Что такое деконгестанты в нос

О деконгестантах

Топические, или местные, деконгестанты, — это группа сосудосуживающих препаратов, активно использующихся при лечении насморка и его осложнений. Буквальный перевод этого термина: de — приставка, означающая «снижение», congestion (англ.) — «отечность, застой». Под воздействием деконгестантов происходит сужение просвета кровеносных сосудов, снижается кровенаполнение и уменьшается секреция (выделение) носовой слизи, что способствует уменьшению отека, заложенности носа и облегчению носового дыхания. Большинство деконгестантов относится к категории средств безрецептурного отпуска, что сделало их чрезвычайно популярными среди потребителей.

Механизм действия традиционных деконгестантов

Под воздействием активного компонента сосудосуживающего препарата (деконгестанта) сужается просвет кровеносных сосудов и снижается отек слизистой оболочки, что способствует облегчению носового дыхания. В то же время деконгестант способен оказывать нежелательное побочное действие на слизистую оболочку: вызывать ее сухость и приводить к ослаблению движения специальных «ресничек», очищающих слизистую оболочку от бактерий, вирусов и других инородных частиц.

Показания к применению сосудосуживающих средств

Деконгестанты используются в качестве вспомогательных средств при подготовке к диагностическим процедурам и в первые дни после проведения хирургических вмешательств на полости носа. Деконгестанты должны применяться с учетом возрастных особенностей.

Риномарис ® — деконгестант нового поколения

Риномарис ® — это деконгестант нового поколения, в состав которого кроме ксилометазолина (одного из наиболее эффективных и безопасных сосудосуживающих средств), входит натуральная морская вода. Под воздействием ксилометазолина за счет быстрого сужения кровеносных сосудов происходит уменьшение отека и облегчение дыхания, а морская вода предотвращает застой слизи и распространение вредных микроорганизмов в соседние с носом полости — слуховую трубу и придаточные пазухи, уменьшая таким образом риск осложнений насморка (отита и синусита).

Источник

​Риски применения топических деконгестантов и возможная альтернатива

1 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», г. Москва
2 АО «Аквион», г. Москва

Ключевые слова: деконгестанты, ринит, дети, эфирные масла, пластырь-ингалятор «Дыши»
Keywords: decongestants, rhinitis, children, essential oils, Dyshi inhalation patch

Резюме. Для лечения острого риносинусита традиционно используются топические деконгестанты. Несмотря на высокую эффективность, применение топических деконгестантов сопряжено с рядом побочных эффектов и нежелательных явлений: цито- и цилиотоксическое действие, системные симпатомиметические эффекты, синдром «рикошета», медикаментозный ринит. Отравления деконгестантами составляют в среднем 20-25% всех медикаментозных интоксикаций; почти все отравления регистрируются среди детей раннего и младшего школьного возраста. Одним из альтернативных вариантов симптоматического лечения острого ринита является ингаляция эфирными маслами. Рассмотрены фармакологические и терапевтические эффекты эфирных масел, вопросы безопасности и преимущества применения эфирных масел ингаляционным методом. В обзоре приведены результаты клинических исследований комплекса эфирных масел в составе пластыря-ингалятора «Дыши» в лечении и профилактике острого инфекционного ринита/ринофарингита, острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей у детей. Отмечена безопасность и синергическая активность компонентов комплекса, что делает его применение более эффективным в клинической практике. Рассмотрен реабилитационный потенциал комбинации эфирных масел.
Summary. Topical decongestants traditionally have been used to treat acute rhinosinusitis. Despite the high efficiency, the use of topical decongestants is associated with a number of side effects and undesirable phenomena: cyto- and ciliotoxic effects, systemic sympathomimetic effects, rebound syndrome, rhinitis medicamentosa. Decongestant poisoning accounts for an average of 20-25% of all drug intoxication, almost all poisoning is recorded among children of early and primary school age. One of the alternative options for symptomatic treatment of acute rhinitis is inhalation of essential oils. The pharmacological and therapeutic effects of essential oils, safety issues and advantages of using essential oils by inhalation are considered. The review presents the results of clinical studies of a complex of essential oils in the composition of the path inhalation «Dyshi» in the treatment and prevention of acute infectious rhinitis / rhinopharyngitis, ARI of the upper respiratory tract in children. The safety and synergistic activity of the components of the complex is noted, which makes its use more effective in clinical practice. The rehabilitation potential of the combination of essential oils is considered.

Для лечения острого риносинусита традиционно используются топические деконгестанты. Однако длительное применение этих средств сопровождается серьезными побочными реакциями. Кроме того, у детей раннего и младшего школьного возраста высока частота отравлений при передозировке сосудосуживающих средств. Альтернативным способом лечения острого ринита является ингаляция комплекса эфирных масел, позволяющая снизить кратность и продолжительность применения деконгестантов.

При острых респираторных инфекциях поражение слизистой оболочки полости носа встречается более чем в 70% случаев, при этом практически всегда происходит вовлечение в воспалительный процесс околоносовых пазух. Ввиду этого состояние, сопровождаемое заложенностью носа и обильным отделяемым из носа, описывается термином «острый риносинусита Наиболее часто при этой патологии назначаются назальные деконгестанты/антиконгестанты (от лат. congectus – полный, объемный). К ним относятся симпатомиметики и селективные α-адреномиметики. Местное введение таких препаратов в носовую полость возбуждает постсинаптические α₁-адренорецепторы, высвобождает норадреналин, ослабляет кровоснабжение слизистой оболочки, что приводит к уменьшению выраженности отека [1].

Риски, сопряженные с применением топических деконгестантов

Несмотря на высокую эффективность, применение топических деконгестантов сопряжено с рядом нежелательных явлений, таких как цито- и цилиотоксическое действие, системные симпатомиметические эффекты, синдром «рикошета», медикаментозный ринит. Основными причинами нарушения мукоцилиарного клиренса выступают длительное применение и введение избыточного количества препарата, т. е. такого, которое превышает необходимое для уменьшения отека слизистой оболочки носа и ликвидации обструкции. Длительность введения деконгестантов должна ограничиваться 5-7 днями, более длительное применение может привести к парезу сосудов слизистой оболочки полости носа, а бесконтрольное использование – к развитию медикаментозного ринита [2]. Закономерным последствием введения любого деконгестанта является смена сосудосуживающего эффекта усилением притока крови к слизистой оболочке носа (реактивной гиперемией) и возобновлением выделения секрета. Это влечет за собой развитие тахифилаксии – постепенного уменьшения эффекта от применения местных антиконгестантов. При длительном использовании сосудосуживающих средств возможны нарушение нормального функционирования реснитчатого слоя и атрофия слизистой оболочки носа. Разные представители этой группы препаратов отличаются по степени выраженности системного действия и, следовательно, по частоте системных нежелательных эффектов: повышения нервно-мышечной возбудимости и/или артериального давления, нарушения сна, головной боли, раздражительности, тремора, снижения аппетита.

Отравления местными деконгестантами

По данным А.Ф. Фадеева и В.И. Демченко, в последние годы отмечается увеличение частоты токсических реакций после применения сосудосуживающих средств по сравнению с другими лекарственными веществами [3].

Сосудосуживающие капли, оказывающие местное воздействие на слизистую оболочку полости носа и входящие в список препаратов для безрецептурного отпуска, вследствие этого традиционно считаются относительно безвредными. Низкая информированность населения о побочном действии местных деконгестантов, широкая их доступность, отсутствие должного контроля со стороны медицинских работников при назначении этих препаратов увеличивают частоту возникновения токсических реакций.

Отравления деконгестантами составляют в среднем 20-25% всех медикаментозных интоксикаций, причем ежегодно их частота увеличивается. Почти все отравления регистрируются у детей раннего и младшего школьного возраста. Более частую интоксикацию у детей обусловливает незрелость процессов обратного нейронального захвата адреномиметиков в пресинаптических окончаниях и недостаточная активность инактивирующих ферментов. Это приводит к увеличению концентрации препарата в крови и возникновению симптомов отравления. Полное созревание механизмов синтеза, захвата, депонирования и инактивации катехоламинов происходит только к 6-8 годам жизни, поэтому у детей старшего возраста и взрослых признаки передозировки деконгестантами наблюдаются реже [4]. Основной причиной отравления детей деконгестантами является передозировка, вызванная бесконтрольным применением или использованием «взрослых» концентраций препарата. Поскольку относительная площадь слизистой оболочки полости носа у детей значительно больше, чем у взрослых, при попадании на нее «стандартного» количества сосудосуживающего средства грудной ребенок получает дозу в 30 раз выше в пересчете на 1 кг массы тела, чем взрослый человек [2]. Более высокая частота отравлений отмечается в осенне-зимний период и совпадает с подъемом заболеваемости респираторными инфекциями.

Отравление деконгестантами имеет двухфазное течение. В 1-й фазе отмечается общая слабость, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, беспокойство и чувство страха. Наблюдаются умеренная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов), тахикардия (усиление сократительной способности миокарда) и повышение артериального давления. При нарастании концентрации деконгестантов в крови развивается 2-я фаза с типичными симптомами отравления: мышечной гипотонией, усугублением бледности кожных покровов, снижением температуры тела, брадикардией и др.

Обилие побочных эффектов, риски, связанные с длительным или частым применением деконгестантов, объясняют стремление минимизировать их использование в педиатрической практике.

Альтернативные пути лечения ринита и риносинусита

Один из альтернативных вариантов симптоматического лечения острого ринита – ингаляция эфирных масел. Использование фитопрепаратов, особенно эссенциальных масел, является давней медицинской традицией. В последние десятилетия интерес к изучению свойств растительных эссенций и патентованию препаратов прогрессивно растет [5]. Актуальность проблемы обостряется из-за снижения чувствительности возбудителей к противомикробным препаратам. Перекрестная резистентность, приводящая к появлению патогенов с множественной лекарственной устойчивостью и ограничивающая возможности лечения, стимулирует научное сообщество к поиску альтернатив. Эфирные масла и их компоненты имеют серьезные перспективы благодаря антимикробной эффективности и способности к модуляции генов, участвующих в механизмах формирования устойчивости [6].

В экспериментальной работе Y. Lai и соавт. оценили фармакологические эффекты стандартизованных эфирных масел на первичных культурах эпителия верхних дыхательных путей человека по влиянию на транспорт электролитов, частоту биений ресничек, гидратацию поверхности дыхательных путей и скорость переноса слизи. Базолатеральное применение стандартизированных эфирных масел стимулирует как отток хлоридов, так и частоту биений ресничек, что приводит к синергическому эффекту, резко увеличивая скорость мукоцилиарного транспорта. Эти данные in vitro обосновывают клиническую эффективность фитофармацевтических препаратов при респираторных воспалительных заболеваниях [7].

В недавно опубликованный систематический обзор были включены 13 из 914 публикаций, посвященных изучению терапевтических свойств эфирных масел. Как наиболее важные иммунофармакологические механизмы рассматривались регуляция выработки цитокинов, ингибирование накопления активных форм кислорода, инактивация миграции эозинофилов, ремоделирование дыхательных путей и легочной ткани, модуляция экспрессии гена FOXP3, регуляция воспалительных клеток в дыхательных путях и уменьшение выброса медиаторов воспаления [8]. Кроме того, в этом метаанализе выделены 4 работы, посвященные применению эфирных масел растительного происхождения и родственных им активных соединений при бронхиальной астме, которые подтвердили эффективность и хорошую переносимость этого вида лечения. Оказалось, что эфирные масла обладают потенциальной терапевтической активностью в отношении астмы, модулируя высвобождение провоспалительных (TNF-α, IL-1β, IL-8), Th17 (IL-17), антивоспалительных (IL-10), Th1 (IFN-γ, IL-2, IL-12) и Th2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-13) цитокинов и подавляя накопление воспалительных клеток. Необоснованные опасения по поводу частоты развития аллергических реакций при использовании фитопрепаратов, в том числе в ингаляционной форме, могут быть развеяны многочисленными исследованиями с участием группы пациентов с фоновыми аллергическими заболеваниями. Воздействие летучих органических соединений и терпенов, содержащихся в эфирных маслах, было оценено у пациентов с брохиальной астмой, сделан вывод о хорошей клинической переносимости [9]. В отечественных работах, посвященных использованию препаратов на основе эфирных масел, также не обнаружены побочные эффекты у пациентов с аллергией. В частности, у детей, на протяжении 30 дней получавших ингаляции с отечественным препаратом – композицией эфирных масел «Дыши», в том числе у детей с аллергическими заболеваниями в анамнезе, не регистрировались побочные реакции и нежелательные эффекты [10]. Зарубежные коллеги также делятся опытом применения летучих соединений растительного происхождения у пациентов с аллергией и/или астмой для дезинфекции воздуха в помещении. Обследование этих пациентов с измерением фракции выдыхаемого оксида азота, оценкой функции легких с провокацией метахолином (PD₂₀), а также с помощью опросника по контролю астмы не выявило различий по всем параметрам после вдыхания летучих растительных масел в течение 1 мес [11].

Ингаляционное применение эфирных растительных масел имеет ряд преимуществ:

Применение растений, обладающих лечебными свойствами и наиболее часто используемых для создания препаратов, регламентировано рядом документов, в том числе стандартами оказания медицинской помощи. Зафиксированы положительные результаты лечения и профилактики острых респираторных заболеваний под действием фитонцидов в составе аэрозолей эфирных масел, особенно масла мяты и эвкалипта. Детям с патологией носоглотки и гипертрофией лимфоидной ткани рекомендуются ингаляции с настоем эвкалипта [12]. Коллектив Научно-исследовательского института лекарственных и ароматических растений разработал и апробировал специальные фитомодули для образовательных учреждений, в каждый из которых входит мята [13].

По данным научной литературы, наиболее выраженным доказанным эффектом в отношении возбудителей синусита обладают лавандовое и мятное эфирные масла и их основные компоненты [14]. Обосновано также включение левоментола в состав ингаляторных средств, поскольку стимуляция холодовых рецепторов верхних дыхательных путей при вдыхании паров ментола снижает ощущение дискомфорта и тем самым облегчает носовое дыхание [15]. Согласно выводам научного исследования D. Thakur и соавт., масло перечной мяты является одним из наиболее изученных: хорошо известен механизм действия компонентов, при этом эффект проникновения масел к респираторным путям усиливается благодаря присутствию терпеновых компонентов, содержащихся в хвойных маслах [16].

Несомненно, синтетические аналоги, имитирующие ароматы растений, не могут проявлять такие яркие лечебные свойства. Только натуральные эфирные масла, причем выделенные из конкретных сортов каждого представителя растительных семейств, обладают доказанным эффектом [17, 18].

Одним из перспективных средств, используемых в комплексной терапии ринита, является такое медицинское изделие, как пластырь-ингалятор «Дыши» (АО «АКВИОН»), предназначенный для ингаляционного пассивного введения ароматических веществ в полость носа при вдохе.

Состав, которым пропитан пластырь, содержит композицию природных эфирных масел: мятного, эвкалиптового, пихтового, лавандового, терпентинного, а также левоментол. Эти натуральные летучие масла обладают противовирусными, антибактериальными, противовоспалительными, болеутоляющими и тонизирующими свойствами. Масла, потенцируя действие друг друга, придают превосходство всей фитокомбинации. Активные компоненты эфирных масел – флавоноиды, фенилпропаноиды, монотерпены и полиненасыщенные омега-6-жирные кислоты.

Пластырь-ингалятор «Дыши» удобен в применении: достаточно наклеить его на одежду в области грудной клетки ребенка или рядом с местом сна (например, на изголовье кровати). После удаления защитного покрытия эфирные масла испаряются с поверхности пластыря в течение 8 ч.

Опыт применения пластыря-ингалятора в клинической практике

В исследовании, проведенном Е.И. Даниловой и соавт., была продемонстрирована выраженная клиническая эффективность пластыря-ингалятора «Дыши» при использовании в комплексной терапии острых респираторных заболеваний у детей. Отмечено сокращение потребности в сосудосуживающих средствах на 48%. Применение пластыря способствовало уменьшению заложенности носа: у детей исследуемой группы (с применением пластыря «Дыши») на 6-й день лечения выраженность затруднения носового дыхания была в 1,5 раза ниже, чем на фоне стандартной терапии. В процессе наблюдения за пациентами отмечалось сокращение частоты ночного и дневного кашля в 1,9-2,1 раза на 6-й день лечения в группе применения пластыря «Дыши» по сравнению с контрольной группой [19].

Э.Э. Локшина и соавт. оценили безопасность, переносимость и терапевтическую эффективность пластыря-ингалятора «Дыши» при лечении острого респираторного заболевания у детей. Назначение пластыря-ингалятора «Дыши» с первых дней болезни способствовало купированию ряда местных и общих симптомов. Улучшение носового дыхания с первых часов наблюдалось в 90% случаев, при этом 75% детей не нуждались в дополнительном назначении сосудосуживающих препаратов в течение дня. У подавляющего числа детей (95%) отсутствовала необходимость в использовании сосудосуживающих препаратов на ночь, что обеспечивало спокойный сон пациентам и их родителям. Быстрая ликвидация катаральных симптомов, полное устранение общих симптомов наблюдалось у 95% пациентов к 7-му дню ингаляций эфирных масел с помощью пластыря «Дыши». При этом в контрольной группе через 1 нед наблюдения только 20% пациентов почувствовали облегчение [20].

Достоверное снижение потребности в назначении сосудосуживающих препаратов на фоне применения пластыря-ингалятора «Дыши», отмеченное в клиническом исследовании Н.Э. Бойковой [21], уменьшало лекарственную нагрузку на пациента и количество нежелательных явлений.

Проведенное на базе Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова изучение эффективности и безопасности пластыря-ингалятора «Дыши» в терапии острого инфекционного ринита/ринофарингита у детей продемонстрировало статистически значимое различие в суммарной оценке качества сна по сравнению с контрольной группой уже на 3-й день использования. За период наблюдения у 10% пациентов группы контроля сформировались осложнения ринита, чего не отмечалось в группе, применяющей пластырь «Дыши». Дети, использовавшие пластырь-ингалятор, раньше контрольной группы возобновили посещение образовательных учреждений [22].

Во всех вышеуказанных исследованиях пластырь-ингалятор «Дыши» хорошо переносился детьми, не было зафиксировано аллергических и других побочных реакций при использовании пластыря. Родители и дети отмечали, что пластырь удобен в применении, поскольку не требует применения аппаратуры для ингаляций. Такой неинвазивный и бесконтактный метод может быть рекомендован в составе терапии острых респираторных инфекций у детей, поскольку облегчает течение риносинусита.

Реабилитационный потенциал комбинации эфирных масел

Важно отметить также реабилитационную составляющую ингаляторного применения фитотерапевтических средств. Такой результат воздействия эфирных масел получен при профилактическом применении с целью регенерации слизистой оболочки полости носа и восстановления ее функциональной активности [23]. По данным ринограммы, на фоне ароматерапии у 66,7% дошкольников наблюдалась положительная динамика: снижалось количество лейкоцитов, уменьшалось количество нейтрофилов и клеток с признаками активного фагоцитоза. Данные динамического контроля патологических симптомов со стороны носоглотки свидетельствовали о том, что значимый реабилитационный результат ароматерапии был достигнут уже к концу 1-го месяца наблюдения.

Кроме местного восстанавливающего действия, натуральные эфирные масла оказывают влияние на адаптационные возможности организма в целом. Механизм этого явления был подробно изложен в публикации Д.Д. Панкова [24], посвященной оздоровлению часто болеющих детей. Даже в острой фазе респираторного заболевания при попадании на слизистую оболочку полости носа молекулы эфирных масел воздействуют на рецепторы обонятельного нерва, которые, в свою очередь, откликаются биоимпульсом, устремляющимся по обонятельному нерву в лимбическую систему [25]. Лимбическая система запускает вегетативные и соматические реакции, обеспечивающие адекватное приспособление организма к внешней среде: адаптацию и сохранение гомеостаза. Таким образом, предпочитая вместо симптоматических сосудосуживающих препаратов для снятия отека носовой полости именно натуральные ингаляционные масла, мы обеспечиваем одновременно санацию и стимуляцию слизистой оболочки носовой полости. Такой щадящий и физиологичный подход не только оказывает местное положительное воздействие, но и повышает сано-генетическую активность организма и снижает вероятность рецидивов респираторных инфекций.

Заключение

Входящий в состав пластыря-ингалятора «Дыши» комплекс натуральных эфирных масел, обладающих противовирусным, антисептическим и тонизирующим действием, предупреждает развитие насморка на ранних стадиях, снимает отек носовой полости, уменьшает потребность в сосудосуживающих препаратах. Вдыхание паров эфирных масел, не требующее закапывания или впрыскивания в носовую полость, не раздражает и не сушит слизистую оболочку носа, обладает низкой реактогенностью. Безопасность и удобство применения облегчают заботу врача и родителей о здоровье подопечных.

Источник

Деконгестанты: от проверенных средств до улучшенных комбинаций

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Насморк (ринит) – понятное для любого рядового человека и распространенное заболевание. Каж­дый на протяжении жизни болеет ринитом и не по одному разу в год. Однако для врача ринит представляет собой достаточно сложное явление, поскольку в современных международных классификациях описаны не менее 20 его разновидностей. Классическими проявлениями ринита являются такие симптомы, как заложенность, ринорея, чихание, зуд в носу. За кажущейся легкостью в постановке диагноза «ринит» могут скрываться проблемы, что повлечет за собой ошибочные, а порой и запоздалые меры по установлению причин этого заболевания и, как следствие, повлияет на тактику лечения.

Современная классификация ринитов до сих пор продолжает подвергаться пересмотрам [1,2]. Это связано с тем, что универсальные клинические признаки ринита могут иметь различный патогенез: инфекционный, аллергический, профессиональный, гормональный, медикаментозный. Нередко врачи по собственному усмотрению устанавливают диагноз, продолжая использовать для определения одних и тех же состояний разные и взаимоисключающие понятия: «ринопатия», «риносинусопатия», «вазомоторная, аллергическая» и др. Это приводит не только к погрешностям при проведении эпидемиологического анализа, но и к затруднениям и сложностям в интерпретации результатов клинических исследований.
Согласно отчету Международного консенсуса по диагностике и лечению ринита (1996), риниты классифицируются следующим образом: аллергический (сезон­ный и круглогодичный), инфекционный (острый и хронический) и другие виды (идиопатический, профессиональный, гормональный, медикаментозный, вызванный веществами раздражающего действия, пищевой, психогенный, атрофический) [1]. Несколько другая классификация, использующаяся в России, выделяет аллергический, инфекционный, неаллергический эозинофильный, вазомоторный, гипертрофический и атрофический ринит. В зависимости от длительности ринит подразделяют на острый и хронический [3].
По зарубежным данным, риниты предлагается классифицировать на аллергический и неаллергический, причем последний подразделяется на субтипы, не связанные с аллергенами, инфекционными агентами и анатомическими дефектами, – неаллергическая ринопатия (вазомоторный ринит), неаллергический ринит с эозинофилией, атрофический ринит, лекарственно–индуцированный ринит, гормонально–индуцированный ринит, включая ринит беременных, и назальная ликворея [4].
Наиболее полной является классификация ринитов по Т.И. Гаращенко (1998), которая подразделяет риниты по 6 позициям: этиологии, клиническому течению, морфологическому характеру патологического процесса, периодам заболевания, функциональному состоянию и возрастным особенностям, однако в реальной клинической практике она сложна и не совсем удобна. Тем не менее, в основе большинства действующих классификаций лежат этиологический фактор, способствующий возникновению ринита, и его морфологические характеристики.
Однако вопрос о классификации ринитов до сих пор продолжает оставаться дискутабельным. Так, морфологическая картина ринита может претерпевать изменения по мере прогрессирования заболевания: гипертрофия слизистых носовых раковин может быть конечной стадией любой формы ринита, кроме атрофической. Встречающийся в некоторых классификациях посттравматический или послеоперационный ринит практически всегда имеет бактериальный характер. Не следует забывать, что ринит может быть проявлением других заболеваний (синусит, аденоидит, ликворея).
Исключением является аллергический ринит, в отношении которого существует наибольшая определенность как в постановке диагноза, так и в стратегии лечения. Так, согласно Allergic rhinitis and its impact on asthma initiative (ARIA, 2001), аллергические риниты классифицируют на интермиттирующий (сезонный) и персистирующий (круглогодичный) и определяют их степень тяжести как легкую, среднюю или тяжелую [5,20].
Согласно МКБ–10 для статистической обработки рассматривается следующая классификация:
J00 Острый назофарингит (насморк)
J30 Вазомоторный и аллергический ринит
• J30.0 Вазомоторный ринит
• J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
• J30.2 Другие сезонные аллергические риниты
• J30.3 Другие аллергические риниты
• J30.4 Аллергический ринит неуточненный
J31 Хронический ринит, назофарингит и фарингит
• J31.0 Хронический ринит
• J31.1 Хронический назофарингит
• J31.2 Хронический фарингит.
Наиболее часто врачи общей практики встречаются с ринитом вирусной и аллергической этиологии. Инфек­ционные заболевания верхних дыхательных путей диагностируются круглогодично, с пиком заболеваемости в осенне–зимний период и чаще всего связаны с вирусными инфекциями. По статистике острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) является самым распространенным инфекционным заболеванием в развитых странах. В среднем за год взрослый болеет ОРВИ не реже 2–3 раз, а дети – в 2–3 раза чаще. Продолжи­тель­ность острого вирусного ринита составляет 7–10 дней. Опасность представляют осложнения, которые могут развиться на фоне ринита: воспаление придаточных пазух (гайморит, фронтит, этмоидит) и средний отит.
Что касается аллергического ринита, то эпидемиологические данные свидетельствуют, что им страдает в разной степени выраженности от 10 до 30% взрослых и до 40% детей [4–7]. Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что аллергический ринит тесно связан с такими весьма распространенными заболеваниями, как острый и хронический синусит, аллергический конъюнктивит, и является одним из решающих факторов риска развития бронхиальной астмы или ее уже сопровождает и отягощает. Так, например, из 2580 пациентов с бронхиальной астмой (62% с атопией) 80,7% имели указания на сезонный ринит, и в 72% случаев обострение ринита сопровождалось ухудшением течения астмы. В случаях достижения контроля над астмой (40,3% пациентов) большинство больных использовали препараты для лечения ринита [8].
Независимо от этиологии основным патогенетическим звеном подавляющего большинства заболеваний полости носа, околоносовых пазух и среднего уха является отек слизистой оболочки. Невозможно рассматривать ринит и не учитывать его тесной взаимосвязи с околоносовыми пазухами и слуховой трубой. Отек слизистой и гиперсекреция в полости носа неизбежно затрудняют вентиляцию и ухудшают мукоцилиарный клиренс, что создает условия для развития острого воспаления среднего уха и придаточных пазух носа, которые, как правило, осложняются присоединением бактериальной инфекции.
В большинстве случаев пациенты с острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей начинают лечение преимущественно с доступных, безрецептурных и «безвредных» симптоматических препаратов. Доля медикаментов, направленных на лечение насморка и кашля, в России составляет около 30% от всего рынка лекарственных средств (по данным DSM Group). Исследования показывают, что для 70–80% пациентов наибольшей проблемой, ухудшающей качество жизни, является именно ощущение заложенности носа [8,13,14], поэтому немаловажная задача – восстановление носового дыхания. И это связано не только с дискомфортом, который доставляет ринит, но и с тем, что отек, гиперсекреция и резкое снижение активности мерцательного эпителия создают идеальные условия для присоединения инфекционных агентов. В связи с этим необходимо облегчить носовое дыхание и элиминацию выделений из полости носа, назначив местные сосудосуживающие средства.
Ринорея и заложенность носа являются естественными стадиями воспалительного процесса, в связи с чем скорость протекания этого состояния зависит от эффективности противовоспалительного лечения. Одна­ко на практике противовоспалительные назальные препараты применяют не часто, т.к. в каждом случае требуется индивидуальный выбор препарата в зависимости от этиологии ринита, что представляет определенные сложности. К сожалению, универсальных противовоспалительных препаратов не существует. В то же время сосудосуживающие безрецептурные лекарственные средства для носа, которые подходят широкому кругу пациентов, достаточно быстро облегчают состояние пациента, хотя и не оказывают влияния на характер воспаления.
Использование местной терапии позволяет быстро приостановить патологический процесс, избежать осложнений, которые сопутствуют риниту и, в ряде случаев, отказаться от применения антибиотиков, муколитиков и системных противовоспалительных препаратов. Местная терапия имеет целый ряд огромных преимуществ: быстрый эффект, непосредственное влияние на слизистую, создание высокой концентрации лекар­ственного препарата в зоне воспаления, возможность использовать небольшие концентрации препарата, отсутствие системного эффекта.
Большое значение имеет также и форма выпуска препарата. Носовые капли с трудом поддаются дозированию, так как большая часть закапываемого препарата стекает по дну полости носа в глотку. В этом случае не достигается необходимый лечебный эффект, и возникает угроза передозировки. Поэтому более предпочтительным является использование назальных распылителей, позволяющих в небольших концентрациях равномерно орошать слизистую носа [15].
На отечественном рынке существует огромное множество деконгестантов: «Нафтизин», «Ксимелин», «На­зол», «Длянос», «Тизин», «Називин», «Отривин». Все они раз­личаются по составу, продолжительности действия, имеют преимущества и недостатки, однако механизм действия всех препаратов принципиально одинаков. Деконге­стан­ты, являясь α–адреномиметиками, суживают сосуды слизистой полости носа, в результате чего уменьшаются отек и гиперпродукция слизи бокаловидными клетками. Все препараты по длительности действия можно разделить на средства короткого действия, средней продолжительности и продолжительного действия. К короткодействующим относят производные нафазолина и тетризолина – их эффект сохраняется не более 4–6 ч, что требует их 4–кратного использования. Они негативно влияют на реснитчатый эпителий полости носа. К деконгестантам средней продолжительности (до 8–10 ч) относят производные ксилометазолина. Производные оксиметазолина являются сосудосуживающими препаратами продолжительного действия – 10–12 ч. Благодаря этому их достаточно использовать 2–3 раза в сутки. Дли­тель­ный эффект этих α2–адреномиметиков объясняется их замедленным выведением из полости носа вследствие уменьшения кровотока в слизистой оболочке.
Выраженность противоотечного действия всех производных имидазолина приблизительно одинакова. Через 20 мин. после их применения развивается примерно 60% их максимального эффекта, который проявляется через 40 мин. Однако длительность их действия сильно отличается: через 4 ч противоотечный эффект инданазолина, нафазолина и тетризолина уже отсутствует, но сохраняется у ксилометазолина, оксиметазолина, а также трамазолина. Через 8 ч после нанесения на слизистую выраженное действие сохраняется только у оксиметазолина [16].
Несомненными достоинствами оксиметазолина является отсутствие токсического влияния на клетки реснитчатого эпителия, что сохраняет мукоцилиарный клиренс [17,18].
Все деконгестанты обладают класс–специфическими нежелательными эффектами: возникает чувство жжения, чихание, заложенность (реактивная гиперемия), сухость слизистой. Развития реактивной гиперемии и сухости слизистой удается избежать при использовании в составе деконгестантов дополнительных компонентов, таких как ментол, камфора, эвкалиптол. Эти природные компоненты обладают не только увлажняющим и противовоспалительным эффектами, но и способствуют более равномерному распределению основного сосудосуживающего препарата и прекрасно с ним сочетаются.
Дополнительным преимуществом являются еще и противовоспалительные эффекты этих веществ. Так, эвкалиптол является сильным ингибитором продукции таких цитокинов, как TNF–α и интерлейкин–1, и таким образом снижает избыточную секрецию слизистых дыхательных путей, что усиливает действие основного вещества – оксиметазолина [19]. Кроме того, эвкалиптол и камфора обладают антимикробной и антигрибковой активностью, в частности против Cl. perfringens и C. albicans [21].
Что касается доказательной базы эффективности деконгестантов, то в проведенный Taverner D. и соавт. мета–анализ вошли 7 рандомизированных плаце­бо–контро­лируемых исследований по оценке эффективности пероральных и локальных деконгестантов у взрослых и детей при ОРВИ (The Cochrane Library, MEDLINE, OLDMEDLINE, EMBASE). Было продемонстрировано статистически значимое 6–процентное уменьшение заложенности носа после единственной дозы деконгестантов по сравнению с плацебо. При повторном использовании сосудосуживающих средств уменьшение заложенности носа снижалось до 4%. В двух исследованиях продемонстрированы безопасность и небольшое количество побочных эффектов. Авторы пришли к выводу, что однократная доза обеспечивает облегчение носового дыхания с сохраняющейся эффективностью на протяжении 3–5 дней. Исследований у детей не проводилось [9]. Ранее теми же авторами было показано, что 286 пациентов значительно – на 13% – отметили субъективное уменьшение симптомов заложенности носа после использования деконгестантов по сравнению с плацебо, при повторном использовании эффект несколько уменьшался [10,11].
В рекомендациях EPOS категория доказательности назначения деконгестантов при острых синуситах расценивается как Ib(–), а сила рекомендации – как D (доказательства IV категории, самой низкой). Поэтому в качестве основной терапии предлагается назначение топических кортикостероидов (рекомендации А). Одна­ко при этом не исключается, а при гнойной форме – активно рекомендуется одновременное назна­че­ние деконгестантов [12]. Согласно концепции ARIA, деконгестанты показаны при любой форме и тяжести аллергического ринита в качестве симптоматической терапии, но не более 10 дней [5].
Сегодня на рынке появился Нокспрей – оксиметазолин в комбинации с эвкалиптолом, камфорой, ментолом в виде спрея и характеризующийся всеми преимуществами входящих в его состав веществ: длительностью действия оксиметазолина наряду с минимальным токсическим влиянием на функцию реснитчатого эпителия, антимикробными и иммуностимулирующими свойствами эфирных масел, сохранением природной влажности слизистой оболочки носа. Нокспрей выпускается в виде спрея, равномерно орошающего носовую полость и исключающего случайную передозировку и может применяться всего 2 раза в сутки.
В настоящее время в арсенале врачей общей практики и оториноларингологов имеется достаточное количество эффективных и безопасных лекарственных средств патогенетической направленности для лечения заболеваний верхних дыхательных путей. Основные цели такой терапии – не только облегчение состояния пациента и сокращение сроков заболевания, но и предупреждение развития осложнений. Выбирая лекарственный препарат, предназначенный для симптоматического лечения ринита, синусита, отита, следует отдавать предпочтение средствам с хорошим профилем безопасности, длительным действием и дополнительными вспомогательными эффектами.

Источник