Что такое делирий в медицине у пожилых людей
СИНДРОМ ДЕЛИРИЯ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
Делирий характеризуется изменением уровня сознания, снижением концентрации внимания, острым началом и волнообразным течением. Приблизительно у 15 % пожилых пациентов, поступающих на стационарное лечение, делирий присутствует в качестве основного или сопутствующего синдрома. Делирий разовьется еще у 15 % пожилых пациентов в течение госпитализации.
У госпитализированных пациентов делирий связан с 10-кратным увеличением риска смерти, 3-5—кратным увеличением риска внутрибольничных осложнений, увеличением срока пребывания в больнице, и последующим размещением в отделениях по уходу. 1 Кроме того, делирий во время госпитализации предвещает тяжелое функциональное восстановление и повышенный риск летального исхода в течение 2 лет после редукции симптоматики. 2,3 Стойкий делирий является признаком особенно неблагоприятного прогноза. 4
Причины делирия часто полиморфны. Риск развития делирия повышается с увеличением количества наличествующих провоцирующих его факторов (Табл.1). 5-8 Предрасполагающие факторы часто с трудом поддаются коррекции, однако их определение безусловно полезно для выявления пациентов с высоким риском развития делирия. Факторы, провоцирующие начало делирия обычно легче корригируются, и поэтому представляют наилучшую возможность для терапевтического вмешательства.
Клиническая диагностика может быть затруднена, потому что делирий имеет много общего как с деменцией, так и с депрессией (Табл.3). Очень важен тщательный сбор анамнеза, с особым акцентом на сведениях о наличии или отсутствии предшествующего когнитивного снижения, расстройств настроения, и на данных о приеме лекарств. Традиционные опросники, используемые для диагностики депрессии и деменции, такие как гериатрическая шкала депрессии и мини-опросник психического статуса, возможно, не дают точных результатов в случае, если делирий наличествует в качестве сопутствующей патологии. Тесты на внимание, такие как тест на воспроизведение ряда цифр, могут быть полезны в диагностике сниженной устойчивости внимания, которая является кардинальным признаком делирия. Члены семьи часто могут предоставить ценную информацию об уровне когнитивного статуса пациента в преморбиде.
Критерии, приведенные в DSM-IV являются золотым стандартом для диагностики делирия (Табл. 4). 10 Для того, чтобы помочь врачам и немедицинским специалистам оценить тяжесть делирия, были разработаны альтернативные критерии. Методика Оценки Степени Спутанности (Confusion Assessment Method) обычно используется в стационарных условиях и основан на критериях DSM-III-R (Табл. 5). 11 Шкала спутанности Ничема (The NEECHAM Confusion Scale) — инструмент оценки необходимой степени ухода и присмотра за пациентом; это скрининговая шкала для делирия, которая помогает распознать пациентов с высоким риском и оценивает тяжесть состояния стационарных больных.
Типы делирия
Делирий может протекать в различной форме. Гиперактивный делирий наиболее узнаваем, потому что пациенты с этой формой часто падают или вмешиваются в лечебный процесс. Для гиперактивного делирия характерны: психомоторное возбуждение, ажитация, вербальная агрессия, дезориентировка, зрительные обманы восприятия и воинственность.
Однако две трети госпитализированных пациентов с делирием — гипоактивны и рассеяны. Гипоактивная форма делирия характеризуется: сонливостью и снижением концентрации внимания. Несмотря на то, что этот тип делирия часто остается нераспознанным, прогноз при нем крайне неблагоприятен.
Когнитивный статус пациента может колебаться между этими двумя подтипами делирия. Поэтому важно сохранять бдительность в отношении различных симптомов делирия и требовать 24-часовые отчеты относительно поведения пациента от штата медсестер или членов семьи.
Пожилые пациенты должны быть обязательно оценены на предмет риска наличия или развития делирия; неотложные меры по смягчению или устранению провоцирующих факторов должны быть предприняты, в первую очередь, в отношении тех пациентов, которые выявляют признаки или высокую вероятность развития делирия. Нефармакологические методы — такие как модификация окружающей пациента обстановки и действия лиц. осуществляющих уход, включающие в себя методы отвлечения, перенаправления и переориентировки — рекомендованы в качестве «первых шагов» в профилактике и лечении делирия. В дальнейшем лечении будет полезно мультидисциплинарное, многокомпонентное вмешательство. 12,13
Лечения делирия
Пациенты должны быть отвлечены, ограждены и, если это возможно, удалены из сферы действия болезненных раздражителей. Должно проводиться лечение основного заболевания, спровоцировавшего делирий. Рекомендуемые фармакологические средства для купирования ажитации и психоза приведены в Таблице 6. 4,14-16 Рекомендуется осторожность в случае использования препаратов бензодиазепинового ряда в связи с их способностью вызывать ажитацию. Нейролептические средства и антипсихотики могут вызвать удлинение интервала QT, экстрапирамидную побочную симптоматику и акатизию. В общем случае лучше начать с низких доз препаратов и осторожно титровать до наступления клинического эффекта. После того, как было найдено эффективное лечение, правильным будет планировать введение препаратов за некоторое время до периодов пиковой ажитации у пациента (например, перед выполнением медицинских процедур и перед сном).
Используйте методы физического или фармакологического ограничения только тогда, когда все другие способы купирования возбуждения были исчерпаны, а действия пациента явно могут причинить существенный вред его здоровью или представлять угрозу для жизни (например, попытки удалить интубационную трубку или катетер центральной вены). Применение физического ограничения связано с утяжелением делириозного статуса, появлением повреждений от падений, и физической слабостью. Большинство пациентов с делирием могут безопасно пребывать в специальной «delirium room» (аналог наблюдательной палаты для одного-двух пациентов с минимальным количеством раздражителей и наличием оборудования для мониторинга состояния основных систем организма и инфузионной терапии — прим.перев.). 17 Фармакологическое лечение гипоактивного делирия подробно не изучено. В случае делирия, вызванного опиоидами в хосписе, при его купировании может быть полезен Метилфенидат. 18
Эта статья ранее появилась в журнале «Прикладная Неврология» («Applied Neurology»).
1. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004;291:1753-1762.
2. Olofsson B, Lundstrom M, Borssen B, et al. Delirium is associated with poor rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci. 2005;19:119-127.
3. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, et al. The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J Gen Intern Med. 2003;18:696-704.
4. Marcantonio ER, Simon SE, Bergmann MA, et al. Delirium symptoms in post-acute care: prevalent, persistent, and associated with poor functional recovery. J Am Geriatr Soc. 2003;51:4-9.
5. Marcantonio ER, Goldman L, Orav EJ, et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med. 1998;105:380-384.
6. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA. 1996;275:852-857.
7. Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RI, et al. A predictive model for delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics. Ann Intern Med. 1993;119:474-481.
8. Inouye SK. Prevention of delirium in hospitalized older patients: risk factors and targeted intervention strategies. Ann Intern Med. 2000;32:257-263.
9. Breitbart W, Tremblay A, Gibson C. An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics. 2002;43:175-182.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition Revised. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1987.
12. Lundstrom M, Edlund A, Karlsson S, et al. A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients. J Am Geriatr Soc. 2005;53:622-628.
13. Naughton BJ, Saltzman S, Ramadan F, et al. A multifactorial intervention to reduce prevalence of delirium and shorten hospital length of stay. J Am Geriatr Soc. 2005;53:18-23.
14. Mittal D, Jimerson NA, Neely EP, et al. Risperidone in the treatment of delirium: results from a prospective open-label trial. J Clin Psychiatry. 2004;65:662-667.
15. Sasaki Y, Matsuyama T, Inoue S, et al. A prospective, open-label, flexible-dose study of quetiapine in the treatment of delirium. J Clin Psychiatry. 2003;64:1316-1321.
16. Agostini JV, Leo-Summers LS, Inouye SK. Cognitive and other adverse effects of diphenhydramine use in hospitalized older patients. Arch Intern Med. 2001; 161:2091-2097.
17. Flaherty JH, Morley JE. Delirium: a call to improve current standards of care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59:341-343.
18. Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci. 2005;30:100-107.
— See more at: http://www.psychiatrictimes.com/delirium/troubleshooting-delirium-elderly-inpatients#sthash.xCKHKXCj.dpuf
Все материалы на сайте представлены в ознакомительном порядке, одобрены дипломированным врачом, Васильевым Михаилом, диплом серия 064834, согласно лицензии № ЛО-77-005297 от 17 сентября 2012 г., сертифицированным специалистом в сфере психиатрия номер сертификата 0177241425770.
Делирий у пожилых
Делирием или иначе бредом могут сопровождаться различные хронические заболевания у пожилых. Также встречается старческий делирий, связанный с возрастными изменениями в органах и тканях. Хотя в основе развития патологии лежит поражение головного мозга, изначально причиной бреда могут быть нарушения белкового обмена, печеночная или почечная недостаточность, болезни сердца и сосудов. По симптомам бредовые состояния очень схожи с деменцией, однако в отличие от нее являются обратимыми явлениями.
В современной классификации делирий считается психическим заболеванием, сопровождающимся расстройством сознания и ухудшением когнитивных функций.
Причины появления бреда у пожилых
Различают этиологические причины делирия и факторы риска, потенциально приводящие к появлению бреда. К причинам относят любые поражения головного мозга, вызванные гипоксией или постоянным разрушением нейронов, как при деменции. Высокая вероятность появления бреда и галлюцинаций при нейродегенеративных заболеваниях, тяжелых травмах головы, после инсульта. Кроме того, к гипоксии нервных клеток могут приводить любые сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз, сахарный диабет и другие.
К факторам риска относят пожилой возраст, наличие хронических болезней, ухудшение слуха или зрения, длительная иммобилизация и изоляция пациента. Также помутнения сознания, сопровождающиеся бредом, могут наблюдаться при приеме некоторых групп лекарственных средств, например, снотворных, обезболивающих, противокашлевых и т.д.
Признаки и симптомы делирия
Это психологическое заболевание может проявляться в трех разных формах:
Заподозрить нарушения психики и появление бреда можно по таким симптомам:
У больных с деменцией в гиперактивной форме бреда могут наблюдаться попытки суицида, нанесения вреда окружающим, деструктивное поведение, громкая ругань, подозрения в покушении на жизнь или материальные ценности больного. Также появляются навязчивые идеи, больной повторяет одни и те же действия, зовет отсутствующих или умерших людей, не узнает окружающих.
Диагностика и лечение бредовых состояний
Особенно важна дифференциальная диагностика пассивного делирия от депрессии. Психотерапевт применяет специальные шкалы или опросники, если больной способен отвечать на вопросы и коммуницировать с врачом. При гиперактивной форме бывает достаточно визуального осмотра.
Лечение заключается в терапии основного заболевания, вызвавшего помутнение сознания. В случае тяжелой деменции бывает сложно облегчить состояние больного, и тогда врач назначает сильнодействующие успокоительные. Титр лекарственных средств подбирается индивидуально и постепенно, доза увеличивается малыми частями до достижения стойкого клинического эффекта. Самостоятельное лечение делирия категорически запрещено.
Кроме успокоительных, больному могут назначаться средства, улучшающие кровообращение в сосудах головного мозга, ноотропы и прочие подобные препараты. Обязательно создание спокойной, размеренной атмосферы в помещении, где находится пациент. По возможности убираются все триггеры – освещение делают менее ярким, исключают громкие звуки и т.д.
Старческий делирий
Старческий делирий
Старческий делирий – это один из часто встречающихся симптомов слабоумия. Он характеризуется тревожным состоянием, вызываемым слабыми галлюцинациями.
Делирий может наблюдаться у больных, находящихся в стационаре с любым диагнозом, он развивается в 20-30% случаях. Послеоперационный делирий (после открытых операций на сердце) патология возникает у трети пациентов, после переломов шейки бедра – у половины. Реже всего заболевание диагностируется у пациентов, находящихся в доме престарелых (1-2%).
Как развивается старческий делирий
Развивается старческий делирий преимущественно после 65 лет в связи со старением организма, изношенностью органов и сосудов. В основе развития патологического состояния лежат возрастные атрофические необратимые процессы, происходящие в головном мозгу. Спусковым механизмом к старту заболевания может быть наследственность, нейроинфекции, травмы, особенно черепно-мозговые, тяжелые соматические расстройства, алкоголизм, злоупотребление лекарственными средствами, табаком, наркотиками, плохие условия жизни, неудовлетворительная экологическая обстановка.
Нередко делирий развивается после сильного стресса. Первоначально распознать заболевание довольно сложно. Больные жалуются на ночные кошмары, и родственники стараются просто помочь пожилому человеку наладить сон. Если быть внимательнее к больному, то можно заметить и другие симптомы. Человек перестает логично мыслить, критически относиться к тому, что его тревожит.
К сожалению, старческий делирий полностью меняет жизнь в худшую сторону не только самого больного, но и его родственников. Иметь дома человека с таким диагнозом – это огромная ответственность, тяжелые заботы и немалые расходы.
Симптомы и виды заболевания
На ранней стадии заподозрить заболевания позволяет наличие предвестников. Обычно к вечеру больной становится тревожнее, он с трудом засыпает, его часто мучает бессонница. Человек начинает путать события, он может рассказывать, что к нему приходили знакомые, которые отрицают эти факты или рассказывать истории из своей молодости, которых никогда не было.
Со стороны это выглядит, как будто пожилому человеку что-то приснилось, или он просто забыл, события своей жизни, перепутал. А ведь это первые симптомы и если начать лечение, то можно отсрочить явные проявления болезни.
Старческий делирий, который является проявлением слабоумия, характеризуется также утратой приобретенных за всю жизнь навыков, знаний. Различают три формы заболевания:
Чаще всего (у половины пациентов) встречается смешанная форма делирия, прогноз у нее неблагоприятный. Ухудшается состояние человека к вечеру и в ночное время, в дневное время дееспособность может восстанавливаться. А в целом, течение болезни часто непредсказуемо.
Наши пансионаты:
Синдром делирия при гипоактивной форме характеризуется стертой клинической картиной, отмечаются депрессии, плохая концентрация внимания, неспособность мыслить критически. У таких больных часто возникает общее истощение организма и пролежни. Психомоторными расстройствами не страдает только 4-14% больных. При тяжелом течении наблюдается помрачение сознания, когда больные начинают выполнять монотонные действия, связанные с прошлой работой (шьют, набирают текст, пишут, убираются, крутят руль и так далее). В этот период никакой контакт с ними невозможен. В глубокой стадии болезни человек не реагирует на внешние раздражители, бредит, издает странные звуки, взгляд постоянно устремлен в пространство.
Лечение и диагностика
С возрастом поражения кровеносных сосудов только ухудшаются (атеросклероз, гипертония), поэтому сосудистый делирий, к сожалению, невозможно вылечить. Общеоздоровительные процедуры, диета, правильный образ жизни, отказ от вредных привычек и некоторые препараты улучшающие обменные процессы в клетках головного мозга, помогают поддерживать состояние больного.
Во время приступа применяются симптоматические препараты: транквилизаторы, снижающие возбуждение, витамины группы В, глюкоза. Главное – вывести больного из приступа. Поскольку приступ может начаться внезапно, больных с делирием оставлять одних нельзя. При возникновении галлюцинаций они могут стать агрессивны или, наоборот, впасть в депрессию. Нередко в таком состоянии больные кончали жизнь самоубийством, оказывали серьезное сопротивление людям, которые хотели им помочь.
В случае со старческим делирием основной упор делается на правильном уходе. Эта категория больных очень тяжелая и чтобы ухаживать за ними и находить контакт, нужны профессиональные навыки и практический опыт. Опасно оставлять их без присмотра и в то же время жить с ними очень сложно, особенно если в семье есть дети.
Обеспечить хороший уход могут в частном пансионате для пожилых людей. Квалифицированный персонал, который знает, как обращаться с пациентами, у которых делирий, сможет круглосуточно присматривать за больным. В случае развития приступа будет вовремя оказана помощь. Диетическое питание, размеренный спокойный ритм жизни в пансионате, благоприятно влияют на пожилого человека, и не позволяют заболеванию быстро прогрессировать.
Делирий в пожилом возрасте
Клинический опыт и недавние исследования показали, что делирий может стать хроническим или привести к летальным последствиям. У пожилых больных делирий может быть ключевым компонентом в каскаде событий, которые приводят к нисходящей спирали «функционального спада»и, в конечном счете, смерти.
Общая распространенность делирия в общей популяции населения составляет всего 1-2%. Послеоперационный делирий фиксируется у 15%-53% хирургических пациентов старше 65 лет, а среди пожилых пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, заболеваемость делирия может достигать 70-87%.
Потенциально меняющиеся факторы риска развития делирия
Умеренно выраженная недостаточность ( лишение) сна
Постоянные факторы риска
Общие диагностические критерии делирия
Для делирия, обусловленного интоксикацией веществ
Послеоперационный делирий может развиваться в первый или второй послеоперационный день, но состояние больного часто гипоактивно и, следовательно, может остаться незамеченным. Делирий трудно распознать в отделении интнесивной терапии, поскольку стандартные когнитивные тесты внимания часто здесь не применяются, потому что пациенты интубированы и не могут отвечать на вопросы в устной форме.
Уход за пациентом с делирием
Эта информация поможет вам узнать, что такое делирий. Она также поможет вам в уходе за другом или членом семьи с делирием.
О делирии
Делирий — это резкое изменение образа мыслей и действий человека. Люди с делирием не могут концентрировать внимание на происходящем вокруг них, а их мышление становится неорганизованным. Это может вызывать страх у человека с делирием, у его семьи, ухаживающих за ним лиц и друзей.
Делирий может развиться в течение нескольких часов или дней. Симптомы могут появляться и исчезать. В большинстве случаев делирий бывает вызван болезнью или травмой.
Делирий и слабоумие — это не одно и то же. Слабоумие — это состояние спутанности сознания, которое со временем медленно ухудшается и не становится лучше. Делирий приходит внезапно, и обычно состояние улучшается после прохождения лечения.
Признаки делирия
У некоторых людей с делирием может проявиться 1 или несколько из этих признаков. Эти люди могут:
Если человек выглядит растерянным или если у него появились какие-либо признаки делирия, срочно позвоните его врачу или медсестре/медбрату.
Причины делирия
Делирий может быть вызван различными причинами. Ниже перечислены его распространенные причины.
Факторы риска развития делирия
Некоторые обстоятельства могут повышать риск развития делирия. Человек может быть подвержен риску развития делирия в следующих случаях:
Лечение делирия
Лучший способ лечения делирия — это найти и устранить его причину. Иногда для определения причины требуется пройти множество обследований. В эти обследования могут входить анализы крови, рентгеновские снимки, визуализации головного мозга (например, MRI и исследование методом CT-сканирования) и электрокардиограммы (EKGs). Врач или медсестра/медбрат также зададут вопросы по медицинской карте, например о перенесенных в прошлом болезнях, их лечении и других аспектах, связанных со здоровьем пациента.
Когда причина делирия будет обнаружена, можно начинать лечение. Если человек расстроен или нервничает, ему могут выдать лекарство, чтобы помочь расслабиться. Ненужное медицинское оборудование уберут из палаты, чтобы он чувствовал себя в большей безопасности. Некоторые пациенты также чувствуют себя в большей безопасности, если за ними кто-нибудь присматривает в палате, например младший медицинский сотрудник.
Как помочь человеку с делирием
Есть много способов помочь человеку с делирием. Вы можете помочь ему, делая следующее:
Выздоровление после делирия
Делирий может продолжаться от одного дня до нескольких месяцев. При улучшении состояния здоровья пациент может отправиться домой до того, как делирий пройдет. В некоторых случаях симптомы делирия ослабевают после возвращения домой. В других случаях пациенты могут оставаться рассеянными и забывать дату или где они находятся еще в течение нескольких месяцев после устранения причины делирия.
Врач, медсестра/медбрат, социальный работник и куратор помогут вам спланировать уход за больным дома. Позвоните врачу или медсестре/медбрату, если у вас есть вопросы или опасения.