Что такое декомпрессия при измерении давления
Ошибки при измерении артериального давления мешают правильной постановке диагноза
14 марта 2020 года исполняется 100 лет со дня смерти российского хирурга Николая Сергеевича Короткова, еще в 1905 году предложившего неинвазивный метод аускультального (звукового) измерения артериального давления (АД). И хотя метод Короткова используется уже давно, до сих пор в измерении АД допускаются ошибки. 3 марта 2020 г. традиционный «Научный вторник» ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России был посвящен вопросам измерения АД. С обзором актуальных международных рекомендаций по измерению АД выступил руководитель лаборатории применения амбулаторных диагностических методов в профилактике хронических неинфекционных заболеваний, д.м.н., профессор В.М. Горбунов.
Он привел примеры специальных рекомендаций по измерению артериального давления, разработанных Американской ассоциацией сердца (American Heart Association, AHA) и Комитетом экспертов по гипертонии журнала «Ланцет» (Lancet Commission on Hypertension Group) и подробно рассмотрел различные аспекты этой процедуры.
Рассказывая об офисном измерении АД (измерение в стенах медицинского учреждения), Владимир Михайлович привел интересные данные по математическому моделированию распространенности артериальной гипертонии (АГ) при обычном рационе питания и при сокращении суточного потребления соли на примере Канады. Ожидаемый эффект от вмешательства составляет всего 5 мм рт ст. Однако даже такое, с виду незначительное снижение АД в популяции, дало бы огромный эффект: распространенность АГ снизилась бы с 3,5 до 2,5 млн. пациентов или на 30,3%. Отсюда вытекает необходимость крайне тщательного и точного измерения АД.
Докладчик отметил некоторые важные элементы стандартного измерения артериального давления, на которые необходимо обращать внимание. Вне измерения ртутный столб тонометра должен находиться на нулевой отметке, тонометр не должен быть поврежден, цифры должны быть четко видны. Анероидные (механические) тонометры нуждаются в регулярной калибровке.
Что касается электронных тонометров, то, по словам профессора В.М. Горбунова, используемых в них осциллометрические алгоритмы различны и не разглашаются производителями. Поэтому эти устройства должны быть валидизированы по международному протоколу в независимом клиническом исследовании. При этом у некоторых пациентов измерения могут быть неточными в силу ограничений осциллометрического метода, который наиболее точно оценивает среднее, но систолическое или диастолическое АД. Как отметил специалист, валидизация электронных устройств измерения АД является критически важным моментов при их выборе в клинических целях.
Во избежание ошибок при измерении артериального давления в медицинском учреждении важно записывать показания приборов с точностью до 2 мм рт. ст избегать произвольного округления до 5 или 10 мм рт. ст. При первом визите пациента к врачу измерение АД необходимо провести на обеих руках, а в дальнейшем проводить измерение на той руке, на которой регистрируется более высокое давление. При каждом визите пациенту необходимо проводить не менее двух измерений. Для клинических решений Комитет экспертов рекомендует использовать среднеарифметические значения.
Как рассказал Владимир Михайлович, при измерении АД могут возникать ошибки четырех типов: связанные с пациентом, с самой процедурой, с прибором и с наблюдателем. Так, к ошибкам в измерениях могут приводить прием пациентом пищи и кофеинсодержащих напитков, курение перед процедурой, наполненный мочевой пузырь и хорошо известный так называемый «эффект белого халата».
К процедурным ошибкам относятся измерение давления после недостаточного отдыха, неправильная поза пациента (скрещенные ноги), низкое расположение манжеты (ниже уровня сердца), разговор во время процедуры и слишком быстрое стравливание воздуха. Ошибочные данные могут быть получены и при несоответствующем размере манжеты. Однако, отметил докладчик, погрешность, возникающая в силу последних двух, хорошо известных врачам причин, существенно ниже чем при несоблюдении элементарных условий подготовки больного и проведения процедуры (недостаточный отдых, курение, разговоры).
К ошибкам наблюдателя относят произвольное округление полученных цифр, которое в 80% случаев дает неточные результаты систолического и диастолического АД, однократное измерение (по рекомендациям АНА 2019 года цифры АД могут быть значительно выше истинных, что приводит к грубейшим ошибкам в классификации больных АГ) и неточности в определении тонов Короткова.
В своем выступлении профессор В.М. Горбунов отметил, что понятие «офисного измерения» становится все более размытым с появлением новых его разновидностей. Сегодня, выделяют измерения в клинических исследованиях (тщательно стандартизованы, выполняются по протоколу), измерения в реальной практике – «казуальные» (без четкого соблюдения требований к проведению процедуры и дающие завышенные показатели) и автоматическое офисное измерение (обладает многими плюсами, но дает несколько заниженные цифры АД и требует дополнительных ресурсов; в нашей стране пока малодоступно).
Как рассказал Владимир Михайлович, одним из серьезных недостатков «казуальных измерений» является то, что в 20-45% случаев оно приводит к ошибкам в классификации пациента с АГ. Кроме того, в ходе таких измерений отмечается высокая вариабельность результатов, происходит переоценка систолического давления – на 10-15 мм рт. ст. К тому же получаемые результаты слабо коррелируют с признаками поражения органов-мишеней АГ.
Профессор В.М. Горбунов также подробно рассказал о фенотипах артериальной гипертонии и дополнительных показателях артериального давления, напомнил о различиях в рекомендациях Европейских и Американских кардиологических обществ по диагностике и определению степени артериальной гипертонии, привел новый алгоритм скрининга для определения фенотипов АД.
Также в докладе были рассмотрены вопросы практической значимости различных показателей вариабельности АД, В заключение В.М. Горбунов остановился на новых подходах к определению нормативов амбулаторного АД на основании оценки риска сердечно-сосудистых осложнений. Новые нормативы позволяют точнее формулировать диагноз у больных с «проблемными» фенотипами АД (маскированная АГ и гипертония «белого халата»).
Очень простые советы гипертоникам
Гипертония — это такое состояние организма, при котором сосуды постоянно испытывают повышенное кровяное давление: систолическое артериальное давление равно или превышает 140 мм Hg и/или диастолическое артериальное давление равно или превышает 90 мм Hg.
Диагноз «гипертоническая болезнь» ставится в тех случаях, когда, по данным измерений давления, произведенных в два различных дня, значение систолического давления и в тот, и в другой день равно или превышает 140 мм рт. ст. и/или значение диастолического давления в оба дня равно или превышает 90 мм рт. ст.
Опасность такого состояния заключается в риске повреждения сердца или сосудов в других органах, таких как мозг и почки.
Подробнее о профилактике и лечении гипертонии здесь
Как правильно измерить давление тонометром?
Есть несколько простых правил:
Как можно понизить артериальное давление?
Уменьшить потребление соли до 3-4 г в сутки
Особенно опасно большое потребление соли для пожилых людей, т.к. с возрастом снижается способность стенок сосудов вырабатывать вещества, расслабляющие сосуды, а также ухудшаются функции сердца, управляющие водно-солевым обменом.
Также избыток поваренной соли в питании снижает активность липаз-ферментов, расщепляющих холестерин. Таким образом, избыток соли способствует увеличению концентрации холестерина в крови и развитию атеросклероза.
Снижение количества натрия, поступающего в организм с поваренной солью, позволяет снизить нагрузку на почки, оказывает (первое время) небольшой мочегонный эффект и приводит к быстрой стабилизации артериального давления.
Сходный эффект оказывают разгрузочные дни, наилучшим из которых при гипертонической болезни является яблочный.
Яблочный день предусматривает использование в день полутора килограммов яблок без какой-либо иной пищевой нагрузки. Один яблочный день в неделю на фоне диеты позволяет значительно улучшить течение заболевания и контроль над ним.
Важно: в начальной фазе лечения разгрузочные дни на фоне низкокалорийной диеты лучше проводить при снижении привычной физической активности. Пожилые больные в этот период должны переходить на постельный или (при хорошей переносимости) на полупостельный режим.
Снизить избыточный вес
Снижение избыточного веса или лечение ожирения является одним из основных факторов, способных привести к удовлетворительному контролю над артериальным давлением и даже в ряде случаев отказаться от медикаментозной коррекции последнего.
Доказано, что к выраженному улучшению течения заболевания приводит снижение веса не до недостижимой порой нормы, а всего лишь на 5-10%, что для больных, весящих от 80 до 120 кг, составит только 4-10 кг в среднем. Такой показатель вполне достижим.
Больше двигаться и чаще находиться на свежем воздухе
Без достаточной двигательной активности все мы, в различной степени, страдаем от проявлений гиподинамии. Оптимально для городского жителя ежедневно совершать прогулки, пробежки не менее 1 часа в условиях лесопарковой зоны или хотя бы как можно чаще ходить пешком, не пользуясь транспортом.
В режим дня следует обязательно включить утреннюю гимнастику или зарядку, которые позволяют подготовить организм к новому дню: стимулируют адекватные процессы нервной регуляции кровообращения и реактивной сосудистой системы в целом, а также способствуют бодрости и хорошему настроению, которые сами по себе хорошее лекарство для человека, подверженному частым стрессам.
Избегать стресса
Гипертоническая болезнь является психосоматическим заболевание, поскольку и возникновение повышенного давления, и дальнейшее прогрессирование болезни зависят в первую очередь от неадекватной реакции на стресс.
Необходимо научиться управлять стрессом такими здоровыми способами, как медитация, различные виды психотерапии и позитивные социальные контакты.
Отказаться от вредных привычек — курения и употребления алкоголя
Если человек склонен к употреблению алкоголя в больших дозах, курит, то риск возникновения гипертонической болезни увеличивается многократно.
Прием алкоголя способствует спазму периферических сосудов и повышению давления за счет роста сосудистого сопротивления.
После курения уровень холестерина повышается, что обусловлено поступлением из надпочечников большого количества адреналина и норадреналина. Существует даже такой медицинский термин — никотиновая гипертония.
Использовать санаторное лечение
Санаторные комплексы обладают огромным профилактически потенциалом и используются при лечении многих хронических заболеваний.
Санаторно-курортное лечение при гипертонической болезни возможно только при условии неосложненного его течения. Как правило, это ранние стадии заболевания (первая — начало второй). В этот период больные могут лечиться в условиях курортной зоны Крыма и Кавказа, за исключением горных местностей, а также жаркого времени года.
Однако чаще всего больные, помимо гипертонической болезни, страдают и метеозависимостью и плохо переносят резкую смену климатических условий. Поэтому более обоснованным является лечение в местных санаторных центрах, в которых добиваются большей эффективности от терапевтических процедур, так как больной не тратит силы на адаптацию к иным, чем дома, погоде и климату.
Кардиологический Санаторный Центр «Переделкино» занимается профилактикой, диагностикой и лечением сердечно-сосудистых заболеваний, неврологии и эндокринологии, а также проводит реабилитацию после COVID-19.
Центр расположен в живописном историческом месте, на территории Мещерского парка площадью 490 Га. Смешанный лес и чистый воздух окажут благотворное воздействие на ваше физическое и психологическое здоровье.
Узнайте подробнее о нашем санатории здесь
Уважаемые читатели, статьи носят ознакомительный характер. Перед применением рекомендаций необходимо проконсультироваться с врачом.
Информация по приказу 956Н
Сведения о регистрации
Сведения об учредителях
Руководство
Режим работы
График приема граждан руководителем и уполномоченными лицами
Адреса и контакты органов в сфере охраны здоровья
Информация о правах и обязанностях граждан в сфере охраны здоровья
Программа госгарантий
Правила оказания платных услуг
Медицинский персонал
График работы и часы приема медработников
Перечень ЖНВЛП
Перечень ЛП, назначаемых по решению комиссии
Лицензия
Приказы
Тарифы
Политика конфиденциальности
1. Общие положения
Настоящая политика обработки персональных данных составлена в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006. №152-ФЗ «О персональных данных» и определяет порядок обработки персональных данных и меры по обеспечению безопасности персональных данных ООО КСЦ «Переделкино» (далее – Оператор).
Оператор ставит своей важнейшей целью и условием осуществления своей деятельности соблюдение прав и свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных, в том числе защиты прав на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну.
Настоящая политика Оператора в отношении обработки персональных данных (далее – Политика) применяется ко всей информации, которую Оператор может получить о посетителях веб-сайта https://peredelkinokardio.ru/.
2. Основные понятия, используемые в Политике
Автоматизированная обработка персональных данных – обработка персональных данных с помощью средств вычислительной техники;
Блокирование персональных данных – временное прекращение обработки персональных данных (за исключением случаев, если обработка необходима для уточнения персональных данных);
Веб-сайт – совокупность графических и информационных материалов, а также программ для ЭВМ и баз данных, обеспечивающих их доступность в сети интернет по сетевому адресу https://peredelkinokardio.ru/;
Информационная система персональных данных — совокупность содержащихся в базах данных персональных данных, и обеспечивающих их обработку информационных технологий и технических средств;
Обезличивание персональных данных — действия, в результате которых невозможно определить без использования дополнительной информации принадлежность персональных данных конкретному Пользователю или иному субъекту персональных данных;
Обработка персональных данных – любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;
Оператор – государственный орган, муниципальный орган, юридическое или физическое лицо, самостоятельно или совместно с другими лицами организующие и (или) осуществляющие обработку персональных данных, а также определяющие цели обработки персональных данных, состав персональных данных, подлежащих обработке, действия (операции), совершаемые с персональными данными;
Персональные данные – любая информация, относящаяся прямо или косвенно к определенному или определяемому Пользователю веб-сайта https://peredelkinokardio.ru/;
Пользователь – любой посетитель веб-сайта https://peredelkinokardio.ru/;
Предоставление персональных данных – действия, направленные на раскрытие персональных данных определенному лицу или определенному кругу лиц;
Распространение персональных данных – любые действия, направленные на раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц (передача персональных данных) или на ознакомление с персональными данными неограниченного круга лиц, в том числе обнародование персональных данных в средствах массовой информации, размещение в информационно-телекоммуникационных сетях или предоставление доступа к персональным данным каким-либо иным способом;
Трансграничная передача персональных данных – передача персональных данных на территорию иностранного государства органу власти иностранного государства, иностранному физическому или иностранному юридическому лицу;
Уничтожение персональных данных – любые действия, в результате которых персональные данные уничтожаются безвозвратно с невозможностью дальнейшего восстановления содержания персональных данных в информационной системе персональных данных и (или) результате которых уничтожаются материальные носители персональных данных.
3. Оператор может обрабатывать следующие персональные данные Пользователя
Фамилия, имя, отчество;
Электронный адрес;
Номера телефонов;
Также на сайте происходит сбор и обработка обезличенных данных о посетителях (в т.ч. файлов «cookie») с помощью сервисов интернет-статистики (Яндекс Метрика и Гугл Аналитика и других).
Вышеперечисленные данные далее по тексту Политики объединены общим понятием Персональные данные.
4. Цели обработки персональных данных
Цель обработки персональных данных Пользователя — информирование Пользователя посредством отправки электронных писем; предоставление услуг.
Также Оператор имеет право направлять Пользователю уведомления о новых продуктах и услугах, специальных предложениях и различных событиях. Пользователь всегда может отказаться от получения информационных сообщений, направив Оператору письмо на адрес электронной почты info@peredelkinokardio.ru с пометкой «Отказ от уведомлениях о новых продуктах и услугах и специальных предложениях».
Обезличенные данные Пользователей, собираемые с помощью сервисов интернет-статистики, служат для сбора информации о действиях Пользователей на сайте, улучшения качества сайта и его содержания.
5. Правовые основания обработки персональных данных
Оператор обрабатывает персональные данные Пользователя только в случае их заполнения и/или отправки Пользователем самостоятельно через специальные формы, расположенные на сайте https://peredelkinokardio.ru/. Заполняя соответствующие формы и/или отправляя свои персональные данные Оператору, Пользователь выражает свое согласие с данной Политикой.
Оператор обрабатывает обезличенные данные о Пользователе в случае, если это разрешено в настройках браузера Пользователя (включено сохранение файлов «cookie» и использование технологии JavaScript).
6. Порядок сбора, хранения, передачи и других видов обработки персональных данных
Безопасность персональных данных, которые обрабатываются Оператором, обеспечивается путем реализации правовых, организационных и технических мер, необходимых для выполнения в полном объеме требований действующего законодательства в области защиты персональных данных.
Оператор обеспечивает сохранность персональных данных и принимает все возможные меры, исключающие доступ к персональным данным неуполномоченных лиц.
Персональные данные Пользователя никогда, ни при каких условиях не будут переданы третьим лицам, за исключением случаев, связанных с исполнением действующего законодательства.
В случае выявления неточностей в персональных данных, Пользователь может актуализировать их самостоятельно, путем направления Оператору уведомление на адрес электронной почты Оператора info@peredelkinokardio.ru с пометкой «Актуализация персональных данных».
Срок обработки персональных данных является неограниченным. Пользователь может в любой момент отозвать свое согласие на обработку персональных данных, направив Оператору уведомле
7. Трансграничная передача персональных данных
Оператор до начала осуществления трансграничной передачи персональных данных обязан убедиться в том, что иностранным государством, на территорию которого предполагается осуществлять передачу персональных данных, обеспечивается надежная защита прав субъектов персональных данных.
Трансграничная передача персональных данных на территории иностранных государств, не отвечающих вышеуказанным требованиям, может осуществляться только в случае наличия согласия в письменной форме субъекта персональных данных на трансграничную передачу его персональных данных и/или исполнения договора, стороной которого является субъект персональных данных.
Читаем показатели артериального давления
Единственный способ узнать, есть ли у вас высокое или низкое артериальное давление — это измерить свое артериальное давление. Понимание ваших результатов является ключом к контролю вашего артериального давления.
Какое число важнее?
Обычно больше внимания уделяется систолическому артериальному давлению (первое число) как главному фактору риска сердечно-сосудистых заболеваний для людей старше 50 лет. У большинства людей систолическое артериальное давление неуклонно повышается с возрастом из-за потери эластичности крупных артерий, увеличения частоты сердечных сокращений и развития сосудистых заболеваний.
Тем не менее, повышенное систолическое или повышенное значение диастолического артериального давления может использоваться для постановки диагноза высокого артериального давления. Риск смерти от ишемической болезни сердца и инсульта удваивается с увеличением систолического давления на 20 мм рт. ст. или диастолического на 10 мм рт. ст. среди людей в возрасте от 40 до 89 лет.
Диапазоны артериального давления
У нас в стране придерживаются норм Европейского общества по изучению гипертензии, также есть рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2020, которые установили следующие диапазоны цифр:
Примечание: Диагноз должен быть подтвержден врачом. Гипертония – это заболевание или диагноз, а гипертензия – сам факт повышения давления. Врач также может оценить любые необычно низкие показатели артериального давления и связанные с ним симптомы.
Нормальное давление
Если ваши результаты попадают в эту категорию, придерживайтесь полезных для сердца привычек, таких как сбалансированная диета и регулярные упражнения.
Повышенное давление
Повышенное артериальное давление — это когда показания постоянно находятся в диапазоне выше 140 мм.рт.ст для систолического и для диастолического более 90 мм рт. ст. Необходимо принять меры для контроля этого состояния.
Гипертония 1 степени
1 степени гипертонии — это когда артериальное давление постоянно колеблется систолическое в пределах 140–159 и/или диастолическое выше 90–99 мм рт. Ст. На этой стадии высокого кровяного давления врачи могут порекомендовать изменить образ жизни и могут рассмотреть возможность приема лекарств от кровяного давления. Дальнейшие действия зависят от вашего риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗС), таких как сердечный приступ или инсульт и факторов риска.
Гипертония 2 и 3 степени
2 степень гипертонии — это когда артериальное давление постоянно находится на уровне 160/100 мм.рт.ст. или выше. На этих стадиях высокого кровяного давления врачи могут назначить комбинацию лекарств от кровяного давления и порекомендовать незамедлительно изменить образ жизни.
Гипертонический криз
Эта стадия высокого кровяного давления требует медицинской помощи. Если ваши показания артериального давления внезапно превысят 180/120 мм рт. ст., подождите пять минут, а затем снова проверьте артериальное давление. Если ваши показатели по-прежнему необычно высоки, немедленно обратитесь к врачу. Возможно, у вас гипертонический криз.
Если ваше кровяное давление выше 180/120 мм рт. ст. и вы испытываете признаки возможного поражения органов, такие как боль в груди, одышка, боль в спине, онемение / слабость, изменение зрения или затрудненная речь, не ждите, снижения давления. Позвоните 103
Симптомы пониженного давления
Большинство врачей считают хроническое низкое артериальное давление опасным только в том случае, если оно вызывает заметные признаки и симптомы, такие как:
Единичное отклонение показателей давления от нормы не является поводом для беспокойства, если только вы не испытываете каких-либо других симптомов.
Почему артериальное давление измеряется в мм рт. ст.
Аббревиатура мм рт. ст. означает миллиметры ртутного столба. Ртуть использовалась в первых точных манометрах, и единица измерения до сих пор используется в медицине как стандартная единица измерения давления.
Проблемы и достижения в измерении артериального давления
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
У ровень АД является одним из основных показателей центральной и регионарной гемодинамики, отражающей кровоснабжение жизненно важных органов. Повышение АД отмечается уже в детском и подростковом возрасте (у 1–14% детей). В дальнейшем у трети таких детей развивается стойкая артериальная гипертония. Распространенность артериальной гипертонии в Российской Федерации среди взрослых достигает 40%, а в старших возрастных категориях превышает 80%. Наличие артериальной гипертонии обусловливает высокий риск развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и цереброваскулярной болезни и повышает общую смертность и смертность от сердечно–сосудистых заболеваний в 2–8 раз. Артериальная гипертония приводит к формированию почечной недостаточности, способствует поражению периферических артерий, сосудов сетчатки, развитию патологии у беременных и новорожденных. При этом отмечается неудовлетворительная осведомленность населения о наличии заболевания, низкий процент больных, получающих лечение, недостаточный эффект антигипертензивной терапии. В то же время данные многочисленных клинических исследований (ELSA, EWPHE, FACET, HOT, LIFE, MRC, PROGRESS, SHEP, UKPDS и др.) убедительно доказали, что достижение в процессе лечения оптимального уровня артериального давления и воздействие на другие факторы риска улучшает качество жизни, снижает смертность от осложнений артериальной гипертонии.
В настоящее время разработаны международные и национальные рекомендации по профилактике и лечению больных артериальной гипертонией. В зависимости от уровня артериального давления меняются подходы к обследованию и ведению таких пациентов, течение и исход заболевания. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней (кардиогенный шок, кома, синкопальное состояние, гипертонический криз, эклампсия беременных), гемодинамический контроль при анестезии и реанимации, проведение функциональных проб требуют точной оценки величины систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления. Таким образом, определение артериального давления должно быть жестко регламентировано, что предъявляет определенные требования как к условиям его измерения, так и к самим регистрирующим приборам.
Согласно рекомендациям ВОЗ/МОГ (1999 г.) и ВНОК (2001 г.) при измерении АД необходимо соблюдать следующие условия: пациент должен находиться в положении сидя, в удобной позе, измерение проводится в покое после 5–минутного отдыха. Желательно исключить употребление кофе и крепкого чая (в течение часа перед исследованием), курение (в течение 30 мин.), применение симпатомиметиков (включая назальные и глазные капли). Манжету следует накладывать на плечо на уровне сердца так, чтобы ее нижний край располагался на 2 см выше локтевого сгиба. Резиновая часть манжеты должна составлять не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки. Измерение АД на каждой руке следует проводить не менее 3 раз с интервалом не менее минуты, при этом за конечное АД принимается среднее из двух последних измерений. Воздух в манжету перед измерением быстро нагнетается до величины, превышающей систолическое АД на 30 мм рт.ст. (по исчезновению пульса), а скорость декомпрессии составляет 2 мм рт.ст. в секунду. При первичном осмотре давление определяется на обеих руках, в дальнейшем измерение производится на руке с более высоким АД. У пожилых пациентов (старше 65 лет), больных сахарным диабетом и получающих гипотензивную терапию также следует производить измерение АД в положении стоя – для исключения ортостатической гипотензии.
Методы измерения АД
Инвазивный (прямой) метод измерения АД применяется только в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введение в артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для контроля уровня давления. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряется постоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако пациенты с инвазивным мониторингом АД требуют постоянного наблюдения из–за опасности развития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.
Большее распространение в клинической практике получили неинвазивные методы определения АД. В зависимости от принципа, положенного в основу их работы, различают пальпаторный, аускультативный и осциллометрический методы.
Пальпаторный метод предполагает постепенную компрессию или декомпрессию конечности в области артерии и пальпацию ее дистальнее места окклюзии. Один из первых аппаратов, предложенный в 1876 г. S. Basch, позволял определять систолическое АД. В 1896 г. S. Riva–Rocci предложил использовать охватывающую компрессионную манжету и вертикальный ртутный манометр для пальпаторного метода. Однако узкая манжета (шириной всего 4–5 см) приводила к завышению полученных значений АД до 30 мм рт.ст. Через 5 лет F. Recklinghausen увеличил ширину манжеты до 12 см и в таком виде этот метод существует до настоящего времени. Давление в манжете поднимается до полного прекращения пульса, а затем постепенно снижается. Систолическое АД определяется при давлении в манжете, при котором появляется пульс, а диастолическое – по моментам, когда наполнение пульса заметно снижается либо возникает кажущееся ускорение пульса (pulsus celer).
Аускультативный метод измерения АД был предложен в 1905 г. Н.С. Коротковым. Типичный прибор для определения давления по методу Короткова (сфигмоманометр или тонометр) состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном для стравливания и устройства, измеряющего давление в манжете. В качестве подобного устройства используются либо ртутные манометры, либо стрелочные манометры анероидного типа, либо электронные манометры. Аускультация производится стетоскопом либо мембранным фонендоскопом, с расположением чувствительной головки у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии без значительного давления на кожу. САД определяют при декомпрессии манжеты в момент появления первой фазы тонов Короткова, а ДАД – по моменту их исчезновения (пятая фаза). Аускультативная методика в настоящее время признана ВОЗ, как референтный метод неинвазивного определения АД, несмотря на несколько заниженные значения для САД и завышенные – для ДАД по сравнению с цифрами, получаемыми при инвазивном измерении. Важными преимуществами метода является более высокая устойчивость к нарушениям ритма сердца и движениям руки во время измерения. Однако у метода есть и ряд существенных недостатков, связанных с высокой чувствительностью к шумам в помещении, помехам, возникающим при трении манжеты об одежду, а также необходимости точного расположения микрофона над артерией. Точность регистрации АД существенно снижается при низкой интенсивности тонов, наличии «аускультативного провала» или «бесконечного тона». Сложности возникают при обучении больного выслушиванию тонов, снижении слуха у пациентов. Погрешность измерения АД этим методом складывается из погрешности самого метода, манометра и точности определения момента считывания показателей, составляя 7–14 мм рт.ст.
Осциллометрическая методика определения АД, предложенная E. Marey еще в 1876 г., основана на определении пульсовых изменений объема конечности. Долгое время она не получала широкого распространения из–за технической сложности. Лишь в 1976 г. корпорацией OMRON (Япония) был изобретен первый прикроватный измеритель АД, работавший по модифицированному осциллометрическому методу. По этой методике снижение давления в окклюзионной манжете осуществляется ступенчато (скорость и величина стравливания определяется алгоритмом прибора) и на каждой ступени анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающая при передаче на нее пульсации артерий. Наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации соответствует систолическому АД, максимальные пульсации – среднему давлению, а резкое ослабление пульсаций – диастолическому. В настоящее время осциллометрическая методика используется примерно в 80% всех автоматических и полуавтоматических приборов, измеряющих АД. По сравнению с аускультативным осциллометрический метод более устойчив к шумовому воздействию и перемещению манжеты по руке, позволяет проводить измерение через тонкую одежду, а также при наличии выраженного «аускультативного провала» и слабых тонах Короткова. Положительным моментом является регистрация уровня АД в фазе компрессии, когда отсутствуют местные нарушения кровообращения, появляющиеся в период стравливания воздуха. Осциллометрический метод в меньшей степени, чем аускультативный, зависит от эластичности стенки сосудов, что снижает частоту выявления псевдорезистентной гипертонии у больных с выраженным атеросклеротическим поражением периферических артерий. Методика оказалась более надежной и при суточном мониторировании АД. Использование осциллометрического принципа позволяет оценить уровень давления не только на уровне плечевой и подколенной артерий, но и на других артериях конечностей. Это послужило причиной создания целой серии профессиональных и бытовых измерительных приборов с их фиксацией на плече, запястье (аппараты типа Omron серии R; М, соответствующих требованиям протокола BHS) и упростило измерение уровня АД в амбулаторных условиях, в дороге, и т.п.
Применение осциллометрического метода дает возможность уменьшить влияние человеческого фактора на процесс регистрации давления, что позволяет снизить погрешность измерения.
Ультразвуковой метод регистрации АД основан на фиксации появления минимального кровотока в артерии после того, как создаваемое манжетой давление становится ниже артериального давления в месте сжатия сосуда. С помощью ультразвуковой допплерографии определяется только систолический уровень регионарного артериального давления.
Типы приборов, измеряющих АД
В настоящее время манометры должны соответствовать условиям протоколов AAMI/ANSI и/или BHS, требующих сопоставления данных, полученных с помощью ртутного тонометра двумя экспертами и тестируемого измерительного прибора. По протоколу Американской ассоциации внедрения медицинской техники среднее значение отличий в абсолютных величинах АД, зарегистрированных экспертами и тестируемым прибором, не должно превышать 5 мм рт.ст. Протокол Британского гипертонического общества оценивает процент совпадений и отличий АД, измеренного прибором и экспертами, и разрешает к применению аппараты с классом точности А, В или С. Типы измерительных приборов и их основные преимущества и недостатки представлены в таблицах 1 и 2.
Различают ручной, полуавтоматический и автоматический типы приборов, измеряющих АД. В полуавтоматических приборах накачка манжеты происходит путем нагнетания воздуха резиновой грушей, а регулировка скорости стравливания воздуха из манжеты производится автоматически. Полуавтоматические приборы отличаются компактностью, низкой ценой и большим сроком действия элемента питания.
Автоматические приборы характеризуются наличием встроенного компрессора, обеспечивающего автоматическую накачку манжеты; электронного клапана сброса воздуха, позволяющего поддерживать скорость спуска воздуха из манжеты во время измерения и сбрасывать воздух из манжеты после окончания измерения. Отличаются высокой надежностью и точностью показаний. Комплектуются батарейками, также по желанию пациента возможна покупка сетевого адаптера.
Корпорация Omron, профессионально занимающаяся разработкой и внедрением осциллометрических приборов, имеет в своем ассортименте автоматические измерители АД с функцией Intellisense, а также модели приборов, измеряющие давление в фазе компрессии, что является новейшей, эксклюзивной разработкой корпорации. Intellisense – передовая технология корпорации Omron, которая дает пользователю следующие преимущества:
Многолетние клинические исследования корпорации Omron способствовали созданию уникального алгоритма измерения АД. Данный алгоритм с одинаковой точностью позволяет измерять АД как у молодых, так и пожилых людей, а также у тех, кто имеет заболевания сердечно–сосудистой системы.
Приборы Omron проходят процедуру клинической оценки в соответствии со строгими профессиональными требованиями предъявляемыми протоколами AAMI и BHS, подтверждающую точность измерения и эксплутационные характеристики алгоритма. Клинические испытания проводятся на базе авторитетных клиник Европы, США, Японии. Всемирная лига гипертонии (WHL) рекомендует регулярно измерять артериальное давление клинически апробированными приборами.
Преимуществами автоматических приборов являются высокая точность, простота применения, надежность, максимальный комфорт, скорость определения АД. В отличие от полуавтоматических и механических моделей отсутствие физического усилия при нагнетании воздуха грушей позволяет повысить точность полученных значений. Практически ценной стала возможность регистрации точной даты и времени измерения АД, частоты сердечных сокращений, индикации ошибок, допущенных в ходе измерения, а также возможности совмещения осциллометрического способа измерения с аускультативным (Omron 907). Сохранение в памяти приборов от 14 до 350 измерений, возможность распечатки или переноса полученных данных в компьютер привели к созданию метода суточного мониторирования АД, появлению бытовых измерителей АД, которые нашли свое применение в развивающемся направлении медицинской науки – телемедицине.
К недостаткам автоматических аппаратов можно отнести относительно высокую стоимость прибора, потребность в замене элементов питания.
Суточное мониторирование АД
Однократное измерение артериального давления сфигмоманометром, чаще всего применяющееся в повседневной клинической практике, не всегда точно отражает величину АД, не дает представление о его суточной динамике, что затрудняет как диагностику артериальной гипертензии, так и оценку эффективности подобранной терапии. В связи с этим целесообразным представляется применение многократного автоматического измерения (мониторирования) артериального давления в течение суток, позволяющего получить информацию об уровне и колебаниях АД, выявить больных с ночной гипертонией и аномальной вариабельностью АД, оценить адекватность снижения АД на фоне приема гипотензивных препаратов.
Согласно рекомендациям ВОЗ и Международного общества по артериальной гипертензии (1999 г.) показаниями к проведению суточного мониторирования артериального давления (СМАД) являются:
– уточнение диагноза артериальной гипертензии у пациентов с необычными колебаниями АД во время одного или нескольких визитов;
– симптомы, позволяющие заподозрить наличие эпизодов гипотонии;
– выявление реакции «белого халата» у больных с высоким риском сердечно–сосудистых заболеваний;
– подозрение на симптоматический характер артериальной гипертензии;
– контроль эффективности гипотензивной терапии;
– артериальная гипертония, резистентная к проводимой терапии по данным традиционных измерений АД.
Впервые инвазивное (прямое) суточное мониторирование АД было применено в середине 60–х годов D. Shaw и соавт. Однако эта методика не получила широкого применения в клинической практике из–за невозможности ее использования в амбулаторных условиях, риска развития осложнений и технической сложности. В начале 70–х годов появились аппараты для неинвазивного суточного мониторирования артериального давления. В основу их работы положены аускультативный или осциллографический способы измерения АД. Оба способа определения АД дают большую погрешность при наличии нарушений ритма сердца (прежде всего, мерцательной аритмии), поэтому наиболее перспективным представляется применение систем мониторирования АД, сочетающих в себе и осциллометрический, и аускультативный методы.
При анализе суточного профиля АД, получаемого при мониторировании, используются четыре основных группы показателей.
К средним показателям относятся средние значения систолического и диастолического АД за сутки, а также отдельно для дневного и ночного времени.
Для количественной оценки величины «нагрузки давлением» используются показатели индекса времени (процент измерений с повышенным уровнем АД) и индекс площади (площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного и линией нормального АД).
Показатели суточного ритма АД оцениваются по степени ночного снижения АД или по суточному индексу.
Кратковременная вариабельность артериального АД определяется по величине стандартного отклонения от средней величины, рассчитанной автоматически.
Дополнительно могут оцениваться такие показатели суточного мониторирования, как утренняя динамика АД и индекс времени гипотонии.
В настоящее время рынок насыщен различными модификациями тонометров отечественных и импортных фирм, что затрудняет выбор для больного или медицинского работника. Опыт, накопленный сначала нашими сотрудниками, а затем и пациентами, по использованию полу– и автоматических измерителей АД фирмы Omron позволяет нам рекомендовать тонометры данной фирмы для применения в клинической практике и самостоятельного контроля уровня артериального давления.
Для самоконтроля предпочтительнее использовать следующие приборы: с манжетой на плечо Omron М4–I, универсальная манжета (22–42 см) – Omron 773; c возможностью подключения к компьютеру – Omron–705–IT; с манжетой на запястье – Omron R5–I, Omron–637–IT.
В заключение необходимо отметить, что требования, предъявляемые к любой измерительной аппаратуре, в целом универсальны. Это точность измерения, воспроизводимость, простота и удобство в обслуживании, удобная форма регистрации полученных данных, оптимальное соотношение цена – качество, экологическая безопасность. Что касается аппаратов, измеряющих уровень АД, то в перспективе предполагается отказ от использования ртутных тонометров, возрастание процента использования автоматических аппаратов, действующих по принципу «нажатия одной кнопки», и, конечно же, разработка новых методов контроля АД.
1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Кардиология для врача общей практики // СПб.; т.1; 127
2. Аронов Д.М., Лупанов В.В. «Функциональные пробы в кардиологии» // М.; 2002; 296
3. Артериальная гипертензия. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии ВНОК // 2001; 22
4. Артериальная гипертония. Рекомендации ВОЗ и МОГ // 1999; 18
5. Бриттов А.Н. Артериальная гипертония. Руководство по кардиологии под редакцией Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова, Ю.М. Позднякова // М.; т.2, 286–346
6. Глезер Г.А., Глезер М.Г. Артериальная гипертония // М.; 1996; 216
7. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь // М., 1997; 400
8. Кабалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты или клиническое значение // М.; 1999; 234
9. Марини Дж.Дж., Уиллер А.П. Медицина критических состояний // М.; Медицина; 2002; 992
10. Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца. Руководство для врачей // М.; 2001; 463
11. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология; 1999; 39(2); 4–9
12. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики // Тер.архив, 1997; т.97, №8; 66–69
13. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации (ДАГ–1) // Клиническая фармакология и терапия; 2000; 9(3); 1–24
14. Alderman M.H., Cohen H., Madhava S. Distribution and determinants of cardiovascular events during 20 years of successful antihypertensive treatment // J.Hypertens., 1998; 16: 761–769
15. Alison T.G., Cordeiro M.A., Miller T.G. et al. Prognostic significance of exercise–induced systemic hypertension in healthy subjects // Am.J.Cardiol. – 1999 – Vol.83 – P.371–375
16. Gifford R.W. An Algorithm for the Management of Resistant Hypertension // Hypertension – 1998, Vol.11, №3, Suppl.II, p.101–105
17. Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection and Treatment of High Bllod Pressure (JNC VI) // Arch.Intern.Med., 1997, 157, p.2413–2446
18. Konnel W.B. Fifthy years of Framingbam Study contributions to understanding hypertension // J.Hum.Hypertens., 2000, 14, 83–90
19. Spyckerelle Y., Deschamps J.–P. Le «risque» cardio–vasculaire chez l’enfant et l’edolescent // Coeur, 1984, 15, 6, p.715–737
20. Stamler J., Stamler R. Intervention for the Prevention and Control of Hypertension and Atherosclerotic: United States and International Experience // Amer.J.Med., 1984, 76, 2A, p.13–36
Официальный представитель Omron Healthcare Europe B.V. в России – ЗАО «КомплектСервис»
127006, Москва, Воротниковский переулок д. 7., стр. 3