Что такое диагностическая операция в онкологии
Наблюдение после лечения
Пациенты, пережившие рак, подлежат тщательному наблюдению у специалиста-онколога как минимум первые 5 лет. Динамическое отслеживание состояния здоровья преследует две цели:
График визитов к врачу и набор диагностических исследований будет зависеть в первую очередь от стадии, на которой был обнаружен рак, а также его патоморфологии и локализации.
Чем выше стадия, тем чаще и более тщательно нужно проходить обследование. Так при I и II стадиях онкозаболевания обычно достаточно динамического наблюдения у онколога с примерным графиком визитов каждые 6 мес яцев в первые 5 лет и затем раз в год. При III и IV стадиях визиты к врачу в первые 2-3 года происходят раз в 3-4 месяца, а при назначении так называемой адъювантной терапии, которая предполагает курсы профилактической химиотерапии или других видов лечения, они становятся регулярными.
Минимальный набор для регулярного обследования пролеченного онкопациента, как правило, включает:
После получения результатов обследования, врач принимает следующие тактики ведения пациента:
Будьте бдительны к общим симптомам болезни: потере в весе, снижению аппетита, общей слабости, головной боли, необоснованному повышению температуры. А если заметили боль в области живота или в костях скелета, кашель, одышку, увеличение лимфатических желез и наличие крови в моче не откладывайте визит к врачу. Любое отклонение в вашем здоровье имеет значение. Лучше опровергнуть подозрение, чем пропустить болезнь.
Что такое диагностическая операция в онкологии
ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ОНКОЛОГИИ
частичное удаление органа или без восстановления его непрерывности.
ТИПЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
1. Радикальные операции предусматривают радикализм по отношению опухоли и метастазам. Операция выполняется местного распространения опухоли. относятся:
а) обычные радикальные операции, при которых удаляют основную опухоль зоны систему;
б) расширенные операции, при которых удаляются метастазы анатомических областей (органов или лимфоузлов)
в) комбинированные операции, которых удаляют часть органа или полностью другой орган, куда проросла опухоль основной локализации.
2. Паллиативные резекция или экстирпация органа неудалимых метастазов. операциях устраняется, например, непроходимость, кровотечение, уменьшается интоксикация условия для последующего лучевого или медикаментозного лечения. операциям можно отнести солитарных отдаленных метастазов. Затем проводится химиотерапия циторедуктивное лечение.
3. Симптоматические хирургические вмешательства, устраняющие ведущий патологический симптом, приводящий больного: непроходимость желудочнокишечного тракта, желчных путей, кровотечение случаях операция сводится данного симптома путем наложения внутренних обходных анастомозов или наружных свищей и сосудов.
По мере совершенствования технических методов исследования необходимое представление формируется лечения. Однако случаях приходится прибегать (эксплоративной) операции вскрытию полости обследованию пораженного органа.
При этом можно взять материал для морфологического исследования, чем уточняется заболевания, распространенности процесса. Подтверждение диагноза диктует выполнение радикальной, паллиативной или симптоматической операции. действия хирург обязан заранее оговорить
Перитонеальный канцероматоз
Перитонеальный канцероматоз
Вам поставили диагноз: перитонеальный канцероматоз (опухоль брюшины)
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор перитонеального канцероматоза.
Филиалы и отделения, где лечат перитонеальный канцероматоз
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Национальный центр лечения больных канцероматозом
МНИОИ имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Руководитель Центра к.м.н. Владимир Михайлович Хомяков – 8 495 150 11 22
Введение
Причины возникновения перитонеального канцероматоза
Развитие перитонеального канцероматоза является поэтапным процессом. Первый этап – распространение опухолевых клеток из первичного очага поражения. Это связано с нарушением межклеточного взаимодействия и приобретением клетками опухоли подвижности. При этом эпителиальные клетки меняют фенотип на мезенхимальный, происходит деградация межклеточного матрикса. Распространение опухолевых клеток может происходить в ходе оперативного вмешательства. Их механическое отделение возможно при повреждении лимфатических или кровеносных сосудов. Попавшие в брюшную полость клетки опухоли мигрируют под действием силы тяжести, сокращений внутренних органов, имплантируются в местах повышенной резорбции: большом сальнике, в области слепой кишки, дугласовых карманах.
На втором этапе опухолевые клетки взаимодействуют с мезотелием брюшины. Механизмы адгезии определяются природой клеток, особенностями морфологии брюшины, а также наличием участков ее повреждения. Далее клетки закрепляются в мезотелии, происходит их горизонтальное распространение по поверхности перитонеума, а затем инвазивный рост – прорастание в базальную мембрану, соединительную ткань. Следующим этапом является стимуляция неоангиогенеза – обязательного фактора развития опухоли. Морфопатогенетические механизмы формирования канцероматоза брюшины еще недостаточно изучены, в связи с чем отсутствуют радикальные методы лечения.
Частота развития канцероматоза брюшины зависит не только от первичной локализации опухоли, но и от ее размеров, глубины инвазии, гистотипа, степени дифференцировки (недифференцированный рак желудка осложняется поражением брюшины в 60% случаев, ограниченный – в 15%).
Классификация перитонельного канцероматоза
Единая классификация данного заболевания отсутствует, поскольку характеристики первичных опухолей, приводящих к поражению брюшины, весьма разнообразны. Наиболее распространена классификация перитонеального канцероматоза брюшины в зависимости от числа, локализации метастазов, которая предусматривает три степени:
Р1 – локальное поражение брюшины
Р2 – несколько областей канцероматоза, разделенных здоровыми участками брюшины
Р3 – многочисленные очаги поражения
Также используется метод определения индекса канцероматоза брюшины: суммируются баллы измерения максимальных очагов поражения (0-3 балла) в каждой из 13 наиболее вероятных областей поражения брюшины.
Симптомы перитонеального канцероматоза
Перитонеальный канцероматоз брюшины является вторичным поражением, поэтому его клиническая картина во многом определяется проявлениями первичной опухоли. Характерным признаком является обильный выпот в брюшную полость – формирование асцита. Зачастую асцитический синдром, развивающийся вследствие обструкции лимфатического дренажа, является единственным признаком заболевания, и пациенты могут поступать в отделение гастроэнтерологии или терапии для диагностики причин асцита. Состояние больных тяжелое, характерна значительная потеря веса. Неспецифическими признаками являются тошнота, рвота, выраженная слабость, утомляемость. При наличии крупных метастазов возможно их прощупывание через брюшную стенку.
Диагностика перитонеального канцероматоза
Перитонельный канцероматоз имеет неспецифическую клиническую картину, однако консультация гастроэнтеролога или онколога позволяет предположить данное заболевание на основании симптомов и физикальных данных. Лабораторные анализы не выявляют специфических изменений: определяется лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагностическая программа обязательно должна включать УЗИ органов брюшной полости и малого таза, позволяющее обнаружить распространенное поражение, а также МСКТ брюшной полости с контрастированием. Обязательно проводится цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе, которое дает возможность впервые установить или подтвердить диагноз, а также определить гистогенез клеток опухоли.
Информативным методом диагностики перитонеального канцероматоза является лапароскопия с осмотром перитонеума, дугласова пространства, диафрагмы, сопровождающаяся биопсией. Высокой специфичностью обладает обратнотранскриптазная полимеразная цепная реакция (ОТ-ПЦР), которая позволяет определить источник диссеминации даже при малом количестве опухолевых клеток.
Сложности диагностики возникают при наличии перитонеального канцероматоза без выявленного первичного очага. Данная форма заболевания, встречающаяся в 3-5 % случаев, проявляется клинически только при уже сформировавшемся поражении брюшины. При этом первичный очаг может иметь настолько малые размеры, что его прижизненное обнаружение невозможно.
В качестве дополнительных методов может использоваться определение онкомаркеров (кислой фосфатазы, раково-эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина, бета-субъединицы ХГЧ). Такая диагностика не обладает высокой специфичностью, но применяется для оценки прогноза, раннего выявления диссеминации, рецидивов, а также для контроля эффективности лечения.
Лечение перитонеального канцероматоза
Хирургическое лечение канцероматоза включает удаление первичной опухоли с регионарными метастазами и отсевами по брюшине. Циторедуктивная операция выполняется в объеме перитонэктомии, может сочетаться с удалением матки и придатков, сигмовидной кишки, желчного пузыря. После проведения операции оценивается индекс полноты циторедукции: СС-0: после проведения хирургического лечения очаги поражения визуально не определяются; СС-1: имеются неудаленные очаги диаметром до 2,5 мм; СС-2: очаги диаметром 2,5 мм – 2,5 см; СС-3: очаги поражения более 2,5 см в диаметре. Однако даже при определении индекса СС-0 нельзя полностью исключить возможность диссеминации, поэтому обязательно проводится химиотерапия.
Эффективные подходы к лечению, как правило, подразумевают проведение комбинированной терапии, например, сочетания хирургического вмешательства и системной химиотерапии. Одним из наиболее эффективных методов является локальная химиотерапия. Идея локальной химиотерапии состоит в том, чтобы обеспечить доставку лекарственного препарата непосредственно к опухолевым клеткам, находящимся на внутренней выстилке анатомической полости. Из-за крайне низкой проницаемости этой области для лекарственных препаратов, например, при внутривенном их введении или приеме в виде таблеток, доставка препаратов в виде аэрозоля под давлением углекислого газа даёт накопление препарата в опухоли в значительно больших концентрациях.
Методы лечения перитонеального канцероматоза
Длительное время канцероматоз брюшины и плевры считали терминальной стадией болезни, не подлежащей специальному лечению. Разработка методик непосредственного воздействия на брюшину и плевру позволила улучшить прогноз при этом состоянии. МНИОИ им. П.А. Герцена обладает уникальными возможностями лечения больных с канцероматозом, имея в арсенале весь комплекс новейших методов терапии.
Гипертермическая интраоперационная внутрибрюшная (внутриплевральная) химиотерапия (HITEC).
Это методика, при которой во время операции в брюшную или плевральную полость вводится подогретый до 42,5С, высококонцентрированный раствор химиотерапевтических препаратов, что обеспечивает их воздействие непосредственно на раковые клетки в брюшной (плевральной) полости при минимальном воздействии на другие органы. Сеанс проводится в течение часа, что позволяет разрушить опухолевые клетки, оставшиеся после так называемой циторедуктивной операции.
Внутрибрюшная (внутриплевральная) аэрозольная химиотерапия под давлением (PIРAC)
Это новейший инновационный метод лечения перитонеального канцероматоза, который обеспечивает доставку лекарственного препарата непосредственно к опухолевым клеткам, находящимся на внутренней выстилке анатомической полости. Метод совсем недавно появился в России. Процедуру проводят посредством лапароскопии (торакоскопии). В брюшной или плевральной полости под давлением углекислого газа распыляют аэрозоль химиопрепаратов и оставляют в течение 30 мин. При таком способе введения химиопрепаратов их воздействие на опухоль многократно возрастает при полном отсутствии системной токсичности. Ноу-хау МНИОИ имени П.А. Герцена в этом методе лечения стала разработка собственной специальной форсунки, которая формирует поток мелкодисперсного аэрозоля с размером капель от 1 до 40 мкм. Изделие выполнено из специализированных материалов и не уступает по качеству импортному аналогу, а по ряду технических характеристик его превосходит.
Преимущества лечения перитонеального канцероматоза в МНИОИ имени П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Материалы конгрессов и конференций
IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ
К.И. Жорданиа
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Рак яичников является частым онкогинекологическим заболеванием, занимая второе место по частоте возникновения и первое по смертности. Среди всех онкологических патологий у женщин рак яичников твердо занимает четвертое место по летальности, и в последнее десятилетие отмечается его значительное омоложение.
Как известно, основные роли в терапии рака яичников принадлежат трем методам лечения: хирургическому, лекарственному и лучевому.
Оперативному вмешательству в настоящее время придается первостепенное значение как самостоятельному методу и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий. Лапаротомия позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует морфологической верификации диагноза, определению степени дифференцировки опухоли и, что самое главное, позволяет удалить опухолевую ткань целиком или частично.
При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считается экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. В последние два десятилетия объем оперативного вмешательства несколько расширился. Некоторые исследователи призывают дополнительно производить аппендэктомию, спленэктомию, резекцию пораженных отделов кишки, а также забрюшинную лимфаденэктомию.
На последней хотелось бы остановиться несколько подробней в связи с важностью обнаружения метастазов этих локализации в правильном определении стадии процесса и, следовательно, адекватности терапии и оценке прогноза заболевания.
Данные литературы свидетельствуют о том, что даже у больных I-II стадиями рака яичников более чем в 30% наблюдений и только при целенаправленном исследовании диагностируются метастазы в забрюшинные лимфоузлы различных локализаций. Поэтому разработанные классификации FIGO и TNM, неоднократно модифицированные, не полностью удовлетворяют онкологов, т.к. даже несмотря на многочисленные поправки, они остаются весьма условными (1,2).
Реально подходя к пониманию данного вопроса, можно прийти к заключению, что, вероятно, существует, по крайней мере, две стадии при раке яичников: истинно первая, при которой процесс ограничен яичником, и вторая, при которой процесс приобрел уже системный характер. Правда, определить эту грань между стадиями в настоящее время практически невозможно. А если учесть еще и возможность редкого, но все же встречаемого эктопического возникновения эпителиальных злокачественных опухолей яичников, то определение стадии процесса вызывает еще большие трудности.
Сложность пальпаторной и визуальной диагностики метастазов в забрюшинные лимфоузлы объясняется тем, что даже пораженные опухолью лимфоузлы бывают не увеличенными, плотноэластической консистенции, свободно или относительно смещаемыми. Кроме того, забрюшинно только в парааортальной зоне насчитывается от 80 до 120 лимфоузлов, и практически каждый из них может быть поражен метастазами (3,4,5,6).
Крайне ярко проявляется вышесказанное клинически. Большинство исследователей отмечают высокую частоту рецидивов: от 23% у больных с «ранними стадиями» заболевания, которым была проведена операция в полном объеме с последующей, хоть и редуцированной, химиотерапией.
Учитывая вышеизложенное, становится понятным, насколько сложным является установление стадии болезни при раке яичников и насколько важную роль это играет в выработке адекватной терапии, а, следовательно, и в прогнозе заболевания.
Теоретически тотальная забрюшинная лимфаденэктомия должна приводить к лучшим результатам выживаемости, однако, те немногочисленные авторы, которые имеют достаточный опыт в проведении подобных операций, отмечают целый ряд осложнений, вплоть до летальных исходов.
Касаясь вопроса лечебной тактики при так называемых «ранних стадиях» заболевания, необходимо подчеркнуть, что в настоящее время и, вероятно, в обозримом будущем, терапия должна начинаться только с операции, независимо от возраста женщины и ее желания иметь детей, потому что, только после лапаротомии можно получить максимальную информацию о состоянии заболевания (2). При этом хирурги должны стремиться к максимальному радикализму с учетом частоты рецидивов и метастазов, о чем говорилось выше. Столь жесткий подход продиктован крайне низкой выживаемостью больных раком яичников.
Конечно же, реалистически подходя к вопросу лечебной тактики при ранних стадиях заболевания, приходится признать, что не все больные оперируются радикально. В ряде случаев, явно рискуя, хирурги вынуждены идти навстречу пожеланиям молодых женщин, которые, по тем или иным мотивам, не соглашаются на радикальное оперативное лечение. В подобных случаях необходим строгий индивидуальный подход. Органосохраняющие операции возможны, но лишь при самом тщательном исследовании контралатерального яичника, придатков, цитологическом и гистологическом исследовании операционного материала с определением степени дифференцировки опухоли, ее пролиферативного потенциала и других биологических параметров.
Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении больных с далеко зашедшими стадиями заболевания. Поэтому подавляющее число публикаций как отечественных, так и зарубежных авторов посвящено именно больным этой категории. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений необходимость при первичном лечении этих больных применения комбинированных или комплексных методов лечебных мероприятий. В то же время отдельные стороны и детали комбинированного лечения продолжают носить противоречивый характер в связи с большим количеством мнений различных исследователей, касающихся тактики, схем химиотерапии, этапности, длительности лечения и т.д.
Изучая значение последовательности лечебных воздействий при III-IV стадиях рака яичников, уже давно пришли к выводу, что вариант «операция + химиотерапия» значительно улучшает выживаемость пациенток при сравнении с таковыми, которым на первом этапе было проведено лекарственное лечение (7,8,9). Данное утверждение можно обосновать и чисто теоретически:
- 1) неэффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;
2) эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей;
3) наименьшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм;
4) удаление основных опухолевых масс приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки;
5) удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки.
Ниже мы постараемся коротко расшифровать перечисленные критерии возможной эффективности циторедуктивных операций.
Для солидных новообразований характерен сравнительно бедный кровоток, что снижает концентрацию фармакологического препарата в опухолевых тканях и, соответственно, эффективность проводимого лечения. Особенно это проявляется в центральных областях опухоли, где часты обширные некрозы, связанные с нарушением трофики тканей. К некротическим участкам примыкают кровоснабжающиеся из мелких сосудов многочисленные, особенно жизнеспособные участки злокачественных тканей. Такое представление подтверждается, правда косвенно, низким содержанием свободной глюкозы и высоким уровнем молочной кислоты во внутритканевой жидкости солидных опухолей. Все это приводит к временному снижению митотической активности злокачественных клеток и в результате к снижению эффективности проводимой химиотерапии, тропной к ДНК клетки только в определенную фазу.
Для максимального эффекта большинства фармакологических агентов необходима фракция клеток с быстрым ростом, поэтому при удалении основной массы малочувствительных к химиотерапии клеток остаются более чувствительные небольшие очаги (диссеминаты), обладающие высокой митотической активностью.
Кроме того, удаление большой массы опухоли приводит к восстановлению относительной иммунокомпетентности организма-опухоленосителя, в первую очередь за счет снижения иммуносупрессии, индуцированной неоплазмой, и, как следствие, отмечается повышение активности клеточного иммунитета.
В связи с этим в настоящее время рекомендуются следующие стандартные положения для оперативных вмешательств:
Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Первичная циторедуктивная операция является стандартом помощи при распространенном раке яичников, особенно при Ш стадии заболевания. Целью циторедуктивной операции должно являться полное удаление опухоли или оставление ее минимального объема по окончании операции. Роль циторедуктивной операции при IV стадии по FIGO противоречива, но больные с наличием только плеврального выпота, метастазами в надключичные лимфоузлы или единичными кожными метастазами могут лечиться, как при III стадии заболевания. Не показан данный объём операции больным с метастазами в печень и легкие. С другой стороны, неоадъювантная химиотерапия является приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или у больных, у которых заболевание не может быть оптимально уменьшено в связи с техническими трудностями.
Промежуточная циторедуктивная операция операция выполняется после короткого курса индукционной химиотерапии (обычно 2-3 курса). Выполнение операции на данном этапе является приемлемым подходом в терапии пациенток, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.
Вторичная циторедуктивная операция. Большинство вторичных циторедуктивных операций выполняются при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Предварительный анализ показал, что кандидаты для выполнения подобных операций могут быть определены с учетом факторов прогноза. Чаще всего это опухоли, которые рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и адекватно отвечали на проводимую ранее химиотерапию.
Паллиативные операции в основном производятся для облегчения состояния больной, например, при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или прогрессировании заболевания.
Однако, несмотря на столь весомые аргументы в пользу операций, производимых на первом этапе, существуют и их противники, которые выдвигают целый ряд критических замечаний, с которыми нельзя не считаться (10,11,12). Так, например, отмечается высокий процент послеоперационных осложнений, отсрочено начало столь необходимого лекарственного лечения и, наконец, утверждается, что комбинированная химиотерапия не менее эффективна, а подчас заменяет циторедуктивную операцию. К сожалению, соответствующие рандомизированные проспективные исследования по изучению целесообразности первичного удаления опухоли еще не проводились. Однако, доказана большая продолжительность жизни больных после отсроченного удаления опухоли (после 3-х курсов химиотерапии препаратами платины) по сравнению с больными, которым хирургическое лечение вообще не проводилось. Кроме того, во всех ретроспективных исследованиях показано, что продолжительность жизни больных обратно пропорциональна величине остаточной опухоли к моменту начала химиотерапии (10,11,12).
В заключение необходимо отметить, что к настоящему времени, методы оперативного лечения при раке яичников практически не изменились, за небольшим исключением, в то время как лекарственное лечение стало более эффективным и продолжает совершенствоваться. Появились новые перспективные методы консервативной терапии на стыке генетики, иммунологии, химиотерапии и лучевого лечения. Поэтому следует признать, что рак яичников является прерогативой консервативной медицины.
1) Berek JS, Hacher NF. Staging and second-look operations in ovarian cancer. In: Alberts DS, Sur-vit EA, eds. Ovarian cancer. Boston: Martinus Nijhoff,1985-109-27.
2) Young RC, Decker DG, Wharton JT, Piver MS, Sindelar WF, Edwards BK, et al. Staging laparot-omy in early ovarian cancer. JAMA 1983;250:3072-6.
3) Eadson DF, Ford D, Bishop DT. Breast and ovarian cancer incidence in BRCA-1-mutation car-ries. Am J Genet 1995;56:265-71.
4) Plentl FV, Friedman EA. Lymphatic system of the Female Genitalia. Philadelphia: WB Saun-ders;1971.
5) Burghard E, Hellmuth P, Lahousen M, Stettner H. Pelvic Lymphadenectomy in operative treat-ment of ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1986;155:315-9.
6) Chen SS, Lee L. Incidence of paraaortic and pelvic lymph node metastasis in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1983;16:95-100.
7) Skipper HE, Adjuvant chemotherapy. Cancer 1978;41:936-40.
8) Goldie JH, Coldman AJ. Cancer Trat Rep.1979;63:1727-33.
9) Bookman M, Berek JS. Biologic and immunologic therapy of ovarian cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1992;6:941-65.
10) Hunter RW, Alexander NDE, Soutter WP. Am J Obstet Gynecol 1992;166:504-1.
11) Van der Burg MEL, van Lent M, Buyse M, Kobierska, Colombo N, Favalli G.N Engl J Med. 1995:332:629-34.
12) Berek JS. Interval debulking of epithelial ovarian cancer: an interim measure. N Engl J Med.1995;332:675-7.