Что такое декомпрессия в самолете

Что происходит с нашим телом в самолете?

Любите путешествия, отпуск и дальние страны? А что об этих поездках думает ваше тело?

Нагрузку на организм в самолете можно сравнить с той, что мы испытываем в горах на высоте 2-2,5 тысяч метров. В таких условиях воздух разреженный, а атмосферное давление – низкое. Так ли безопасно летать на самолете? Что происходит с телом в непривычных обстоятельствах?

Можно выделить два основных фактора, которые влияют на самочувствие на борту: пониженное давление в салоне и очень сухой воздух. Низкое давление снижает количество кислорода в крови. Для здоровых пассажиров это не представляет угрозы, но пожилые и люди с проблемами дыхательного аппарата могут испытывать трудности.

Какие эффекты испытывает наше тело на высоте:

Людям, имеющим наследственную предрасположенность к тромбообразованию, или входящим в группу риска заболеть тромбозом рекомендуется регулярно сдавать анализы на пять лабораторных показателя риска тромбообразования и контролировать их динамику:

2. Активированное частичное тромбопластиновое время — отражает работу так называемого внутреннего пути и общего каскада свертывающей системы крови человека и является наиболее чувствительным показателем свертываемости крови.

5. Холестерин — один из самых важных показателей липидного обмена, используется как скрининговый тест, позволяющий оценить риск атеросклеротических изменений и сосудистых нарушений в дальнейшем.

Кто находится в группе риска?

Получается, летать вредно? Скажем так, полезного мало. Чем дольше полет, тем сильнее нагрузка на организм. Мы не можем отказаться от полетов, но в наших силах минимизировать риски. Старайтесь пить больше воды, делайте легкую гимнастику, разминайтесь, ходите по салону. Желательно на время полета надевать компрессионные чулки или колготки. После глубоководных погружений рекомендуется выдержать 24 часа перед полетом. При любых сомнениях консультируйтесь с врачом и будьте здоровы!

Источник

Что такое разгерметизация самолета

Материалы по теме

Интересные статьи

Что делать при разгерметизации

Вы, конечно, можете подумать, что пассажир не успеет ничего предпринять и его снесет воздушным потоком. Успокоим вас – для таких случаев предусмотрены ремни безопасности. Они плотно фиксируют человека в пассажирском кресле, даже если пробоина в самолете диаметром с футбольный мяч.

Помимо этого, система безопасности предусматривает выдачу кислородных масок в случае аварийной ситуации. Конечно, объем кислорода позволит нормально дышать всем пассажирам и экипажу самолета не более 15 минут. Но этого времени пилоту должно хватить для снижения на безопасную высоту. На высоте 3 км воздух уже не настолько разрежен и дыхание возможно без кислородной маски.

После всей прочитанной информации главное — не пугаться предстоящих перелетов. Жизнь, конечно, полна неожиданностей, но работники аэропортов тщательно следят за состоянием авиапарка.

Каждый самолет, вне зависимости от размеров, вместительности и дальности полета, в обязательном порядке проходит технические проверки. Такие проверки комплексные, но при этом тщательные. Корпус транспорта полностью проверяется на наличие микротрещин и более явных повреждений целостности.

Стоит отметить, что вероятность попасть под машину на вечерней прогулке в тысячи раз превышает шансы попасть в аварию с разгерметизацией корпуса самолета. Ведь подобные инциденты имеют место, по большей части, в военной авиации. Пассажирские перевозки намного более безопасны, чем вы можете подумать. Поэтому нет никакого повода отказывать себе в быстром и комфортном путешествии. Ведь помимо технического контроля на авиабазе полный контроль авиалайнера совершает опытный экипаж.

Действия пассажиров

В течение полета пассажиры должны быть пристегнутыми, это позволит избежать травм во время турбулентности и при декомпрессии. Важную роль играет поведение, при разгерметизации салона следует соблюдать спокойствие и не паниковать, выполнять инструкции. Разгерметизация сопровождается свистящим звуком, после чего выпадают кислородные маски, которые следует сразу одеть на себя, а потом на детей. При необходимости рекомендуется помочь сидящим рядом пассажирам. Кислорода в каждой емкости хватает на 12 мин., этого времени достаточно для снижения на высоту, воздух на которой пригоден для дыхания. В кабине пилотов расположены кислородные баллоны, использование которых позволяет в течение двух часов после разгерметизации управлять самолетом.

Причины смерти от взрывной декомпрессии

Большую роль в смертельном исходе при взрывной декомпрессии, несомненно, принадлежит газовой эмболии, хотя решающего значения она не имеет.

В 1970 году автор Луханин определил основной фактор быстрой летальности при гипобарии – это аноксия.

Взрывная декомпрессия самолета

Когда идет разрушение хвостовой части авиалайнера, шансов выжить у пассажиров не бывает, все погибают за один момент. Ничто уже помочь не сможет, так как наступает полная неработоспособность. Таковы последствия взрывной

Если бортпроводник предлагает надеть кислородную маску, нужно это сделать, так как воздух на больших высотах сильно разрежен. И если наступит полная декомпрессия, легкие из-за сильной нагрузки не обеспечат мозг кислородом, начнется головокружение, обмороки. Находящиеся люди в самолете теряют сознание буквально секунд за сорок.

Известные случаи

Отметим, что разгерметизация происходит часто. И хотя это внештатная ситуация, она имеет место, однако часто это заканчивается благополучно для экипажа и пассажиров, но не всегда. Известные случаи:

Из этих случаев единственным катастрофическим является второй, когда самолет стал неуправляемым, что привело к смерти 127 человек.

В полете

Циники шутят, что не стоит бояться самолетов, ведь каждый из них так или иначе возвращается на землю. Если поразмыслить, лишь отчаянные смельчаки могут добровольно забраться внутрь хрупкой конструкции, которая поднимется на 10-14 километров над поверхностью планеты, чтобы доставить их в место назначения. На самом же деле, как показывает статистика, погибнуть во время полета – не самая простая задача.

Да, может произойти нечто из ряда вон выходящее. Тем не менее современные лайнеры и их пилоты в достаточной мере подготовлены ко многим чрезвычайным ситуациям, которые в прошлом приводили к трагедиям с многочисленными жертвами, а сейчас становятся лишь поводом совершить аварийную посадку. Все автоматические системы дублируются, максимально исключая человеческий фактор. Если отказала техника, опытные пилоты зачастую все равно могут предотвратить катастрофу или минимизировать ее последствия. И все же иногда неприятностей избежать не удается. Что происходит при разгерметизации самолета? Можно ли при этом выжить и что делать?

Последствия разгерметизации

Баротравма при разгерметизации самолета может быть одним из последствий для пассажиров при таком явлении.

Она может быть легкой — или легких, так и очень тяжелой.

Это происходит из-за резких перепадов давления. Внешне это проявляется в покраснении, а также в болезненных ощущениях для человека.

При разгерметизации ни в коем случае не паникуйте! А следуйте указаниям экипажа.

Конечно, при удачном исходе, вы можете отделаться легким испугом и шоком, от которого вы быстро придете в себя.

Например, так повезло пассажирам, летевшим рейсом 812 из Финикса в Сакраменто. В верхней части фюзеляжа образовалось отверстие. Пилоты совершили экстренную посадку, и никто не пострадал.

Если вы боитесь летать на самолете, обязательно прочитайте эту статью.

Основные симптомы взрывной декомпрессии

Взрывная декомпрессия имеет восемь основных симптомов:

1. В результате увеличения объема воздуха, который находится в легких, мгновенно расширяется грудная клетка. Очевидцы декомпрессии сравнивают это явление с ударом в грудь.2. Наполнение газами кишечника и желудка с последующим вздутием – так называемый высотный метеоризм.3. Сильные боли придаточных полостей носа и в ушах.4. Неконтролируемые дефекация и мочеиспускание, сильная непрекращающаяся рвота.5. Ударное испускание из заднего прохода газов, а из носа – воздуха.6. Сильные боли суставов и мышц как следствие ишемии тканей, вызванной газовой эмболией мелких сосудов – высотные боли.7. В связи с тем, что резко усиливается отделение пота, возникает чувство сильного замерзания.8. В течение двух минут от начала взрывной декомпрессии у людей начинаются судороги и коматозное состояние.

Разгерметизация самолета что это такое значение давления в кабине самолета

Давление в кабине — это процесс, при котором кондиционированный воздух закачивается в кабину самолета чтобы создать безопасную и комфортную среду для пассажиров и экипажа, летающих на больших высотах.

Для самолетов этот воздух обычно сбрасывается с газотурбинных двигателей на стадии компрессора. При необходимости воздух охлаждается, увлажняется и смешивается с рециркулируемым воздухом, прежде чем он будет распределен в салоне одной или несколькими системами управления. Давление в салоне регулируется выпускным клапаном.

Давление внутри кабины технически называется эквивалентной эффективной высотой кабины. Оно определяется как эквивалентная высота над уровнем моря с тем же атмосферным давлением. В авиалайнерах высота кабины во время полета поддерживается выше уровня моря, чтобы уменьшить напряжение на находящейся под давлением части фюзеляжа, это напряжение пропорционально разности давлений внутри и снаружи кабины.

В типичном коммерческом пассажирском самолете давление в кабине постепенно повышается от высоты аэропорта до стандартного максимума в 2400 м. Эта высота кабины сохраняется, когда самолет совершает полет на своей максимальной высоте, а затем постепенно уменьшается во время спуска, пока давление в кабине не будет соответствовать атмосферному давлению в пункте назначения.

Действия экипажа

Самой серьезной проблемой при быстрой разгерметизации является острая нехватка кислорода, которая заставляет дыхание учащаться, а голову – кружиться от острой гипоксии

Спустя несколько секунд человек теряет сознание, а еще через некоторое время начинаются необратимые процессы умирания мозговых клеток, поэтому крайне важно, чтобы в первые мгновения были предприняты правильные действия.

Обнаружив повреждение обшивки, пилоты должны за минимально возможное время спуститься на безопасную высоту в 3-4 километра. На этом уровне достаточно кислорода для поддержания жизнедеятельности и относительно нормального функционирования человеческого организма.

Перепад давления

Давление внутри салона самолета является привычным для людей. Оно равно атмосферному давлению на земле. Однако на высоте 10-15 км атмосферное давление в 2,5 раза ниже по сравнению с давлением на земле и в самолете. Внутри лайнера оно поддерживается искусственно, чтобы люди могли комфортно дышать. В случае разгерметизации самолета воздух с огромной силой вырывается наружу, и давление в салоне стабилизируется, то есть становится таким же, как и снаружи. При таком резком изменении давления пассажиры в салоне испытывают известное аквалангистам состояние. Речь идет о декомпрессионной болезни (ее также называют Результат в этом случае трагичен: газы, которые есть в тканях и крови, образовываются в пузырьки, разрушают стенки сосудов и клеток. В результате человек может погибнуть. Именно поэтому аквалангистам нельзя резко опускаться на большую глубину или резко с нее подниматься. Перепад давления может стоить им жизни.

Меры безопасности

Не последнюю роль в том, чем заканчивается разгерметизация самолета, играет то, насколько тщательно проводится предполетная подготовка как самого воздушного судна, так и его экипажа. Играет важную роль достаточно широкий ряд факторов: правильная эксплуатация, продуманная конструкция, своевременное обслуживание, регулярные проверки и т. д.

Современные авиалайнеры оснащены большим количеством систем, постоянно контролирующих состояние самолета на протяжении всего времени полета. При наличии должного опыта пилоты вовремя заметят даже незначительные неполадки и предпримут необходимые меры, чтобы предотвратить негативные последствия

Ну а при внезапных и серьезных изменениях крайне важно то, что будет сделано в первые секунды. Так, любой современный самолет оснащен специальными кислородными масками, автоматически выбрасывающимися над креслами при аварийной декомпрессии

Их работу стюардессы демонстрируют в начале каждого полета в ходе рассказа о технике безопасности. Но это еще не все.

Разгерметизация самолета что это такое декомпрессионные болезни при полетах

По мере того, как самолет поднимается или спускается, пассажиры могут испытывать дискомфорт или острую боль, поскольку газы, попавшие в их тела, расширяются или сокращаются. Наиболее распространенные проблемы возникают при попадании воздуха в ухо или придаточных пазух носа. Боль может также проявляться в желудочно-кишечном тракте или даже в зубах.

Низкое парциальное давление газов, главным образом азота (N 2 ), но включая все другие газы, может привести к осаждению растворенных газов в кровотоке, что приведет к газовой эмболии или пузырькам в кровотоке. Механизм такой же, как у дайверов сжатого воздуха при подъеме с глубины.

Симптомы могут включать: усталость, забывчивость, головную боль, инсульт, тромбоз и подкожный зуд. Декомпрессионную болезнь также можно контролировать с помощью костюма с полным давлением, как для высотной болезни.

Известные случаи

Несмотря на то что разгерметизация самолета – нештатная ситуация, она происходит довольно часто, но практически всегда обходится без серьезных последствий. Впрочем, не всегда все заканчивается благополучно.

Очевидно, декомпрессия сама по себе не так уж и страшна. Все зависит от разумных действий людей, впрочем, как и обычно. Так что не стоит пренебрегать инструкциями экипажа, особенно когда они призывают пристегиваться во время полета к креслу.

Важные сведения

Разгерметизация самолета — это утрата судном герметичности, как следствие воздействия внешних или внутренних факторов. Но что же это за факторы?

Выделяют следующие причины разгерметизации салона самолета:

Разгерметизация может быть запланированной, а может быть аварийной. Запланированная разгерметизация проводится перед посадкой самолета. Авиалайнеры снабжены специальной системой клапанов, благодаря чему пилоты имеют возможность совершать разгерметизацию, для выравнивания давления в салоне с давлением за бортом.

Разгерметизация корпуса может быть аварийной. Если она происходит резко и стремительно, самолет, к сожалению, практически всегда обречен на катастрофу. Разрушается корпусная часть самолета, он, так сказать, разваливается на лету. Пассажиры вместе с экипажем могут погибнуть из-за резкого перепада давления и кислородного голодания.

Следует отметить, что постепенная потеря герметичности никак не влияет на работу двигателей и самолет продолжает полет. А вот для пассажиров салона и экипаж лайнера подобная ситуация может иметь печальные последствия.

Что такое разгерметизация

По сути, это нарушение целостного покрова самолета или полное разрушение одной из его частей, вследствие чего происходит падение давления и уровня кислорода внутри салона.

Причины могут быть разные. Одна из самых распространенных, человеческая ошибка — сюда можно отнести невнимательность инженеров при осмотре самолета перед отправкой его в рейс, а также халатность и непрофессионализм действий летчиков.

Если происходит взрывная декомпрессия, то самолет может сильно разрушиться.

Например, гибель рейса HCY522, следующего в Прагу, произошла по ошибке инженеров. Они отключили автогерметизацию в кабине пилотов, в результате чего самолет упал, врезавшись в гору, рядом с г. Афины.

Также разгерметизация может произойти по чисто технической причине. Или к примеру вследствие взрывной декомпрессии.

Например, в случае рейса AQ 243, которые летел из Гавайи в Гонолулу. Через 23 минуты у лайнера сорвало верхнюю часть фюзеляжа в носу самолета.

Пилотам удалось посадить самолет, но все же один человек погиб. снесло от потока воздуха. Причиной аварии стала коррозия металла и его многочисленные повреждения.

Разгерметизация самолета

На высоте 10000 метров давление значительно ниже, чем на земной поверхности. Еще там гораздо холоднее, недостаточно кислорода для нормального функционирования человеческого организма. Стоит ли говорить о том, что даже сама идея дыры в обшивке может напугать даже самого опытного и спокойного пассажира? Современный кинематограф принес здравый смысл в жертву зрелищности, и среди простых людей бытует мнение, что даже крохотное отверстие в оболочке самолета, не предусмотренное его конструкцией, обязательно приведет к гибели всех, кто находится на борту. На деле все с точностью наоборот – разумеется, повреждение обшивки нельзя отнести к совершенно нормальной ситуации, но и рассматривать это как катастрофу совершенно необязательно. История знает немало случаев, когда даже достаточно большие дыры в корпусе не становились помехой для спокойного завершения рейса. Итак, стоит разобраться, что подразумевается под термином “разгерметизация самолета” и что это означает на практике.

Низкая температура

Конечно, такое возможно только в том случае, если трещина, которая привела к разгерметизации самолета, будет большой. Если возникает небольшая пробоина размером с пулевое отверстие, то навряд ли она сможет вызвать активный порыв воздуха в салоне и быстро “утащить” весь воздух. В этом случае ее достаточно закрыть журналом.

Последствия

Если разгерметизация самолета никому не нанесла в первые секунды физических травм, это еще не означает, что никакой опасности нет. Если не предпринять мер, всем пассажирам и экипажу все равно угрожают следующие факторы:

Чем закончится разгерметизация самолета, зависит от того, как все произошло и действий персонала и пассажиров. Полет может благополучно завершиться без всяких негативных последствий, а может стать катастрофой, даже если повреждения обшивки были минимальными. К счастью, как правило, все заканчивается вполне благополучно.

Источник

Субакромиальная декомпрессия

Субакромиальная декомпрессия плечевого сустава – ортопедическое хирургическое вмешательство, направленное на восстановление первоначальной ширины субакромиального пространства, которая изменилась из-за патологии или травматического повреждения. При правильном подходе благодаря ему пациент сможет вернуть себе способность отводить руку при нагрузках, не испытывая при этом болевых ощущений. Операция показана при импинджмент-синдроме, который характеризуется сужением вышеупомянутого пространства, вызывающим болевую симптоматику и ограничение движений, а также снижение силы плечевых мышц.

Пройти операцию субакромиальной декомпрессии можно в отделении травматологической ортопедии ЦЭЛТ. Наша профильная клиника работает на отечественном рынке уже почти три десятилетия, и за столь долгий период своей работы мы вернули возможность полноценного движения тысячам пациентов. Специалисты нашего отделения травматологии – это врачи высшей категории, доктора медицинских наук и профессоры с опытом практической и научной работы не менее двадцати лет. Операции, которые они проводят, – малотравматичные, предусматривающие кратчайший период реабилитации и исключающие наличие некрасивых рубцов. Для того, чтобы узнать цену субакромиальной декомпрессии плечевого сустава, переходите во вкладку «Услуги и цены». Несмотря на то, что мы регулярно обновляем наш прайс-лист, рекомендуем уточнять цифры у операторов нашей информационной линии.

Особенности строения плечевого сустава и причины развития импинджмент-синдрома

Плечевой сустав представляет собой анатомическую структуру в виде подвижного соединения кости плеча с лопаткой. Он связывает верхнюю конечность с её поясом и обеспечивает максимальную свободу движения руке. Благодаря ему можно осуществлять:

Одной из структур сустава плеча является вращательная манжета, которая соединяет лопатку и кость плеча. Её создают сухожилия над- и подостной мыщц, также подлопаточная и круглая мышцы, а сама по себе она обеспечивает поднимание верхней конечности и её повороты. В этом процессе она фиксирует головку кости плеча в центре суставной лопаточной впадины. Её верх называется «акромион»: между последним и вращательной манжетой предусмотрено достаточно пространства для того, чтобы обеспечить скольжение сухожилия над акромионом в процессе поднятия руки.

Субакромиальный синдром характеризуется защемлением сухожилий манжеты плеча и двуглавой мышцы между головкой плечевой кости и акромионом. Причины:

Из-за регулярной травматизации при развитии заболевания возникают воспалительные процессы и дегенеративные изменения. Если в патологический процесс вовлекаются окружающие анатомические структуры, заболевание становится комплексным.

Показания и противопоказания к проведению артроскопической субакромиальной декомпрессии плечевого сустава

Особенности операции субакромиальной декомпрессии плечевого сустава

Как уже упоминалось, цель оперативного вмешательства – расширить пространство между манжетой и акромионом, а также снизить давление в мягких тканях, которые находятся под ним. Для достижения первого врач-хирург иссекает небольшую часть самого акромиона, второго – удаляет костные разрастания под ним. При нестандартной форме акромиона, для которой характерен наклон вниз, иссекают существенный объём костной ткани, то есть проводят ещё и акромиопластику: открытым способом или малоинвазивным, то есть посредством артроскопии. В последнем случае применяют специальный оптический прибор – артроскоп, который обеспечивает хирургу обзор пространства внутри сустава. Сам по себе он представляет собой трубку из медицинской стали, содержащей в себе систему линз.

В ней расположена видеокамера, которая передаёт изображение на монитор. Операция проводится через минимальные разрезы, благодаря чему травмирование здоровых тканей минимально. Результат – скорое заживление и короткий период реабилитации. В процессе хирург создаёт два-три разреза и вводит через них в суставную полость инструменты. Он имеет возможность полноценно рассмотреть все отделы сустава. Во время операции обеспечивается нужный ток жидкости, которая необходима для промывания сустава и удаления из него крови и повреждённых тканей.

Источник

Что такое декомпрессия в самолете

Неотложные состояния во время полетов на пассажирских самолетах: основные положения обзора литературы

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2018;11(4): 19-27

Неотложные состояния во время полетов на пассажирских самолетах: основные положения обзора литературы. Доказательная кардиология (электронная версия). 2018;11(4):19-27.
. Evidence-based Cardiology. 2018;11(4):19-27.

Источник: Martin-Gill C., Doyle T.J., Yealy D.M. In-Flight Medical Emergencies: A Review. JAMA 2018;320(24):2580—2590. https://doi.org/10.1001/jama.2018.19842

ВТЭ — венозные тромбоэмболии

КОМП — комплект для оказания медицинской помощи

МРД — медицинские работники-добровольцы

НСП — неотложные состояния во время полета

ФУГА — Федеральное управление гражданской авиации

Предпосылки к проведению исследования

Неотложные состояния во время полета (НСП) на пассажирских самолетах относят к особым ситуациям, при которых к путешествующим врачам, медицинским сестрам и другим работникам здравоохранения могут обратиться за медицинской помощью. Для многих медицинских работников оказание такой помощи на высоте более 10 тыс. м при ограниченном медицинском оборудовании, часто в отдалении от ближайшего медицинского учреждения, до которого нужно добираться несколько часов, будет непривычной задачей.

Цель обзора

Выполнить обзор НСП и предлагаемых рекомендаций, которые могут быть полезны для медицинских работников в случае, если они столкнутся с НСП.

Материал и методы обзора

Поиск соответствующих статей выполняли в базе данных MEDLINE. Поиск ограничивали статьями, опубликованными на английском языке в период между 1 января 1990 г. и 2 июня 2018 г. Поиск выполняли по ключевым терминам «air emergency», «air emergencies», «air passenger», «air travel», «aircraft», «airline», «aviation», «commercial air», «flight» и «fitness to fly». Первоначально было найдено 14842 статьи. После просмотра названия статей для оценки приемлемости и поиска в списках литературы было отобрано 765 статей. В каждой статье оценивали полноту представленных данных и значимость информации для определения тактики лечения и профилактики НСП. С помощью такого анализа в целом было отобрано 317 статей, которые включили в представленный обзор. В ходе выполнения обзора оценивали частоту развития определенных НСП и рассчитывали среднюю частоту и 95% ДИ, если это было приемлемо.

Результаты обзора

На основании обзора 11 920 требований о консультациях с наземными службами, которые были получены для 5 крупных внутренних и международных авиалиний в период между 2008 и 2010 гг., рассчитанная распространенность НСП составляла 1 случай на 604 полета [1]. Такие расчеты, вероятно, недооценивают число всех случаев НСП, так как при многих незначительных случаях НСП консультации не требовались. На основании данных отдельных авиалиний, полученных в период между 2009 и 2013 гг., частота развития НСП варьировала от 24 до 130 случаев на 1 млн пассажиров [2, 3]. С учетом того что ежегодно в мире путешествуют 4 млн пассажиров [4], число ежедневно развивающихся НСП может составлять от 260 до 1420.

В целом в 14 статьях содержались данные об относительной частоте заболеваний, включенных в НСП на борту самолета, совершающего коммерческие рейсы [1—3, 5—15]. Результаты анализа 49100 НСП свидетельствовали о том, что обморок или предобморок были наиболее частыми проявлениями НСП (32,7% всех случаев НСП). Другие наиболее частые НСП включали симптомы, обусловленные изменениями в работе желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые отмечались в 14,8, 10,1 и 7% случаев НСП соответственно. Остановка кровообращения во время полета отмечалась редко, составляя 0,2% случаев НСП.

Частоту отклонения от намеченного маршрута полета в связи с развитием НСП анализировали с использованием данных, приведенных в 14 публикациях, в которых в целом сообщалось о 56 599 НСП: отклонения от маршрута отмечались при выполнении 2515 полетов, а частота отклонения достигала 4,4% (при 95% ДИ от 4,3 до 4,6%) [1—3, 5—10, 13—17].

Коммерческие полеты осуществляются на крейсерской высоте (в период горизонтального полета) от примерно 2700 до 3600 м, и в салоне самолета поддерживается давление до 569—620 мм рт.ст., что эквивалентно пребыванию на высоте 1520—2430 м над уровнем моря [18—22]. Такое повышение давления приводит к расширению закрытых содержащих газ полостей в организме (например, в синусах и среднем ухе) и нефизиологичному скоплению газа (например, пневмоторакс или состояния после операций на органах желудочно-кишечного тракта, глазах или внутричерепных вмешательств) [23]. На высоте 2430 м или эквивалентной ей объем газа в закрытых пространствах увеличивается примерно на 30% [24], а изменение высоты обычно становится фактором, провоцирующим дискомфорт, особенно у лиц с воспалением или инфекцией верхних дыхательных путей, включая синуситы, или воспалением среднего уха.

На высоте в салоне самолета снижается парциальное давление кислорода, что приводит к умеренной гипоксии у здоровых пассажиров (в среднем снижение насыщения артериальной крови кислородом с 97 до 93%). У пассажиров с заболеваниями органов дыхания такой эффект может быть более выраженным или приводить к развитию клинических проявлений [23—26]. У пассажиров, имеющих до начала полета гипоксию или дыхательную недостаточность, может быть полезна дополнительная ингаляция кислорода в период горизонтального полета [27—29]. Альтернативным подходом может быть увеличение потока кислорода в течение полета. Для использования во время полета портативных концентраторов кислорода требуются их одобрение авиалиниями, сертификация врачами и обеспечение достаточной продолжительности функционирования батареи, что обычно должно быть полностью скоординировано хотя бы за 48 ч до полета [30—32].

Длительное пребывание в положении сидя и гипоксия могут провоцировать снижение венозного оттока, развитие системного воспаления и активации тромбоцитов, чем можно объяснить связь между воздушными путешествиями и развитием венозных тромбоэмболий (ВТЭ) [33, 34], несмотря на противоречивость данных о риске развития ВТЭ, который связан с перелетами, по сравнению с соответствующим риском в популяции лиц соответствующего возраста [34—38]. Клинические проявления тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии чаще развиваются через несколько часов или дней после завершения перелета [39], но могут отмечаться и во время длительного перелета или в период последовательных перелетов [40, 41]. Риск тромбоза вен нижних конечностей у пассажиров, имеющих высокий риск развития такого осложнения, может составлять 5% в течение каждого полета [41], а частота развития ВТЭ в отсутствие клинических проявлений при длительных перелетах (т.е. в течение более 4 ч) может достигать 10% [42].

Воздух в салоне самолета, который извлекается из сухой атмосферы на высоте, сжимается и дополнительно осушается с помощью циркуляции в отсеках двигателей, что может влиять на дегидратацию у пассажиров [21, 24, 43]. На пассажиров также могут воздействовать аллергены, содержащиеся в воздухе, причем даже в тех случаях, когда источник аллергенов находится на расстоянии в несколько рядов от пассажира. Хотя закрытое и ограниченное пространство салона самолета создает условия для передачи инфекционных заболеваний [44, 45], однако источником инфекций чаще становится предшествующий полету контакт с инфекцией.

Требования Федерального управления гражданской авиации (ФУГА) США к комплекту для оказания медицинской помощи (КОМП) на борту самолетов на внутренних авиалиниях США минимальны (табл. 1) Таблица 1. Состав комплекта для оказания неотложной медицинской помощи на борту самолета Примечание. ФУГА — Федеральное управление гражданской авиации США; КОМП — комплект для оказания медицинской помощи. [46]. На международных авиалиниях требуется другой КОМП [6, 47], и такие комплекты могут существенно различаться на разных авиалиниях [23]. В соответствии с требованиями ФУГА внешними автоматическими дефибрилляторами должны быть укомплектованы все самолеты с максимальной грузоподъемностью 3400 кг при наличии хотя бы одного бортпроводника [46], в то время как наличие внешних автоматических дефибрилляторов необязательно на европейских авиалиниях [48, 49]. Требования ФУГА включают обязательное наличие перчаток и оборудования для базового медицинского обследования, а также приспособлений для остановки кровотечения и доступа к периферическим венам (см. табл. 1). Кроме того, такие требования включают наличие в КОМП лекарственных препаратов для купирования слабовыраженной боли, аллергических реакций, обструкции бронхов, гипогликемии, дегидратации и некоторых осложнений заболевания сердца. Обычно расширение КОМП включает добавление глюкометра, мочевого катетера и лекарственных препаратов для купирования тошноты, умеренно выраженной боли, судорог и большего числа осложнений заболевания сердца. Препараты, требующие специального учета, обычно отсутствуют в КОМП на внутренних авиалиниях США, но могут быть доступны на некоторых международных авиалиниях.

В самолетах, используемых на коммерческих авиалиниях, обычно имеются баллоны, предназначенные для кратковременного использования членами экипажа в случае внезапной разгерметизации салона. Из баллонов с кислородом, находящихся в самолете, кислород подается пассажирам с низкой (2 л/мин) или высокой (4 л/мин) скоростью, что может быть достаточно для удовлетворения потребностей в кислороде в условиях горизонтального полета [27, 50]. Однако такие запасы кислорода обычно не могут полностью удовлетворить потребность пассажиров, имеющих дыхательную недостаточность. Число баллонов с кислородом варьирует в разных самолетах, а требования к наличию на борту самолета необходимого числа портативных баллонов с кислородом для применения у пассажиров в течение всего полета отсутствуют.

Несколько организаций рекомендуют определенный состав оптимального КОМП [51—58]. Некоторые из таких организаций обращают внимание на отсутствие в КОМП достаточного оборудования для оказания медицинской помощи детям [59, 60]. Рекомендации по усовершенствованию КОМП включают стандартизацию его состава и размещения оборудования [61], обеспечение доступности пульсоксиметрии [60] и дополнительных препаратов, в том числе «сильных обезболивающих» [56], налоксона [56, 60] и антибиотиков [62]. Несмотря на такие предложения, имеющиеся в настоящее время базовые КОМП содержат достаточное для оказания помощи при большинстве НСП оборудование, и только в редких случаях могут понадобиться дополнительные лекарственные средства или вмешательства [1].

Оказываемая наземными службами медицинская помощь осуществляется специально обученным медицинским персоналом, который предоставляет рекомендации для действий при НСП и для предполетного обследования [63]. Большинство авиакомпаний заключают договоры со сторонними организациями на предоставление такой услуги [1, 13, 15, 64, 65]. При развитии НСП на борту воздушного судна бортпроводники уведомляют об этом командира, после чего командир с помощью радиосвязи или спутникового телефона устанавливает контакт с наземным центром службы медицинской поддержки и оперативным центром авиалинии. Бортпроводники обмениваются информацией с наземной службой поддержки через пилота или с помощью наушников в кабине пилотов. Обеспечение точности передаваемой и получаемой информации может быть затруднено, что связано как с устройством связи, так и с передачей информации, и это делает важной четкую формулировку возникающих проблем. Влияние медицинской поддержки наземных служб на исходы у больных после развития НСП не изучалось.

В зависимости от политики авиалиний персонал воздушного судна более или менее часто обращается за помощью обученных медицинских работников, находящихся на борту, что увеличивает возможности оказания помощи. От добровольно согласившихся оказывать помощь медицинских работников обычно не требуется подтверждения наличия медицинской лицензии, несмотря на то что такие требования варьируют в зависимости от политики авиалинии. Добровольцы, имеющие визитную карточку или лицензию, которые легко предоставить, могут успокоить членов команды авиалайнера по поводу способности оказывать помощь. Более важной считается честная оценка добровольцами их способности к оказанию помощи, и в случае принятия решения об оказании помощи они не должны находиться в состоянии алкогольного опьянения или под действием наркотических веществ [66]. В ходе выполнения одного исследования примерно в 50% случаев помощь при НСП была оказана врачами, в 25% — медицинскими сестрами или другими лицами, которые по роду профессиональной деятельности имеют опыт оказания неотложной помощи, и только в 25% — исключительно членами экипажа [1]. В случаях, когда на борту имеется несколько добровольцев, они могут обсуждать подходы к оптимальному оказанию помощи. Например, врач может иметь меньше возможностей для оценки клинической ситуации и лечения в случае развития НСП по сравнению с другим медицинским работником-добровольцем (МРД), который специально обучался оказанию помощи при развитии определенных симптомов или осложнений и имеет соответствующий опыт.

В большинстве случаев основная роль МРД состоит в сборе информации, оценке тяжести заболевания или травмы пассажира, которая используется при консультациях с наземной службой поддержки, а также в возможном применении лекарственных препаратов или выполнении процедур. Члены экипажа должны особенно тщательно подходить к получению рекомендаций специалистом-медиком наземной службы до начала применения лекарственных препаратов или оборудования, находящегося в КОМП, учитывая разную степень тренированности и опыта добровольцев, находящихся на борту [67]. МРД могут попросить о консультации, но окончательные рекомендации по поводу тактики лечения дает врач наземной службы. Ключевым в достижении успеха считается вовлечение каждого из специалистов для использования его опыта в коллективной работе. Причем единственной целью такого коллектива должен быть максимальный учет интересов как больного с НСП, так и всех пассажиров, находящихся на борту.

В США закон об оказании медицинской помощи в авиации (также называемый щитом «доброго самаритянина») защищает пассажиров, которые оказывали медицинскую помощь, от ответственности, за исключением случаев грубой небрежности или умышленных действий [68]. МРД, которые будут требовать компенсацию за оказанную помощь (например, денежное вознаграждение, перемещение на более комфортное посадочное место или другие формы компенсации), может поставить под угрозу их положение в соответствии с действующими законами об иммунитете, хотя прецедентного права, связанного с этим, не существует [69].

Полеты за пределами США регламентируются сложным комплексом общественных и частных международных законов, включая Варшавскую конвенцию, Монреальскую конвенцию и Токийскую конвенцию [69]. Помимо различий в наличии закона о «добром самаритянине», защищающего добровольцев, который отсутствует во многих странах, требования к ответной реакции на призыв к оказанию помощи также различаются между странами. Например, в США, Канаде, Англии и Сингапуре отсутствует официальное требование для медицинских работников, не находящихся при исполнении служебных обязанностей, оказывать помощь при НСП [69—71]. Напротив, в Австралии и многих европейских странах от врачей требуют откликаться для оказания помощи при НСП, что определено прецедентным правом и гражданским законодательством [69, 72, 73]. Независимо от применимости определенных законов врачи часто чувствуют моральный долг оказывать помощь [74]. В ходе выполнения единственного исследования в США был установлен только 1 случай, когда врач, оказывавший помощь при НСП, привлекался в качестве ответчика; причем дело было прекращено без рассмотрения [69]. Ввиду существующей правовой защиты и международных требований при оказании медицинской помощи квалифицированным врачом снимается личный правовой риск, и практика оказания помощи в таких случаях поддерживается экспертами авиационной медицины [1, 56, 63, 66].

Изменение маршрута полета, которое включает изменение места посадки в связи с развитием НСП, приемлемо для НСП некоторых типов. Очевидно, что коммерческий авиалайнер не может считаться оптимальным местом для оказания медицинской помощи, на его борту имеется ограниченное оборудование, отсутствует специальный медицинский персонал, который может оказать помощь при любом НСП. Однако при решении об изменении маршрута учитывают несколько факторов, многие из которых не известны МРД, находящимся на борту. Обычно самолет взлетает с количеством топлива, превышающим безопасное для посадки, таким образом, при быстром изменении маршрута вскоре после взлета может потребоваться сбрасывание большого количества топлива в атмосферу (такая возможность отсутствует во многих современных самолетах). Кроме того, в ближайшем аэропорту может отсутствовать необходимое для оказания помощи медицинское оборудование, что нивелирует возможное сокращение сроков оказания помощи, достигнутое за счет следования в ближайший аэропорт. Даже если соответствующее медицинское учреждение находится поблизости, для снижения и приземления самолета, находившегося в горизонтальном полете, может потребоваться 30 мин, так что в случае продолжения полета по намеченному маршруту существенной задержки начала лечения может и не быть. Некоторые больные могут не захотеть изменять маршрут, особенно если они возвращаются домой, где могут быть транспортированы в медицинские учреждения, включенные в знакомую им систему здравоохранения. Даже если служба неотложной медицинской помощи будет доступна к моменту приземления больного с НМС, только 30% больных служба скорой помощи транспортирует в стационар и только 30% из них госпитализируют в связи либо с отсутствием достаточно тяжелого заболевания, либо с отказом от лечения [1].

Командир воздушного судна вместе с диспетчером полета координирует все оперативные решения для воздушного судна и несет ответственность за принятие решения об изменении маршрута. Любые другие лица, участвующие в оказании помощи при НМС, включая членов экипажа, добровольцев и экспертов наземной службы, скорее предоставляют рекомендации, но не принимают решение об изменении маршрута. Для принятия такого решения командир воздушного судна ждет получения информации от МРД, но в большей степени полагается на мнение врачей наземной службы поддержки. Именно информация, полученная из их оперативного центра, часто влияет на такое решение, при принятии которого учитывают возможности аэропорта, количество топлива в самолете и другие факторы.

Прямые затраты, связанные с изменением маршрута, составляют от 20 тыс. до 725 тыс. долларов США и варьируют в зависимости от особенностей логистики, а также дополнительных прямых затрат и затрат времени, которые необходимы для изменения маршрута других пассажиров. Несмотря на то что иногда преимущества изменения маршрута очевидны, например для пассажира, успешно реанимированного после остановки кровообращения, или для больного, у которого впервые развились симптомы инсульта, в большинстве случаев при решении вопроса об изменении маршрута следует учитывать много факторов, включая состояние пассажира. По данным, полученным в ходе выполнения одного исследования, наиболее частыми основаниями изменения маршрута были остановка кровообращения, акушерские неотложные ситуации, симптомы заболевания сердца или предполагаемый инсульт [1]. Несмотря на возможность развития таких НМС, у большинства больных развиваются НМС, при которых применяют вмешательства на борту самолета, и это не приводит к необходимости изменения маршрута, транспортировки в стационар или госпитализации. Наилучший подход к принятию правильного решения в большинстве случаев состоит в сотрудничестве между членами экипажа воздушного судна, врачей-экспертов наземной службы и любого добровольца-врача или медицинского работника, которые находятся на борту. В таком случае имеется больше оснований для принятия взвешенного решения в особых условиях оказания медицинской помощи с использованием помощи консультантов.

Принятие решения об изменении маршрута в случае остановки кровообращения также бывает непростым. Если остановка кровообращения развилась в период горизонтального полета, может потребоваться более 30 мин для приземления независимо от расстояния до аэропорта. Командир экипажа и эксперты наземных служб учитывают такие факторы, и после этого принимается решение об изменении маршрута. Решение об изменении маршрута также может зависеть от оперативной обстановки и проблем, возникающих при этом у других пассажиров; в некоторых случаях, особенно при неудачной попытке реанимации, изменение маршрута полета может быть не лучшим решением как для членов семьи умершего, так и для других пассажиров.

Клиническая оценка и лечение

После того как от экипажа поступила просьба о помощи, медицинские работники должны представиться и указать свою специализацию и имеющуюся в настоящее время клиническую практику. После этого они должны оценить тип и продолжительность имеющихся симптомов, наличие клинических проявлений, которые указывают на высокий риск развития неблагоприятного исхода (например, боль в грудной клетке, одышка или локальная слабость в конечности), а также оценить основные показатели жизнедеятельности (частота сердечных сокращений, уровень артериального давления и частота дыханий), психическое состояние и соответствующие данные физического исследования. Бортпроводники должны достать КОМП и при необходимости предоставить кислород пассажиру с НМС. После сбора информации о пассажире с НМС бортпроводники должны установить контакт с любым персоналом наземных служб, которые осуществляют медицинскую поддержку, и предоставить им собранную информацию, включая любые рекомендации по терапевтическим вмешательствам или мнение по поводу обоснованности изменения маршрута. Любые НМС, которые стали основанием для запроса о помощи МРД на борту самолета, считаются достаточно обоснованными, чтобы сделать желательным контакт с медицинским персоналом наземной службы; именно для таких целей и была создана эта служба. Обычно в самолете имеются стандартизованные формы для оформления документов; медицинские работники, участвующие в оказании помощи пассажиру с НМС, должны привлекаться к использованию и заполнению таких форм. Примеры дополнительных индивидуальных рекомендаций представлены в блоках 1 и 2. Диагнозы, которые в первую очередь следует учитывать при оценке пассажиров с соответствующими симптомами, представлены в табл. 2. Таблица 2. Дифференциальный диагноз при наиболее частых неотложных состояниях во время полета

Блок 1. Обморок/предобморок (составляют 30% всех НСП)

Блок 2. Симптомы сердечно-сосудистого заболевания (составляют 7% всех НСП)

Обморок или предобморок относят к наиболее частым типам НМС. Как при неопасных, так и при опасных причинах обморока первоначально пассажиры выглядят тяжелобольными, имеют измененное восприятие, а их кожные покровы могут быть бледными и влажными. Обычно отмечается восстановление после ограниченных вмешательств (положение лежа на спине, поднятие ног и другие базовые подходы к лечению), часто с возвращением пассажира к нормальному состоянию в течение 15—30 мин. Во время обморочных состояний характерны слабовыраженная брадикардия и артериальная гипотония. Причем МРД, которые нечасто оказывают помощь при обмороках, могут быть не знакомы с тем, что при развитии даже доброкачественного вазовагального обморока отмечается артериальная гипотония. Ключевым следует считать установление признаков, которые могут помочь в установлении этиологии обморока и необходимости дополнительные вмешательств, например применения глюкозы или других лекарственных средств.

Начальное обследование пассажира с болью в грудной клетке требуется для получения и предоставления информации о вероятности остро развившихся заболеваний, обусловленных ишемией, а также вызванных поражением легких или сосудов, либо других тяжелых заболеваний. Обычно боли в грудной клетке, при которых применяют базовые вмешательства на борту воздушного судна (например, ингаляции кислорода или начальное применение лекарственных препаратов), не обусловлены острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, расслоением аорты или эмболией легочной артерии, при которых требуется изменение маршрута. В случае устойчивой боли, патологических изменений основных показателей жизнедеятельности или продолжающегося респираторного дистресса считается обоснованным изменение маршрута.

У пассажира с предполагаемыми судорогами наличие в анамнезе судорог или применение противосудорожных препаратов помогает установить вероятность развития и рецидива судорог. Быстрое (в течение нескольких секунд) восстановление нормального психического состояния позволяет в первую очередь предположить развитие негенерализованных судорог или вазомоторного обморока, а не судорожных припадков. Небольшое число миоклонических судорог само по себе неспецифично для судорожных припадков; так, у многих лиц имеется такой тип судорог при обмороках любой природы. После прекращения подробно описанных судорог у пассажира в течение 15—30 мин может быть снижена ответная реакция на стимулы. В таких случаях обычно следует продолжить наблюдение. При одиночном судорожном припадке в случае его прекращения обычно не требуется обязательного изменения маршрута; при множественных или продолжающихся судорожных припадках или в отсутствие выхода из послеприпадочного состояния следует быстро рассматривать вопрос об изменении маршрута.

Травмы на борту коммерческого воздушного судна в большинстве случаев обычно небольшие, и помощь при таких травмах можно оказать с использованием КОМП. Тяжесть травм головы, обусловленных падением или опрокидыванием багажа, следует оценивать по наличию потери сознания, устойчивой головной боли или боли в шее, ранения кожи головы или любых неврологических симптомов. В отсутствие таких признаков и только при наличии небольшого дискомфорта травмированные пассажиры могут быть обследованы повторно в ходе продолжающегося полета или после приземления.

На борту воздушного судна могут проявляться различные психические симптомы, от простой тревожности до острого психоза [75, 76]. Тревога может обусловливать физические симптомы (например, боль в грудной клетке, одышку). Такие пассажиры могут вести себя агрессивно и угрожать другим пассажирам, что становится проблемой в ограниченном пространстве самолета [77—79]. В большинстве случаев острое возбуждение или тревогу можно купировать с помощью техники успокаивающего разговора. Можно учитывать применение пассажиром собственных препаратов, если он принимает такие препараты по поводу тревоги и взял их с собой на борт самолета. Утвержденный ФУГА КОМП содержит мало средств, которые могут использоваться при возбуждении.

Аллергические реакции часто развиваются во время полета, но редко бывают тяжелыми, составляя в целом 1,6% от общего числа НМС [80]. Связанные с пищевыми продуктами аллергические реакции наиболее часто провоцируют развитие симптомов, особенно арахис и лесные орехи [80—83], а другие аллергические реакции могут быть обусловлены контактом с путешествующими домашними животными [84] или другими внешними аллергенами. Специфическое лечение аллергических реакций включает применение дифенгидрамина. При анафилактических реакциях применяют адреналин и ингаляции кислорода. В случае наличия расширенного КОМП могут назначаться кортикостероиды.

Акушерские неотложные ситуации составляют небольшую часть НМС (0,7%), но могут быть тревожными как для роженицы, так и для МРД, у которых маловероятно наличие опыта в оказании помощи при НМС такого типа. Большинство специалистов рекомендуют воздерживаться от перелетов на коммерческих рейсах после 36-й недели при одноплодной беременности и после 32-й недели при многоплодной [56]. В случае развития вагинального кровотечения или болей в животе при сроке беременности менее 20 нед обычно не требуется изменения маршрута или применения специфических вмешательств в период полета, кроме согласования с персоналом неотложной медицинской службы после приземления. При осложнениях беременности, развившихся после 20-й недели беременности, или при начале родов необходимо немедленно связываться с наземной службой медицинской поддержки с целью обсуждения возможности изменения маршрута.

В случае предполагаемой остановки кровообращения выполняется стандартная сердечно-легочная реанимация [85]. В ходе выполнения реанимационных мероприятий у взрослых частота компрессии грудной клетки должна достигать 100—120 в 1 мин с 1 вдохом каждые 5—6 с или может изолированно использоваться только компрессия грудной клетки. По возможности быстро следует применить внешний дефибриллятор. Если возможно, следует обеспечить доступ к внутривенному введению препаратов и вводить адреналин по 1 мг (0,1 мг/мл) каждые 5 мин. В случае устойчивой фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии у взрослых прекращение реанимационных мероприятий может быть приемлемо после 20—30 мин их проведения в отсутствие восстановления спонтанного кровообращения [86].

Наиболее эффективный подход состоит в профилактике НМС. Риск обмороков повышается при дегидратации в условиях низкой влажности, изменения давления и повышенного утомления. Путешественники должны чаще пить и своевременно питаться во время путешествия, особенно в случае стыковочных рейсов или длительных перелетов. Врачи и медицинские сестры, которые помогают в планировании путешествия больным с хроническими заболеваниями, должны учитывать эффекты высоты и информировать больных о таких эффектах, а также о необходимости принимать обычную терапию и о возможности развития НМС. Например, одобренные ФУГА КОМП не укомплектованы глюкометрами, поэтому больной сахарным диабетом должен взять с собой на борт глюкометр, источники глюкозы и гипогликемические препараты. Пассажиры, имеющие риск развития гипоксии с клиническими проявлениями, должны иметь портативный концентратор кислорода в течение полета. Результаты нескольких исследований позволяют предположить наличие более сильной связи между результатами гипоксического теста (вдыхание смеси, содержащей 15% кислорода и азот) и развитием гипоксии во время полета по сравнению с такими показателями, полученными до полета, как результаты оксиметрии, форсированный объем выдоха за 1-ю секунду или результаты теста с ходьбой на расстояние 50 м [87—89]. Следует, однако, отметить, что гипоксический тест не используется в качестве стандартного и не везде доступен. Представляется обоснованной оценка потребности к ингаляции кислорода во время полета с помощью опубликованных формул и учета парциального давления кислорода и углекислого газа (PaO₂ и PaCO₂) на земле [90, 91]. Пассажиры, имеющие портативный концентратор кислорода, должны также быть обеспечены батареей питания, продолжительность работы которой превышает продолжительность полета (предпочтительно 150% от общей продолжительности полета), для учета непредвиденной задержки. Пассажиры, путешествующие с детьми, должны брать с собой лекарства в педиатрической форме, так как такие формы обычно отсутствуют в КОМП.

Для больных с острыми заболеваниями или другими определенными проблемами со здоровьем Международная авиационная транспортная ассоциация рекомендует соответствующие сроки для подготовки к авиаперелету, которые доступны в Интернете [56]. Во всех других случаях работники здравоохранения должны консультироваться с экспертами по полетам и медицинскими транспортными экспертами.

Заключение

НМС во время полетов в большинстве случаев обусловлены предобмороком либо развитием симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, органов дыхания или сердечно-сосудистой системы. Работники здравоохранения могут оказывать помощь при развитии таких НМС, участвуя в работе коллектива, включающего членов экипажа воздушного судна и врачей наземной службы.

Источник