применяемых при мастопатии. Ввиду полиэтиологичности и сложности патогенеза дисгормональных расстройств, приводящих к развитию ФКБ, совершенно закономерно, что проведение монотерапии ее неэффективно или дает временный эффект.
Учитывая, что ФКБ является следствием дисгормональных расстройств, основной задачей консервативного лечения является нормализация гормонального статуса больной.
Поскольку значительную роль в возникновении дисгормональных нарушений, а следовательно, и ФКБ, играют факторы социально-бытового характера, представленная схема предусматривает повышение адаптационных возможностей организма больной. Ввиду того, что мы не в состоянии изменить социально-бытовые условия жизни женщины, то должны попытаться изменить ее отношение к фрустирующим ситуациям, в которых она постоянно оказывается. Обязателен прием витаминов А, группы В, С, Е, РР, Р, так как они улучшают функцию печени, где происходит инактивация эстрогенов, обладают адаптогенными свойствами, а также благоприятно воздействуют на ткань МЖ: витамин А обладает антиэстрогенным действием, уменьшает явления пролиферации эпителия и стромы, витамин Е потенцирует действие прогестерона, витамин В6 снижает уровень пролактина, витамины Р и С улучшают микроциркуляцию и уменьшают локальный отек.
В данную схему лечения ФКБ включены микродозы препаратов йода. Это оправданно, поскольку йод оказывает нормализующее влияние на биосинтез эстрогенов и прогестерона. Однако в связи с тем, что йод подавляет секреторную активность щитовидной железы, у больных с гипофункцией последней микройодтерапия не рекомендуется. Она также противопоказана при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Как уже упоминалось, в этих случаях больным назначается Хофитол по 1–2 таблетке 3 раза в день в течение каждых 20 дней каждого месяца на протяжении курса лечения.
Поскольку причиной ФКБ, в основном, является дефицит прогестерона в тканях МЖ, сам собой встает вопрос о гормональном лечении этого заболевания. Однако концентрация прогестерона в норме превышает таковую в сыворотке в 2–10 раз, и устранение дефицита прогестерона путем системного введения гормона представляется маловероятным. Кроме того, системная гормонотерапия требует осторожного подхода, ее должен проводить высококвалифицированный специалист, имеющий возможность осуществлять контроль за гормональным профилем. В противном случае велика вероятность получить осложнения и побочные реакции (менорагии, формирование миоматозных узлов в матке и др.) В настоящее время при лечении фиброзно-кистозной болезни МЖ и синдрома предменструального напряжения отлично зарекомендовал себя препарат для наружного применения под названием «Прожестожель 1%». Он содержит микронизированный прогестерон растительного происхождения и выпускается в виде геля с содержанием 1 г прогестерона на 100 г геля. Строение молекулы, молекулярная масса и химический состав прогестерона в Прожестожеле 1% идентичны эндогенному. Несомненным преимуществом препарата является то, что он применяется наружно, и основная масса прогестерона остается в тканях молочной железы (в кровоток поступает не более 10% гормона), что никак не отражается на уровне прогестерона в сыворотке крови, благодаря чему не наблюдается никаких побочных реакций, возможных при системном введении прогестерона.
Отечественный лекарственный препарат «Мамоклам» открывает новые перспективы в лечении мастопатии и имеет ряд важных преимуществ по сравнению с используемыми сегодня средствами. Действующий комплекс Мамоклама — концентрат ламинарии. Вырабатывается из липидного комплекса бурой морской водоросли ламинарии. Одна таблетка содержит 100 мкг йода в органически связанной форме, 40 мг липидов (полиненасыщенные; жирные кислоты омега-3 типа), 5 мг хлорофилла. Мамоклам уменьшает проявления болей в МЖ, предменструального синдрома и болезненности месячных, нормализует менструальный цикл, баланс половых гормонов и гормонов щитовидной железы; вызывает регрессию уплотнений и кист в ткани МЖ. Мамоклам показан для лечения фиброзно-кистозной мастопатии; его назначают при различных формах диффузной мастопатии. Способ применения и дозы: внутрь до еды, разовая доза — 1–2 таблетки, 2–3 раза в день (суточная доза 3–6 таблеток), продолжительность курса лечения — 1–3 месяца. Курсы лечения повторяют после перерыва от 2 недель до 3 месяцев. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, заболевания почек, гиперфункция щитовидной железы, многоузловой зоб, тиреотоксикоз различного генеза, беременность, период кормления грудью. Побочное действие встречается редко, но возможны аллергические реакции, в основном, в виде кожного зуда, покраснения кожных покровов и кожных высыпаний; изжога, метеоризм, диарея.
Высокая эффективность Мамоклама доказана в клинических испытаниях, проведенных в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова Росздрава (Санкт-Петербург), Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва), Кафедре радиологии РМАПО Росздрава. Мамоклам проявил выраженное лечебное действие у больных диффузной мастопатией: существенно уменьшал проявления болей в МЖ, предменструального синдрома, нормализовал менструальный цикл, вызывал регрессию кист и уплотнений. В целом положительный эффект наблюдался более чем у 90% больных. Препарат хорошо переносится, за время наблюдения не давал токсических и побочных эффектов. Одним из наиболее эффективных препаратов, применяемых при лечении ФКМ, является растительный препарат «Мастодинон».
Согласно многократным фармакологическим и клиническим российским и зарубежным исследованиям было доказано, что содержащиеся в Мастодиноне Vitex agnys castus (прутняк, авраамово дерево) и еще пять растительных компонентов обладают уникальной природной способностью воздействовать на дапаминовые D2-рецепторы и тем самым ингибировать синтез пролактина. Патофизиологически это блокирует латентную гиперпролактинемию, транзиторную гиперпролактинемию, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов и образованию соединительнотканного компонента, уменьшает кровенаполнение, приводит к обратному развития дегенеративных процессов тканей молочных желез, восстановлению функции яичников. Многие синтетические препараты, обладающие теми же свойствами, не нашли широкого применения из-за побочных эффектов. Таким образом, Мастодинон обладает патогенетическим механизмом действия.
В нашей клинике мы провели оценку результатов лечения препаратом «Мастодинон», которая основывалась в первую очередь на субъективных ощущениях женщин и данных клинического, ультразвукового, радиотермографического исследований.
Клинически после приема Мастодинона результат проявляется снижением отека МЖ, что способствует ослаблению болевого синдрома, уменьшению нагрубания в предменструальный период. Назначение препарата «Мастодинон» в большой группе больных с ФКМ, проявляющейся масталгией, выявило, что препарат также нормализует менструальный цикл, снижает последствия хронического стресса, уменьшает приступы мигрени, снижает проявления психического напряжения. Отмечено, что во многих случаях период улучшения после длительного приема препарата сменялся возобновлением жалоб, присущих до его отмены. Препарат разработан и выпускается во флаконах по 50–100 мл. Противопоказания не известны. Крайне редко бывает индивидуальная непереносимость, в таких случаях лучше отменить. Случаи передозировки препарата не известны, отрицательного влияния на водителей не оказывает. Курс лечения: Мастодинон назначался по 30 капель с небольшим количеством жидкости утром и вечером в течение не менее 3 месяцев. Возможен и более длительный прием препарата.
В последние годы появились таблетированные формы, упрощающие процесс приема препарата.
В группе пациенток значительное облегчение почувствовали до 70% женщин.
При ультразвуковых исследованиях отмечено относительное уменьшение мелких кист и кистозного компонента, в некоторых случаях уменьшение или полное прекращение молозивных выделений из сосков (12%). Значительного влияния Мастодинона на динамику кистозных образований при выраженном поликистозе МЖ не отмечено.
В виде монопрепарата экстракта плодов прутняка предлагается препарат «Агнукастон», появившийся недавно с новым названием «Циклодинон». В настоящее время опыт его применение еще не велик. Выпускается в виде капель по 50–100 мл во флаконе и для приема внутрь и в виде таблеток по 40 мг, покрытых оболочкой. Назначают по 40 капель в день или по одной таблетке в течение 3 месяцев без перерыва во время менструаций.
Наш небольшой опыт применения Циклодинона свидетельствует о его эффективности в данной группе пациенток. Субъективно улучшение состояния, снижение предменструальной симптоматики, улучшение настроения и общего состояния отмечалось уже после 4–5 недель после начала лечения у 56% женщин, принимавших данный препарат. Особенно эффективен Циклодинон у пациенток с предменструальным синдромом в сочетании с нарушением менструального цикла. Препарат растительного происхождения, хорошо переносится и пригоден к длительному применению, независимо от менструального цикла. Отличительная особенность Циклодинона— ежедневное однократное применение. Учитывая комплексный подход к лечению мастопатии, Мастодинон и Агнукастон (Циклодинон) хорошо сочетаются с применяемыми средствами лечения, не дублируя механизм их действия. Немаловажное значение имеет экономическая доступность качественного препарата.
Важное значение при назначении терапии имеет вопрос о причинах болевого синдрома, которые могут быть связаны не только с гиперпластическими процессами в самой железе, но и иметь внесистемное происхождение. Длительный психический стресс, как известно, приводит к изменению секреторной функции эндокринных желез и сам по себе является причиной возникновения большинства заболеваний. Не учитывать данный факт при назначении лечения мастопатии невозможно.
Таким образом, при всех формах диффузной ФКБ необходимо проведение патогенетически обоснованной консервативной терапии, которая должна быть направлена на гармонизацию состояния нейроэндокринной системы, устранение дисбаланса гормонов в тканях МЖ, нормализацию их структуры и физиологии. Целью комплексного лечения ФКБ является улучшение качества жизни за счет устранения субъективных проявлений болезни и прекращения прогрессирования процесса, что в конечном итоге призвано уменьшить заболеваемость раком МЖ.
Подготовка и переподготовка кадров в системе высшего последипломного медицинского образования является важнейшим направлением снижения смертности от злокачественных опухолей, в том числе рака МЖ.
Литература
1.Бурдина Л. М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез// Терапевтический архив. 1998, т. 70, № 10, с. 37–41.
3.Заболотская Н. В., Заболотский В. С. Комплексное ультразвуковое исследование молочных желез// Sono Ace International, 2000, вып. 6, русская версия, с. 86–91.
5.Корженкова Г. П. Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы (атлас). 2004.
8.Кулаков В. И., Прилепская В. Н. Практическая гинекология (клинические лекции). М.:МЕДпресс-информ, 2001.
9.Летягин В. П. Мастопатия// Русский мед. журнал, 2000, № 11, с. 468–472.
10.Летягин В. П., Высоцкая И. В., Легков А. А., Погодина Е. М., Хайленко В. А. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез. Москва. 1997.
11.Летягин В. П. Опухоли молочной железы. М.,2000.
12.Летягин В. П. Мастопатия// Русский медицинский журнал. 2000, т. 8, № 11, с. 468–472.
15.Линденбратен Д. Д., Бурдина Л. М., Пинхосевич Е. Б. Маммография (атлас). М.,1977.
21.Сидоренко Л. Н. Мастопатия: психосоматические аспекты. Ленинград, 1991.
22.Тихомиров А. Л., Лубнин Д. М. Местные гормональные препараты в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы, сопровождающихся масталгией// Русский медицинский журнал. 2000, т. 8, № 18, с. 768–771.
23.Швецова О. Б. Возможности применения препарата прожестожель у больных с мастопатией// Гинекология, 2000,т.2, № 5, с.148–150.
24.Allred D. C., Mohsin S. K., Fuqua S. A. Histological and biological evolution of human premalignant breast disease// Endocr. Relat. Cancer. 2001. Vol. 8, № 1. P. 47–61.
25.Dupont W., Page D. Relative risk of breast cancer varies with time since diagnosis of atypical hyperplasia// Hum. Pathol. 1989. Vol. 20. P.723–725.
26.Dupont W. D., Parl F. F., Hartmann W. H. et al. Breast cancer risk associated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia// Cancer. 1998. Vol. 71, № 4. Р. 1258–1265.
27.Foidart J.-M., Colin C., Demoo X. et al. Estradiol and progesterone regulate the proliferation of human breast epithelial cells// Fertil-Steril. 1998. Vol. 69, № 5. P. 963–969.
28.Marie P. J. Cellular and molecular basis of fibrous dysplasia// Histol. Histopathol. 2001. Vol. 16, № 3. P. 981–988.
29.Mertani H. C., Garcia-Caballero Т., Lambert A. et al. Cellular expression of growth hormone and prolactin receptors in human breast disorders// Cancer. 1998. Vol. 79, № 2. P. 202–211.
30.Ranieri E., D’Andrea M. R., D’Alessio et al. The integration of diagnostic tests and role of outpatient surgery in the management of breast disease// Int. Surg. 1995. Vol. 80, № 2. P. 181–184.
31.Schweppe K. W. The significance of gestagens in treatment of mastopathy// Zentralbl. Gynacol. 1997. Vol. 119, №. 2. P. 54–58.
32.Strand P. A., Zavadil M., Danes J. et al. The importance of hormone receptors in the benign breast diseases// Ceska Gynekol. 1998. Vol.63, № 1. P. 29–38.
Ч. К. Мустафин, кандидат медицинских наук, доцент РМАПО, Москва