Что такое делирия у пожилых
СИНДРОМ ДЕЛИРИЯ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
Делирий характеризуется изменением уровня сознания, снижением концентрации внимания, острым началом и волнообразным течением. Приблизительно у 15 % пожилых пациентов, поступающих на стационарное лечение, делирий присутствует в качестве основного или сопутствующего синдрома. Делирий разовьется еще у 15 % пожилых пациентов в течение госпитализации.
У госпитализированных пациентов делирий связан с 10-кратным увеличением риска смерти, 3-5—кратным увеличением риска внутрибольничных осложнений, увеличением срока пребывания в больнице, и последующим размещением в отделениях по уходу. 1 Кроме того, делирий во время госпитализации предвещает тяжелое функциональное восстановление и повышенный риск летального исхода в течение 2 лет после редукции симптоматики. 2,3 Стойкий делирий является признаком особенно неблагоприятного прогноза. 4
Причины делирия часто полиморфны. Риск развития делирия повышается с увеличением количества наличествующих провоцирующих его факторов (Табл.1). 5-8 Предрасполагающие факторы часто с трудом поддаются коррекции, однако их определение безусловно полезно для выявления пациентов с высоким риском развития делирия. Факторы, провоцирующие начало делирия обычно легче корригируются, и поэтому представляют наилучшую возможность для терапевтического вмешательства.
Клиническая диагностика может быть затруднена, потому что делирий имеет много общего как с деменцией, так и с депрессией (Табл.3). Очень важен тщательный сбор анамнеза, с особым акцентом на сведениях о наличии или отсутствии предшествующего когнитивного снижения, расстройств настроения, и на данных о приеме лекарств. Традиционные опросники, используемые для диагностики депрессии и деменции, такие как гериатрическая шкала депрессии и мини-опросник психического статуса, возможно, не дают точных результатов в случае, если делирий наличествует в качестве сопутствующей патологии. Тесты на внимание, такие как тест на воспроизведение ряда цифр, могут быть полезны в диагностике сниженной устойчивости внимания, которая является кардинальным признаком делирия. Члены семьи часто могут предоставить ценную информацию об уровне когнитивного статуса пациента в преморбиде.
Критерии, приведенные в DSM-IV являются золотым стандартом для диагностики делирия (Табл. 4). 10 Для того, чтобы помочь врачам и немедицинским специалистам оценить тяжесть делирия, были разработаны альтернативные критерии. Методика Оценки Степени Спутанности (Confusion Assessment Method) обычно используется в стационарных условиях и основан на критериях DSM-III-R (Табл. 5). 11 Шкала спутанности Ничема (The NEECHAM Confusion Scale) — инструмент оценки необходимой степени ухода и присмотра за пациентом; это скрининговая шкала для делирия, которая помогает распознать пациентов с высоким риском и оценивает тяжесть состояния стационарных больных.
Типы делирия
Делирий может протекать в различной форме. Гиперактивный делирий наиболее узнаваем, потому что пациенты с этой формой часто падают или вмешиваются в лечебный процесс. Для гиперактивного делирия характерны: психомоторное возбуждение, ажитация, вербальная агрессия, дезориентировка, зрительные обманы восприятия и воинственность.
Однако две трети госпитализированных пациентов с делирием — гипоактивны и рассеяны. Гипоактивная форма делирия характеризуется: сонливостью и снижением концентрации внимания. Несмотря на то, что этот тип делирия часто остается нераспознанным, прогноз при нем крайне неблагоприятен.
Когнитивный статус пациента может колебаться между этими двумя подтипами делирия. Поэтому важно сохранять бдительность в отношении различных симптомов делирия и требовать 24-часовые отчеты относительно поведения пациента от штата медсестер или членов семьи.
Пожилые пациенты должны быть обязательно оценены на предмет риска наличия или развития делирия; неотложные меры по смягчению или устранению провоцирующих факторов должны быть предприняты, в первую очередь, в отношении тех пациентов, которые выявляют признаки или высокую вероятность развития делирия. Нефармакологические методы — такие как модификация окружающей пациента обстановки и действия лиц. осуществляющих уход, включающие в себя методы отвлечения, перенаправления и переориентировки — рекомендованы в качестве «первых шагов» в профилактике и лечении делирия. В дальнейшем лечении будет полезно мультидисциплинарное, многокомпонентное вмешательство. 12,13
Лечения делирия
Пациенты должны быть отвлечены, ограждены и, если это возможно, удалены из сферы действия болезненных раздражителей. Должно проводиться лечение основного заболевания, спровоцировавшего делирий. Рекомендуемые фармакологические средства для купирования ажитации и психоза приведены в Таблице 6. 4,14-16 Рекомендуется осторожность в случае использования препаратов бензодиазепинового ряда в связи с их способностью вызывать ажитацию. Нейролептические средства и антипсихотики могут вызвать удлинение интервала QT, экстрапирамидную побочную симптоматику и акатизию. В общем случае лучше начать с низких доз препаратов и осторожно титровать до наступления клинического эффекта. После того, как было найдено эффективное лечение, правильным будет планировать введение препаратов за некоторое время до периодов пиковой ажитации у пациента (например, перед выполнением медицинских процедур и перед сном).
Используйте методы физического или фармакологического ограничения только тогда, когда все другие способы купирования возбуждения были исчерпаны, а действия пациента явно могут причинить существенный вред его здоровью или представлять угрозу для жизни (например, попытки удалить интубационную трубку или катетер центральной вены). Применение физического ограничения связано с утяжелением делириозного статуса, появлением повреждений от падений, и физической слабостью. Большинство пациентов с делирием могут безопасно пребывать в специальной «delirium room» (аналог наблюдательной палаты для одного-двух пациентов с минимальным количеством раздражителей и наличием оборудования для мониторинга состояния основных систем организма и инфузионной терапии — прим.перев.). 17 Фармакологическое лечение гипоактивного делирия подробно не изучено. В случае делирия, вызванного опиоидами в хосписе, при его купировании может быть полезен Метилфенидат. 18
Эта статья ранее появилась в журнале «Прикладная Неврология» («Applied Neurology»).
1. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004;291:1753-1762.
2. Olofsson B, Lundstrom M, Borssen B, et al. Delirium is associated with poor rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci. 2005;19:119-127.
3. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, et al. The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J Gen Intern Med. 2003;18:696-704.
4. Marcantonio ER, Simon SE, Bergmann MA, et al. Delirium symptoms in post-acute care: prevalent, persistent, and associated with poor functional recovery. J Am Geriatr Soc. 2003;51:4-9.
5. Marcantonio ER, Goldman L, Orav EJ, et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med. 1998;105:380-384.
6. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA. 1996;275:852-857.
7. Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RI, et al. A predictive model for delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics. Ann Intern Med. 1993;119:474-481.
8. Inouye SK. Prevention of delirium in hospitalized older patients: risk factors and targeted intervention strategies. Ann Intern Med. 2000;32:257-263.
9. Breitbart W, Tremblay A, Gibson C. An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics. 2002;43:175-182.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition Revised. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1987.
12. Lundstrom M, Edlund A, Karlsson S, et al. A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients. J Am Geriatr Soc. 2005;53:622-628.
13. Naughton BJ, Saltzman S, Ramadan F, et al. A multifactorial intervention to reduce prevalence of delirium and shorten hospital length of stay. J Am Geriatr Soc. 2005;53:18-23.
14. Mittal D, Jimerson NA, Neely EP, et al. Risperidone in the treatment of delirium: results from a prospective open-label trial. J Clin Psychiatry. 2004;65:662-667.
15. Sasaki Y, Matsuyama T, Inoue S, et al. A prospective, open-label, flexible-dose study of quetiapine in the treatment of delirium. J Clin Psychiatry. 2003;64:1316-1321.
16. Agostini JV, Leo-Summers LS, Inouye SK. Cognitive and other adverse effects of diphenhydramine use in hospitalized older patients. Arch Intern Med. 2001; 161:2091-2097.
17. Flaherty JH, Morley JE. Delirium: a call to improve current standards of care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59:341-343.
18. Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci. 2005;30:100-107.
— See more at: http://www.psychiatrictimes.com/delirium/troubleshooting-delirium-elderly-inpatients#sthash.xCKHKXCj.dpuf
Все материалы на сайте представлены в ознакомительном порядке, одобрены дипломированным врачом, Васильевым Михаилом, диплом серия 064834, согласно лицензии № ЛО-77-005297 от 17 сентября 2012 г., сертифицированным специалистом в сфере психиатрия номер сертификата 0177241425770.
Делирий в пожилом возрасте
Клинический опыт и недавние исследования показали, что делирий может стать хроническим или привести к летальным последствиям. У пожилых больных делирий может быть ключевым компонентом в каскаде событий, которые приводят к нисходящей спирали «функционального спада»и, в конечном счете, смерти.
Общая распространенность делирия в общей популяции населения составляет всего 1-2%. Послеоперационный делирий фиксируется у 15%-53% хирургических пациентов старше 65 лет, а среди пожилых пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, заболеваемость делирия может достигать 70-87%.
Потенциально меняющиеся факторы риска развития делирия
Умеренно выраженная недостаточность ( лишение) сна
Постоянные факторы риска
Общие диагностические критерии делирия
Для делирия, обусловленного интоксикацией веществ
Послеоперационный делирий может развиваться в первый или второй послеоперационный день, но состояние больного часто гипоактивно и, следовательно, может остаться незамеченным. Делирий трудно распознать в отделении интнесивной терапии, поскольку стандартные когнитивные тесты внимания часто здесь не применяются, потому что пациенты интубированы и не могут отвечать на вопросы в устной форме.
Делирий у пациентов в критическом состоянии
Пухнаревич Светлана Анатольевна
Врач – анестезиолог – реаниматолог
ОИТАР №1
Нарушение сознания у пациента, находящегося в критическом состоянии, встречается весьма часто в клинике любого профиля. Классическое описание двух фаз травматического шока, выполненное Н.И. Пироговым в середине XIX века, не утратило своей актуальности. Значительная часть этого описания касается психического состояния пациента.
Острым нарушениям сознания придается большое значение, поскольку они являются признаками нарастающего соматического неблагополучия или полиорганной недостаточности. При анализе современной литературы мы столкнулись с тем, что практически весь спектр нарушений сознания за исключением коматозных состояний, эпилептического статуса и деменции объединено понятием Delirium. В отечественной психиатрической литературе под термином делирий подразумевается острый психоз с дезориентировкой, галлюцинациями, бредом, колеблющимся, чаще тревожным аффектом, двигательным и речевым возбуждением.
Что такое делирий, с точки зрения психиатра?
а) измененное сознание и внимание; сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание);
в) психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; повышенный или сниженный поток речи; реакции ужаса);
д) эмоциональные расстройства, тревога или страхи. Раздражительность, эйфория, апатия или недоумение и растерянность. Достоверный диагноз delirium может быть поставлен, даже если не установлена его причина.
Что такое delirium, с точки зрения реаниматолога?
И все-таки, что такое delirium или причины терминологической путаницы
Итак, delirium является клиническим проявлением острой дисфункции головного мозга. Другими словами, delirium – это проявление острой органной церебральной недостаточности. Точно так же, как повышение уровня креатинина в сочетании с олигоанурией являются клиническими проявлениями острой почечной недостаточности (ОПН). Однако, в отличие от ОПН, которую все врачи во всех странах мира и при любой клинической ситуации вне зависимости от причины ее вызвавшей, всегда называют ОПН и никак иначе, delirium в разных клинических ситуациях, в разных странах называют по-разному. Вот только несколько синонимов делирия: «острая энцефалопатия», «острый мозговой синдром», «острая когнитивная недостаточность», «обратимая деменция», «экзогенный психоз», «острая церебральная недостаточность», «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «септическая энцефалопатия», «алкогольный делирий», «реанимационный психоз», и т.д.
Основная причина терминологической путаницы заключается в том, что в течение длительного времени реаниматологи были лишены возможности адекватной прикроватной диагностики остро развившихся нарушений психического статуса у реанимационного пациента. С появлением множества шкал оценки делирия, реаниматологи имеют возможность унифицировать свои диагностические подходы к больным, у которых развились изменения уровня сознания и психические нарушения в отделении реанимации. Однако поиск мониторинговых систем или методов нейровизуализации, которые позволяли бы диагностировать delirium и дифференцировать его различную выраженность, является актуальной медико-инженерной задачей. В условиях отсутствия унифицированного подхода к диагностике изменений психического статуса, естественно, происходила попытка привязать эти изменения к этиологическому фактору. Так появлялись «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «септическая энцефалопатия», «алкогольный делирий». Еще одной причиной наличия такого разнообразия имен острому изменению сознания являются междисциплинарные различия в понимании медико-биологических явлений. Так, неврологи до сих пор предпочитают использовать термин «энцефалопатия» в сочетании с указанием этиологического фактора. Тогда как психиатры и реаниматологи чаще использовали понятие delirium. И, наконец, существуют языковая специфика восприятия понятия делирий. Так, в одних странах под делирием чаще понимали алкогольный делирий, проявляющийся психомоторным возбуждением и ажитацией, а в других, под этим понятием понимали извращенное восприятие действительности, часто сопровождающееся галлюцинациями и иллюзиями или изменения сознания и психического статуса, развивающиеся в послеоперационном или посттравматическом периоде. Переход на единый язык, по всей видимости, является дело будущего.
Факторы риска у пациентов с отсутствием структурных изменений в мозге. В подавляющем большинстве случаев невозможно выделить какой-либо один ведущий фактор в качестве причины развития delirium. Этиология delirium всегда многофакторна, поэтому принято выделять факторы риска. В литературе описано не менее 61 фактора риска, однако методологически правильно разделять факторы риска на три группы как в Таблице №4
Среди этих факторов есть такие, которые при определенной тяжести критического состояния практически гарантированно приведут к развитию delirium. К таким факторам относятся наличие у пациента деменции, использование бензодиазепинов, развитие инфекционных осложнений. Известно, что деменция повышает риск развития delirium в 6 раз, в то время как более высокий образовательный уровень его значительно снижает. Точно также тяжелые инфекционные осложнения являются настолько типичными факторами риска развития delirium, что некоторые авторы считают delirium наиболее ранним клиническим проявлением этих осложнений. Исходя из этого, существует точка зрения, что при развитии delirium у реанимационного пациента, прежде всего, необходимо исключить наличие инфекционных осложнений.
Лечение пациентов с delirium
Задачей первостепенной важности в лечении пациента с delirium является раннее выявление возможной причины или вероятных факторов риска и незамедлительная их коррекция. Очевидно, что не все факторы риска могут быть корригированы. К таким относятся, например, предшествующая критическому состоянию деменция или старческий возраст. Однако существует большое количество существенных и потенциально корригируемых факторов риска. Это, прежде всего, гомеостатические нарушения, инфекционные осложнения, болевой синдром и все ятрогенные факторы. Следует ограничить седацию пациента, избегая при этом использования бензодиазепинов. Ситуации, при которых они применяются, необходимо сузить до коррекции судорог и лечения делирия, развившегося вследствие отмены алкоголя. В отделении реанимации не должна практиковаться необдуманная фиксация пациентов. Пребывание родственников рядом с пациентом способно существенно уменьшить необходимость фиксации пациента. Назогастральный зонд, мочевой и центральный венозный катетер должны быть удалены как можно раньше. Кроме этого, очень важно, чтобы у пациентов, использовавших в повседневной жизни слуховые приборы или очки, была возможность пользоваться ими при нахождении в реанимации. В пределах видимости должны располагаться часы и календарь с отметкой сегодняшней даты. Работа реанимации должна быть построена таким способом, чтобы в дневные часы помещение максимально освящалось дневным светом, а в вечерние и ночные освещение было приглушенным ъ. Максимальный объем рутинных лечебных манипуляций и мероприятий по уходу должны проводиться в дневные часы. Время ночного отдыха пациентов должно быть по возможности максимально увеличено. С пациентом необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия, причем начинаться они должны в как можно ранние сроки. Этими отчасти простыми и логичными мероприятиями нельзя пренебрегать, поскольку они способны существенно улучшить ситуацию.
Нарушения сознания являются актуальной проблемой у реанимационных пациентов. Нарушенное сознание в сочетании с полиорганной дисфункцией ухудшает исход основного заболевания. Длительное время отсутствовал единый подход к описанию нарушенного сознания у реанимационного пациента. В результате возникло большое количество синонимов, описывающих, по сути, нарушенное сознание, но акцентирующих свое внимание на отдельных этиологических, патогенетических или клинических составляющих этого синдрома. Внедрение в клиническую практику шкал CAM-ICU или ICDSC позволило унифицировать диагностический подход. В результате большинство авторов нарушения сознания у реанимационных пациентов стали называть delirium. Это вошло в определенные классификационные и терминологические противоречия с представлениями отечественной психиатрической школы, но у реаниматолога появился практичный диагностический инструмент, позволяющий своевременно выявлять у пациентов нарушенное сознание. В результате стало возможным внедрение в повседневную клиническую практику широкого спектра целенаправленных мероприятий, направленных на профилактику и лечение delirium у реанимационных пациентов. Таким образом, широкое внедрение в отечественную практику подходов к диагностике, профилактике и лечению delirium у реанимационных пациентов является целесообразным.
Что такое делирия у пожилых
ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр ФГБОУ ОВ Российского национального медицинского исследовательского университета им. Н.И. Пирогова» Минздрава России», Москва, Россия
Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва
ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр ФГБОУ ОВ Российского национального медицинского исследовательского университета им. Н.И. Пирогова» Минздрава России», Москва, Россия
ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва, Россия
Лекарственно-индуцированный делирий у пациентов пожилого и старческого возраста
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7): 120-127
Переверзев А. П., Остроумова О. Д., Исаев Р. И., Ткачева О. Н., Котовская Ю. В. Лекарственно-индуцированный делирий у пациентов пожилого и старческого возраста. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7):120-127.
Pereverzev A P, Ostroumova O D, Isaev R I, Tkacheva O N, Kotovskaya Yu V. Drug-induced delirium in elderly and senile patients. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2019;119(7):120-127.
https://doi.org/10.17116/jnevro2019119071120
ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр ФГБОУ ОВ Российского национального медицинского исследовательского университета им. Н.И. Пирогова» Минздрава России», Москва, Россия
Представлен обзор зарубежной литературы, касающейся лекарственно-индуцированного делирия, который является актуальной проблемой в геронтопсихиатрии ввиду его широкой распространенности, связанных с ним осложнений, более длительной госпитализации и более высокого уровня смертности. Патогенез такого делирия остается недостаточно изученным. Полученные в этой области результаты свидетельствуют о том, что в его основе лежат нарушения функции нейротрансмиттеров. Некоторые лекарственные средства (ЛС), влияющие на них и применяющиеся для купирования делирия, сами могут приводить к его развитию. Для оценки риска развития лекарственно-индуцированного делирия используют шкалу Delirium Drug Scale (DDS), а также шкалу антихолинергической нагрузки — ACB. Пациентам с повышенным риском развития делирия рекомендуется не назначать бензодиазепины, с осторожностью применять опиаты, дигидропиридины и антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов. В качестве первой линии терапии делирия рекомендуются нефармакологические методы (поведенческие подходы, помещение пациента в специально оборудованные делириозные комнаты и т.д.). В тех случаях, когда нефармакологические методы оказываются неэффективными или поведение пациента представляет опасность для жизни и здоровья его самого и/или окружающих, возможно введение антипсихотических ЛС.
ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр ФГБОУ ОВ Российского национального медицинского исследовательского университета им. Н.И. Пирогова» Минздрава России», Москва, Россия
Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва
ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр ФГБОУ ОВ Российского национального медицинского исследовательского университета им. Н.И. Пирогова» Минздрава России», Москва, Россия
ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва, Россия
Делирий — это острое нарушение сознания (иногда достигающее степени спутанности) с нарушением когнитивных, а также расстройством других психических функций, включая эмоциональные, поведенческие, восприятия (галлюцинации, иллюзии), процессов сна—бодрствования и др. [1]. Наиболее известными являются делириозные состояния, обусловленные алкоголизмом и психоактивными веществами. В геронтопсихиатрии наблюдаются случаи старческого делирия, возникающего на фоне деменции или без таковой, но чаще речь идет о делирии смешанной этиологии (по МКБ-10 рубрика F05.8 «Другой делирий»). Таковым является и рассматриваемый в настоящем обзоре зарубежной литературы лекарственно-индуцированный делирий у больных пожилого и старческого возраста.
Среди амбулаторных пациентов распространенность делирия обычно не превышает 0,4—11%. Частота развития делирия у пациентов 75 лет и старше в стационаре составляет 7—16% [2]; среди пациентов, госпитализированных в стационары терапевтического и хирургического профиля, делирий выявляется у 14,8—25% больных [3]. Наличие у пожилого пациента делирия ассоциировано с более длительным периодом госпитализации, снижением когнитивного и функционального статуса, более высоким уровнем госпитализации и смертности [4—8].
Точный патогенез развития делирия неизвестен. Считают, что в его основе лежат нарушения обмена нейромедиаторов — ацетилхолина, дофамина, норадреналина, серотонина, глутаминовой и гамма-аминомасляной кислот [9, 10]. Некоторые исследователи [11] придают значение воспалительным и структурным изменениям в мозговой ткани.
Диагностика делирия проводится по классификационным системам DSM-5 и МКБ-10, а также используется диагностический алгоритм CAM (Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm) [3].
Факторами повышенного риска развития делирия являются возраст, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, деменция, ухудшение зрения, болевой синдром, нарушения функционального статуса, коморбидность, применение мер физического ограничения (фиксация), применение лекарственных средств (ЛС) с антихолинергической активностью (антихолинергические средства), полипрагмазия [3, 12].
Распространенность лекарственно-индуцированного делирия
Делирий является полиэтиологичным патологическим состоянием, большинство факторов риска и причин развития которого корригируемы. Среди них фармакотерапия и полипрагмазия занимают особое место. Так, по данным ряда авторов, только ЛС могут быть причиной 12—39% всех случаев делирия [13—15]. Иными словами, примерно каждый 3—6-й пожилой пациент подвержен риску развития лекарственно-индуцированного делирия. ЛС, применение которых ассоциировано с риском развития делирия, суммированы в табл. 1. Риск развития лекарственно-индуцированного делирия при применении разных ЛС различен [16], однако известно, что полипрагмазия (одновременное назначение пациенту 5 ЛС и более) и применение ЛС с антихолинергическими эффектами как причины развития делирия особенно актуальны для лиц пожилого и старческого возраста. Так, полипрагмазия у лиц 60—69 лет встречается в 7,4—28,6%, а в возрасте 80 лет и старше — в 18,6—51,8% случаев вне зависимости от пола [12]. Пациенты данных возрастных групп при наличии двух сопутствующих заболеваний одновременно принимают 4—9 ЛС в 20,8% случаев, 10 ЛС и более — в 1,1% случаев; для пациентов с шестью сопутствующими заболеваниями и более эти значения составляют 47,7 и 41,7% соответственно [12]. При этом необходимо помнить, что пациенты пожилого и старческого возраста имеют больший риск развития нежелательных и побочных реакций, в том числе со стороны ЦНС, и делирия вследствие лекарственных взаимодействий и физиологических изменений организма, обусловленных естественным процессом старения [12].
Таблица 1. ЛС, применение которых может приводить к развитию делирия (адаптировано по [16]) Примечание. ДИ — доверительный интервал; иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; ОР — относительный риск; ОШ — отношение шансов; Н/И — неизвестно. Уровни доказательности: А — есть свидетельства развития нежелательной реакции по данным одного или нескольких рандомизированных клинических исследований; В — есть свидетельства развития нежелательной реакции по данным одного или нескольких нерандомизированных клинических исследований, проспективных наблюдательных исследований, когортных исследований, ретроспективных исследований, исследований типа случай—контроль, метаанализов и/или пострегистрационных наблюдательных исследований; С — есть свидетельства развития нежелательных реакций по данным одного или нескольких опубликованных в литературе клинических случаев.
Таблица 1. (окончание) ЛС, применение которых может приводить к развитию делирия (адаптировано по [16]) Примечание. ДИ — доверительный интервал; иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; ОР — относительный риск; ОШ — отношение шансов; Н/И — неизвестно. Уровни доказательности: А — есть свидетельства развития нежелательной реакции по данным одного или нескольких рандомизированных клинических исследований; В — есть свидетельства развития нежелательной реакции по данным одного или нескольких нерандомизированных клинических исследований, проспективных наблюдательных исследований, когортных исследований, ретроспективных исследований, исследований типа случай—контроль, метаанализов и/или пострегистрационных наблюдательных исследований; С — есть свидетельства развития нежелательных реакций по данным одного или нескольких опубликованных в литературе клинических случаев.
Факторы риска развития лекарственно-индуцированного делирия
Существуют специфические факторы риска развития лекарственно-индуцированного делирия, к которым относят нарушения кислотно-щелочного состояния, старческий возраст, анемию, нарушения ритма сердца, одновременный прием алкоголя, полипрагмазию, деменцию, пирексию, нарушения водно-электролитного баланса, травмы головы, гипоальбуминемию, гипогликемию, гипоксию, нарушения физической активности, нарушения функции почек и печени, инфекционные заболевания, инфаркт миокарда, новообразования, болевой синдром, болезнь Паркинсона, судорожный синдром, шок, сенсорную депривацию [16].
Лекарственные средства, повышающие риск развития делирия
Применение многих ЛС может быть ассоциировано с риском развития делирия (см. табл. 1), но более часто лекарственно-индуцированный делирий возникает при терапии опиатами, бензодиазепинами и ЛС, обладающими антихолинергической активностью [16, 17].
Принято считать, что лекарственно-индуцированный делирий может быть вызван изменением обмена ацетилхолина, дофамина и ряда других биологически активных веществ, но в отличие от гериатрического делирия он может возникать опосредованно, например вследствие возникновения фармакологически-индуцированных серотонинового синдрома, злокачественного нейролептического синдрома, а также патологической секреции антидиуретического гормона или развития предрасполагающих факторов (нарушение зрения, запор и др.) [17]. Наиболее часто развитие делирия ассоциировано с блокадой рецепторов к ацетилхолину — эндогенному медиатору, осуществляющему нервно-мышечную передачу, а также являющемуся основным нейромедиатором в парасимпатической нервной системе.
Существуют как классические ЛС — М-холиноблокаторы (атропин, ипратропия бромид, тригексифенидил и др.), так и ЛС, не классифицируемые как антихолинергические, но обладающие антихолинергическими эффектами (амитриптилин, кветиапин, пароксетин, гидроксизин и др.) [12].
Диагностика лекарственно-индуцированного делирия
Диагностика лекарственно-индуцированного делирия базируется исключительно на клинической картине и сборе анамнеза. Во время расспроса пациента рекомендуется обратить особое внимание на прием безрецептурных ЛС, случаи злоупотребления и неправильного применения лекарственных препаратов. Эффективны некоторые опросники и шкалы [3, 16]. Что касается собственно диагноза, то, как указывалось выше, он ставится по критериям МКБ-10 и DSM-5.
Профилактика
В медицинской литературе мало исследований по оценке эффективности мероприятий по профилактике лекарственно-индуцированного делирия [18, 19]. Но, по мнению ряда авторов, могут быть эффективны в этом отношении такие профилактические мероприятия, как уменьшение количества факторов риска, отмена/минимизация использования ЛС, провоцирующих развитие делирия, уменьшение антихолинергической нагрузки, избегание полипрагмазии, регулярный скрининг когнитивного статуса пациентов. Ключевыми мероприятиями в этих случаях являются оценка антихолинергической нагрузки, а также риска развития лекарственно-индуцированного делирия.
Для оценки антихолинергической нагрузки на сегодняшний день используется два основных метода: оценка антихолинергической активности плазмы крови пациента и применение различных шкал, распределяющих ЛС по величине антихолинергической активности с присвоением им определенного количества баллов, суммирование которых может дать представление об антихолинергической нагрузке. Наиболее широко в клинической практике применяется шкала антихолинергической нагрузки Anticholinergic Сognitive Burden Scale — (АCB) [12, 20]. Соответственно чем выше общая антихолинергическая нагрузка фармакотерапии, тем выше вероятность (риск) развития осложнений и лекарственно-индуцированного делирия.
Так, в ретроспективном кросс-секционном исследовании [21] когорты пожилых людей, госпитализированных в гериатрическое отделение одной из итальянских больниц в период с июня 2014 г. по январь 2015 г., были получены следующие результаты: из 477 пациентов, вошедших в исследование с помощью теста 4 «A»t (4AT), делирий был диагностирован у 151 (31,7%) больного, 377 (79,0%) пациентов получали как минимум 1 препарат, обладающий антихолинергической активностью в соответствии со шкалой ACB. У пациентов с делирием антихолинергическая нагрузка была выше, чем у пациентов без делирия (р 
Таблица 2. Оценка риска развития лекарственно-индуцированного делирия по шкале DDS (адаптировано по [22]) Примечание. Порядок перечисления ЛС дан в соответствии с источником литературы, т. е. алфавитный порядок соответствует названиям препаратов на английском языке.
Таблица 2. Оценка риска развития лекарственно-индуцированного делирия по шкале DDS (адаптировано по [22]) Примечание. Порядок перечисления ЛС дан в соответствии с источником литературы, т. е. алфавитный порядок соответствует названиям препаратов на английском языке.
Существует ряд препаратов, назначения которых рекомендуется избегать или при невозможности их отмены или неприменения использовать с крайней осторожностью у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском делирия. Так, в обзоре A. Clegg и J. Young [24] при анализе 18 767 исследований было выявлено, что применение опиатов (ОШ 2,5, 95% ДИ 1,2—5,2), бензодиазепинов (3,0; 1,3—6,8), дигидропиридинов (2,4; 1,0—5,8) и блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов (1,8; 0,7—4,5) ассоциировано с повышенным риском развития делирия. Применение антипсихотиков (0,9; 0,6—1,3) или дигоксина (0,5; 0,3—0,9) не было ассоциировано с повышенным риском развития делирия. Авторы отмечают невозможность полностью исключить связь между приемом антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов, трициклических антидепрессантов, противопаркинсонических препаратов, ЛС стероидной структуры, нестероидных противовоспалительных средств и блокаторов М-холинорецепторов.
Ведение больных с лекарственно-индуцированным делирием
В случае развития у пациента лекарственно-индуцированного делирия рекомендуется:
— выявить препарат, который наиболее вероятно привел к развитию делирия по данным анамнеза, шкал, анализа листа лекарственных назначений, концентрации ЛС в крови и т. д.;
— отменить/заменить «подозреваемый» препарат, а в случае невозможности отмены или замены — уменьшить дозу. Так, в уже упоминавшейся выше работе A. Clegg и J. Young [24] в отношении групп лекарственных препаратов, наиболее часто вызывающих лекарственно-индуцированный делирий, рекомендуется следующее: избегать применения бензодиазепинов, а в случае приема уменьшить дозу или по возможности отменить; опиаты следует назначать с осторожностью, однако необходимо обязательно помнить, что выраженный болевой синдром сам по себе может провоцировать возникновение делирия; требуется соблюдать крайнюю осторожность при назначении дигидропиридиновых антагонистов кальция и антагонистов Н1-гистаминовых блокаторов;
— ввести антидот (при наличии);
— ликвидировать иные потенциальные причины развития делирия;
— поместить пациента в специально оборудованную дилириозную комнату (delirium room) при ее наличии;
— подвергать пациентов частой реориентировке;
— использовать поведенческие подходы (в том числе поддержку семьи и медицинского персонала);
— обеспечить участие пациента в познавательно-стимулирующих мероприятиях;
— исключить физическое ограничение движений пациента (фиксация);
— по возможности извлечь катетеры (если они были ранее поставлены больному);
— обеспечить раннюю регидратацию;
— провести коррекцию факторов риска.
В том случае если нефармакологические методы оказались неэффективными или поведение пациента представляет опасность для жизни и здоровья его самого и/или окружающих, возможно введение антипсихотических ЛС (галоперидол, атипичные антипсихотики) [3, 16, 25].
Таким образом, лекарственно-индуцированный делирий является достаточно актуальной проблемой для современной гериатрии. Лечащим врачам необходимо постоянно иметь настороженность и помнить о постоянном потенциальном риске развития лекарственно-индуцированный делирия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, с полипрагмазией, нарушенной функцией печени и почек и другими факторами риска. Рекомендуется регулярно проводить скрининг пациентов пожилого и старческого возраста на предмет риска возникновения делирия и оценивать риск его возникновения (особенно в случае лекарственно-индуцированного делирия). В случае развития лекарственно-индуцированного делирия необходимо отменить/заменить подозреваемый препарат, а в случае невозможности отмены или замены — уменьшить дозу, ввести специфический антидот (при его наличии), использовать нефармакологические методы, переходя к назначению антипсихотических ЛС только в случае, когда поведение пациента представляет опасность для жизни и здоровья его самого и/или окружающих. Необходимо также определить препараты, которые потенциально могут ухудшать течение или провоцировать возникновение делирия, уменьшить/ликвидировать антихолинергическую нагрузку и провести другие необходимые мероприятия по оптимизации фармакотерапии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.