Что такое буллезная сыпь
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Буллезные аутоиммунные дерматозы Клинические особенности, диагностика и варианты лечения
Буллезные аутоиммунные дерматозы Клинические особенности, диагностика и варианты лечения
Аутоиммунные буллезные заболевания ( AIBD ) являются аутоантитело-опосредованными аутоиммунными заболеваниями, при которых эффекты аутоантител непосредственно проявляются на коже и/или на слизистых оболочках.
При отсутствии лечения эти заболевания потенциально опасны для жизни из-за суперинфекции, потери жидкости и ограничения потребления пищи (1, 2, 3, 4, e1, e2).
Клинически, в зависимости от сущности заболевания, на коже и слизистых оболочках могут наблюдаться пузырьки, пузыри, пустулы, эрозии, отделяемое и эритема.
При AIBD аутоантитела направлены против структурных белков кожи; при пузырчатке они направлены против десмосомных белков, которые соединяют соседние кератиноциты/эпителиальные клетки, а при пемфигоиде – против белков зоны базальной мембраны, которые соединяют эпидермис/эпителий и дерму/собственную пластинку (рисунок 1).
Эпидемиология
Частота AIBD значительно различается в зависимости от географического региона и оцениваемой популяции (2, e 3, e 4).
В Германии и Центральной Европе буллезный пемфигоид на сегодняшний день является наиболее распространенным AIBD (5, e5, e6, e7, e8, e9, e10) (таблица 1), с увеличением заболеваемости в последние десятилетия (e8, e11, e12, e13).
Наиболее распространенными AIBDs у детей являются линейный IgA-дерматоз и вульгарная пузырчатка (6, e14). Ассоциация с человеческими лейкоцитарными антигенами HLA-DRB1*04 и HLA-A*10 и полиморфизм гена ST18 были описаны для пузырчатки обыкновенной, в то время как чрезмерная экспрессия HLA-DQB1*03:01 и полиморфизм в митохондриальном гене ATP8 были описаны для буллезного пемфигоида (1, 2, e3, e15, e16).
Клинические особенности
Пузырчатка
При пузырчатке обыкновенной всегда поражаются слизистые оболочки, расположенные близко к поверхности, в том числе в первую очередь полости рта (рис. 2а). Преобладают эрозии, которые также могут проявляться на слизистой оболочке глотки, гортани, пищевода и половых органов (2, 3).
Примерно в половине случаев на коже также появляются дряблые пузыри и эрозии, которые могут охватывать большие площади. Это приводило к смертности более 80% до введения в клиническую практику кортикостероидов (2, е3, 5). В настоящее время смертность пациентов с вульгарной пузырчаткой все еще в два-три раза выше, чем в общей популяции (e3, 5).
При пузырчатке листовидной поражается только кожа, с эрозиями и чешуйко-корками, преимущественно в себорейных областях на туловище и голове (рис. 2с) (2, 3).
Паранеопластическая пузырчатка связана с неоплазией и может клинически напоминать пузырчатку обыкновенную. Характерными признаками являются выраженный стоматит, поражение губ и полиморфные, часто лихеноидные, изменения кожи (2, 7, e17).
При смертности 75-90% прогноз неблагоприятный, в первую очередь из-за новообразования и облитерирующего бронхиолита, который встречается в 5-20% случаев (e3, e18, e19).
Дифференциальный диагноз пузырчатки обыкновенной и паранеопластической пузырчатки проводится с тяжелые лекарственными реакциями, такими как синдром Стивена–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, стоматит, вызванный вирусом простого герпеса, наследственный эпидермолиз, красный плоский лишай слизистой оболочки и пузырчатка слизистой оболочки ( MMP ).
Буллёзный пемфигоид
Буллезный пемфигоид характеризуется напряженными пузырями (рис. 2в), эрозиями и уртикарной эритемой. Небуллезные формы встречаются примерно в 20% случаев (e24, e25). Характерными чертами являются часто выраженный зуд и проявление в пожилом возрасте (средний возраст начала заболевания 78 лет).
Поэтому буллезный пемфигоид следует исключить в случае хронического зуда в пожилом возрасте. Поражение слизистой оболочки наблюдается у 10-20% пациентов (8, 9, 10, e26).
Сопутствующие заболевания, которые были описаны, включают сердечно-сосудистые заболевания, псориаз, сахарный диабет, гематологические злокачественные новообразования и дегенеративные неврологические заболевания, последние в основном предшествуют заболеванию кожи и поражают 30-50% пациентов (11, 12, e27, e28, e29).
Также наблюдались ассоциации с использованием ингибиторов дипептидилпептидазы IV, особенно с вилдаглиптином, а также (хотя и в меньшей степени) со спиронолактоном, петлевыми диуретиками и препаратами для лечения болезни Паркинсона (13, e27, e29, e30, e31, e32, e33).
В любом случае глиптины следует заменить другими противодиабетическими препаратами, а другие препараты, по возможности, заменить альтернативными. Сообщалось, что показатели смертности за 1 год колеблются от 8% до 41% (1, e7, e10, e13, e34, e35).
Дифференциальными диагнозами являются буллезная рожа, инфекционное импетиго, побочные реакции на лекарственные препараты, опоясывающий лишай, крапивница, экзема, буллезные реакции на укусы насекомых, артифициальные поражения, наследственный эпидермолиз и другие пузырчатые заболевания.
Преобладающее поражение слизистых оболочек подтверждает клинический диагноз MMP (рисунки 2d, e). Особенно поражаются слизистые оболочки рта и конъюнктивы, а также (реже) слизистые оболочки носа, глотки, аногенитальной области, гортани, пищевода и трахеи.
Около 25-30% пациентов имеют эрозии и пузыри на коже (1, 14). Поражения конъюнктивы, носа, гортани, пищевода и трахеи, в частности, заживают с образованием рубцов, что может привести к слепоте, хронической осиплости, затруднению дыхания и дисфагии соответственно. Основными аутоантигенами являются BP180 (примерно у 75% пациентов) и ламинин 332 (до 25%).
Анти-ламинин 332 MMP ассоциирован со злокачественными новообразованиями в 25-30% случаев, и у этих пациентов требуется онкопоиск (14, 15, e36). При MMP проводится дифференциальный диагноз, аналогичный диагностике пузырчатки обыкновенной.
Гестационный пемфигоид обычно возникает в третьем триместре беременности и сопровождается сильным зудом и уртикарными эритематозными бляшками, первоначально преимущественно в периумбиликальной области. Заболевание проходит после родов, но обычно повторяется при последующих беременностях (1, е2, е37).
В качестве основных дифференциальных диагнозов следует рассматривать полиморфный дерматоз беременных и крапивницу. Линейный IgA-дерматоз характеризуется напряженными пузырьками и пузырями, часто расположенными в виде кольца, но также может напоминать буллезный пемфигоид и является распространенным AIBD в детском возрасте (6, e14).
У взрослых следует учитывать индукцию лекарственными препаратами; примечательно, что около половины случаев, вызванных лекарственными препаратами, вызваны ванкомицином (e38). Анти-p200 пемфигоид клинически напоминает буллезный пемфигоид, но проявляется чаще в ладонно-подошвенных областях (e39).
При приобретенном буллезном эпидермолизе воспалительные проявления имитируют буллезный пемфигоид, MMP или линейный IgA-дерматоз. При механобуллёзном варианте, который присутствует у трети пациентов, пузыри появляются на участках, наиболее подверженных механическим воздействиям, таких как локти, колени и стопы.
Поражение слизистых оболочек и заживление с образованием рубцов являются общими при этом варианте (16, 17, e40); наиболее важным дифференциальным диагнозом является поздняя кожная порфирия.
Герпетиформный дерматит, который является кожным проявлением целиакии, характеризуется сильным зудом, изъязвленными папулами и пузырьками с преимущественной локализацией на коже коленей, локтей и ягодиц (4, 18).
Диагноз
AIBD не может быть диагностирован только на основании клинической картины. Скорее, требуется обнаружение тканеспецифических и/или циркулирующих аутоантител (10).
Тканеспецифические аутоантитела (в первую очередь IgG и IgA), и отложения комплемента выявляются с помощью прямой иммунофлуоресценции ( IF ) при биопсии кожи/слизистых оболочек и продолжают представлять собой золотой стандарт в диагностике AIBD (9, 10, 17, 18, 19, 20, 21).
Прямая IF позволяет дифференцировать пемфигоид с линейными отложениями на базальной мембране (рис. 3а, б), пузырчатку с межклеточной флуоресценцией в эпителии (рис. 3с) и герпетиформный дерматит с зернистыми отложениями IgA вдоль базальной мембраны и/или в кончиках дермальных сосочков. Линейная и межклеточная флуоресценция вместе указывают на паранеопластическую пузырчатку (7, е17).
Из пемфигус-подобных заболеваний линейный IgA-дерматоз можно дифференцировать на основе преобладающих отложений IgA вдоль базальной мембраны и приобретенного буллезного эпидермолиза на основе анализа рисунка отложения иммунных комплексов (1).
Почти все пемфигус-подобные заболевания имеют n-зубчатый рисунок (рис. 3а); за исключением приобретенного буллезного эпидермолиза и буллезной красной волчанки, которые характеризуются u-зубчатым рисунком отложения иммунных комплексов (рис. 3b) (22, e41, e42).
Серологическая диагностика
Серологический диагноз в сочетании с клинической картиной позволяет точно назначить лечение отдельным пациентам и, следовательно, разработать индивидуальную терапию и более точный прогноз. Антиламинин-332 MMP и паранеопластическая пузырчатка являются факультативной и облигатной паранеоплазией соответственно, при которых показан поиск лежащей в основе злокачественной опухоли (7, 15, e36, e44).
o при подозрении на AIBD проводится непрямая IF с использованием компонента пищевода обезьяны и 1 М NaCl–расщепленной кожи, что позволяет дифференцировать пузырчатку и пемфигоид (рис. 4а–с).
Расщепленная солью кожа позволяет подразделять связывание с эпидермальной покрышкой (в случае аутоантител против BP180 и BP230) или с дном (аутоантитела против антигена p200, ламинина 332 и коллагена VII типа) при искусственном расщеплении (рисунки 1 и 4a–c, таблица 2) (1, 2, 10, 18, 19, е45).
Для выявления аутоантител против наиболее важных таргетных антигенов AIBD доступны чувствительные и специфические иммуносорбентные анализы ( ELISA ), связанные с ферментами, с использованием рекомбинантных иммунодоминантных областей таргетных антигенов (Euroimmun, Любек; MBL, Нагоя, Япония; Таблица 2) (10, e46, e47, e48, e49, e50, e51, e52).
Например, ELISA может обнаружить циркулирующие антитела против десмоглеина 3 в сыворотках крови пациентов с пузырчаткой обыкновенной и циркулирующие антитела против десмоглеина 1 у пациентов с пузырчаткой листовидной, в >95% случаев (3, 23, e47, e52). Сывороточные антитела IgG против BP180 NC16A могут быть обнаружены в 80-90% сывороток у пациентов с буллезным пемфигоидом.
Диагностическая чувствительность буллезного пемфигоида может быть повышена на 5-8% за счет дополнительного использования ELISA BP230, на который реагируют 50-60% пациентов (e46, e53).
Для циркулирующих аутоантител против десмоглеина 1, десмоглеина 3, BP180 NC16A и коллагена VII типа была показана корреляция с активностью заболевания (3, e47, e48, e58, e59); их определение с помощью ELISA при диагностике заболевания рекомендуется включать в терапевтические рекомендации (17, 21, 24).
Обнаружение специфических аутоантител, которые (пока) не включены в коммерческие анализы, проводится в некоторых специализированных лабораториях (таблица 2 и вставка).
Патофизиология
Патофизиология пузырчатки и буллёзном пемфигоиде была подробно представлена в недавних обзорах (1, 2, 3, 25, e1, e64, e65, e66, e67).
Общей особенностью всех AIBDs является наличие Т-клеток и патогенетически значимых аутоантител против соответствующих аутоантигенов у генетически восприимчивых индивидуумов (e68, e69, e70, e71, e72, e73, e74, e75).
Триггерные факторы, приводящие к нарушению толерантности, все еще в значительной степени неизвестны.
При пузырчатке связывание аутоантител сопровождается истощением десмоглеинов с поверхности клетки и дальнейшей передачей сигналов, в том числе с помощью киназы p38MAP. И то, и другое приводит к ослаблению межклеточных взаимодействий и к разделению кератиноцитов/эпителиальных клеток, называемому акантолизом (3, 25, e1, e64).
При пемфигоиде связывание аутоантител приводит к локальной активации комплемента и впоследствии к инфильтрации воспалительными клетками, такими как эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги и Т-клетки, верхней части дермы.
Высвобождение специфических протеаз из гранулоцитов, макрофагов и активированных тучных клеток в конечном итоге приводит к деградации белков дермо-эпидермального соединения, которое гистологически проявляется как субэпидермальные трещины, а клинически-как напряженные пузыри и эрозии (1, e76).
C5aR1, лейкотриен B4, неонатальный Fc-рецептор, эотаксин, рецептор IL-5 и IL-17A были идентифицированы как ключевые медиаторы пемфигоида; в настоящее время проводятся клинические исследования, в которых изучаются некоторые из них (26, 27, 28, 29, e67, e77, e78, e79, e80, e81, e82, e83).
Терапия
Немецкие и/или европейские рекомендации были сформулированы для буллезного пемфигоида, пузырчатки обыкновенной/листовидной, MMP и герпетиформного дерматита (9, 18, 21, 24, 30, 31, e84) (таблицы 1 и 2).
В дополнение к междисциплинарному подходу с врачами-терапевтами, офтальмологами, гинекологами, врачами общей практики, инфекционистами, педиатрами и, при необходимости, другими специалистами рекомендуется сотрудничество с группами поддержки пациентов, например, с немецкой Pemphigus und Pemphigoid Selbsthilfegruppe (www.pemphigus-pemphigoid-selbsthilfe.de) или Международным фондом пузырчатки и пемфигоида ( www.pemphigus.org ).
Пузырчатка
Терапия первой линии для пузырчатки обыкновенной/листоватой значительно изменилась после утверждения ритуксимаба с антителом против CD20 для лечения вульгарной пузырчатки средней и тяжелой степени Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) и Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA).
Джоли и соавт. продемонстрировали, что лечение пациентов с впервые диагностированной пузырчаткой обыкновенной/листовидной ритуксимабом (2 × 1 г плюс 0,5 г каждый, в 12 и 18 месяцев) плюс преднизолон (0,5–1,0 мг/кг/сут в течение трех–шести месяцев) было значительно эффективнее и безопаснее, чем терапия пероральным преднизолоном 1,0-1,5 мг/кг/сут в течение 12-18 месяцев (разница 55%, 95% доверительный интервал: [38,4; 71, 7]; р
Текущие клинические испытания для лечения пузырчатки оценивают эффективность и безопасность ингибирования тирозинкиназы Брутона или неонатального Fc–рецептора, истощения В-клеток, специфичных к десмоглеину 3, с использованием химерных Т-клеток-рецепторов аутоантител (CAART) и индукции толерантности наночастицами (27, 33, e1, e85, e86).
Пемфигоид
Для буллезного пемфигоида действующие рекомендации AWMF Германии обосновывают применение местного 0,05% клобетазола пропионат (40 г/сут), суперпотентного глюкокортикостероида класса IV, при необходимости в легких и среднетяжёлых случаях; в тяжелых случаях это обычно рекомендуется в сочетании с системным лечением (24).
В контролируемом рандомизированном исследовании местный 0,05% клобетазола пропионат (40 г/сут) оказывал сопоставимый эффект у пациентов с буллезным пемфигоидом, как преднизолон (0,5 мг/кг/сут) (контроль заболевания в среднетяжёлых случаях, местное 100% [95; 100]) по сравнению с пероральным 95% [87; 99], р = 0,06; в тяжелых случаях местное 99% [94; 100] по сравнению с пероральным 91% [83; 96], р = 0,02) (34).
В качестве системного лечения преднизолон назначают перорально по 0,5 мг/кг/сут, возможно, в комбинации с (потенциально стероидсберегающими) агентами азатиоприном, дапсоном, доксициклином, метотрексатом, микофенолатом мофетилом или микофенолатом натрия. Альтернативно, дапсон, доксициклин или метотрексат также могут быть использованы в качестве единственного системного лечения без перорального применения кортикостероидов (24) (см. Дополнительную информацию, таблица 1).
В рандомизированных контролируемых исследованиях у пациентов с буллезным пемфигоидом доксициклин был связан со значительно меньшим количеством серьезных побочных эффектов, чем пероральный преднизолон (разница 19,0% [7,9; 30,1], р = 0,001), а дапсон был связан с более низкой кумулятивной дозой кортикостероидов, чем азатиоприн (р = 0,06) (35, 36).
Внутривенное введение, иммуноадсорбция, ритуксимаб, циклофосфамид или омализумаб могут быть использованы у рефрактерных пациентов (eTable 1) (24, 37, 38, 39, е87).
Тяжесть MMP определяется на основе риска образования рубцов, как легкая/средняя с исключительным поражением кожи и слизистой оболочки полости рта, или как тяжелая с поражением глаз, слизистой оболочки носа, глотки, гортани, пищевода или трахеи (30, e84).
В случае легкой/среднетяжёлой MMP часто бывает достаточно местного лечения сильными местными глюкокортикоидами, возможно, в сочетании с иммуномодуляторами. При тяжелой MMP рекомендуется лечение дапсоном в сочетании с системным кортикостероидом (преднизолон, перорально 0,5–1,5 мг/кг/сут или в виде внутривенной пульс-терапии) или циклофосфамидом (перорально или внутривенно) (e84).
В случае поражения глаз местные методы лечения, которые могут быть использованы в дополнение, включают кортикостероиды, тетрациклины и циклоспорин (e84). Своевременное междисциплинарное лечение воспаления имеет решающее значение до того, как возникнут необратимые рубцы, особенно на слизистой глаз.
Что такое буллезная сыпь
Диабетический пузырь на голени у пожилой темнокожей женщины, страдающей диабетом. Этот крупный пузырь появился внезапно без предшествующей травмы и содержал прозрачную неинфицированную жидкость, эритема вокруг него отсутствовала
б) Особенности диагностики. Обследование пациента с пузырными заболеваниями начинается со сбора анамнеза и физикального исследования. Для установления окончательного диагноза могут потребоваться лабораторные исследования или биопсия кожи.
Анамнез:
• Когда появились высыпания и как они выглядели?
• Изменялись ли их внешний вид или локализация?
• Реагировали ли они на какое-либо лечение?
• Отмечались ли какие нибудь сопутствующие симпто мы или провоцирующие факторы?
• Как заболевание повлияло на жизнь пациента?
• Какие сопутствующие хронические состояния наблюдаются у пациента?
• Принимает ли пациент какие-либо медикаменты?
• Имеются ли какие-либо особенности семейного анамнеза?
• Где локализуются высыпания?
• Пузыри вялые или напряженные?
• Наблюдаются ли другие высыпания (эрозии, экскориации, папулы, волдыри)?
• Симптом Никольского положительный или отрицательный (отслаивается ли непораженная кожа около пузыря при боковом трении)?
• Симптом Асбо-Хансена положительный или отрицательный (происходит ли отслойка окружающей кожи при вертикальном надавливании на пузырь сверху)? Иногда симптом Асбо-Хансена также называется симптомом Никольского.
• Признак Дарье положительный или отрицательный (формируется ли волдырь при трении кожи)?
• Каково общее состояние кожи (подвержена ли она воздействию солнца; наблюдается ли поствоспалительная гиперпигментация, лихенификация, рубцевание)?
• Отмечается ли у пациента лимфаденопатия или гепатоспленомегалия?
1. Аутоиммунные буллезные заболевания:
— При буллезном пемфигоиде у пациентов наблюдаются обширные напряженные пузыри, которые первично поражают туловище, паховую область, подмышечные впадины, проксимальные участки конечностей и сгибательпые поверхности.
— Вульгарная пузырчатка характеризуется эрозиями и вялыми пузырями, которые часто поражают слизистую полости рта. Фактически, поражение слизистых оболочек может быть начальным проявлением заболевания. Если поражается кожа, симптомы Никольского и Асбо-Хансена становятся положительными.
— Листовидная пузырчатка представлена кожными эрозиями и никогда не поражает слизистые оболочки. Симптомы Никольского и Асбо-Хансена положительные.
— Вегетирующая пузырчатка характеризуется бородавчатыми бляшками, поражающими складки тела, особенно подмышечные впадины и паховую область.
— Эритематозная волчанка клинически напоминает сыпь на щеках при волчанке, при этом очаги локализуются на носу, щеках и ушных раковинах.
— Пемфигоид беременных развивается во время беременности или в послеродовом периоде. Это состояние характеризуется буллезным компонентом. У больных обычно наблюдаются уртикарные папулы и бляшки с пузырями, локализующиеся вокруг пупка и на конечностях. Затем сыпь становится генерализованной, поражаются ладони и подошвы. Лицо, волосистая часть кожи головы и слизистые оболочки, как правило, свободны от высыпаний.
— Буллезный приобретенный эпидермолиз отличается пузырями и эрозиями, вызванными травмой, возникающими обычно в дистальных отделах конечностей. У пациентов наблюдаются рубцевание, милиум и дистрофия ногтей. Повышен риск раз вития солидных опухолей, особенно аденокарциномы.
— Герпетиформный дерматит характеризуется классическими симметричными зудящими высыпаниями, поражающими разгибательные поверхности конечностей, волосистую часть кожи головы и ягодичную область. У пациентов отмечаются зудящие везикулы и крустозные папулы с поверхностными экскориациями.
— IgA линеарный буллезный дерматоз развивается у детей и часто имеет кольцевидную картину распределения высыпаний. В 50% случаев по ражаются слизистые оболочки.
Воспроизведение симптома Асбо-Хансена на спине у пациента с буллезным пемфигоидом. Пузырь не расширяется при надавливании сверху, таким образом, симптом отрицательный 
Вульгарная пузырчатка с нетронутым (невскрывшимся) пузырем 
Пемфигоид беременных с пузырем в области лодыжки Пузыри с кольцевидным рисунком у девочки с IgA буллезным дерматозом детского возраста Поздняя кожная порфирия с большим пузырем на пальце 
Парапсориаз лихеноидный и оспенновидный острый у молодого мужчины с эрозиями, которые образовались на месте везикул и пузырей
2. Травмы/физическая нагрузка как причина буллезных высыпаний:
— Пузыри формируются в результате трения в зонах, подверженных давлению и трению, какими чаще всего служат дистальпые отделы нижних конечно стей.
— Безболезненные диабетические пузыри развиваются после травмы у больных, страдающих сахарным диабетом, как правило, в акральных отделах.
— Послеожоговые пузыри, например, такие как наблюдаются в результате тяжелого солнечного ожога второй степени, появляются через несколько часов после воздействия повреждающего фактора.
— Потницу вызывает закупорка эккринных протоков кератином в жаркое время года. Маленькие поверхпостные везикулы могут возникать на лице, туловище или конечностях.
3. Метаболические причины буллезных высыпаний:
— При поздней кожной порфирии (ПКП) поражается открытая воздействию солнца кожа, особенно на тыльных поверхностях кистей, предплечьях, ушных раковинах и лице. У пациента нередко наблюдаются сопутствующие изменения, такие как милиум, рубцевание и нарушение пигментации. ПКП может ассоциироваться с инфекционным гепатитом С.
4. Иммунологические причины пузырей на коже:
— Парапсориаз лихеноидный и оспенновидный острый обычно проявляется папуло-некротическими высыпаниями, однако могут наблюдаться везикулы, напоминающие оспу. Обычно вовлечены передняя поверхность туловища, сгибательные поверхности верхних конечностей и подмышечные впадины. Общее состояние пациента не нарушено, хотя в большинстве случаев отмечается лимфаденопатия. CD8 Т-клетки являются преобладающим типом клеток в кожных очагах. Заболевание чаще всего встречается у молодых мужчин и может протекать хронически.
— Аллергический контактный и ирритантиый (раздражительный) контактный дерматиты при тяжелом течении могут проявляться пузырями. Особое внимание следует обратить на место расположения и рисунок поражения. Например, линейные вези кулы и пузыри предполагают дерматит, вызванный растениями, такими как ядовитый плющ, ядовитый дуб или ядовитый сумах. Пузыри в пупочной области обусловлены никелевым дерматитом. Очаги на боковой поверхности стоп часто отмечаются при «мокасиновом» (обувном) дерматите; аналогичным образом поражение боковых поверхностей ладоней связанно с «перчаточным» дерматитом.
5. Лекарственные препараты как причины булл на коже:
— При буллезпой токсидермии высыпания могут быть либо ограниченными двумя различными слизистыми поверхностями с минимальным вовлечением кожи, либо генерализованными с поражением всех слизистых оболочек и большей части поверхности кожи. Симтомы Никольского и Асбо-Хансена па пораженной коже положительные.
7. Гидростатические причины пузырей на коже:
— Отечные пузыри образуются при повышении осмотического давления, которое развивается во время выделения трансцеллюлярной жидкости. Такие пациенты, как правило, страдают сердечной недостаточностью, циррозом печени или почечной недостаточностью.
8. Врожденные причины пузырей на коже:
— Токсическая эритема новорожденных проявляется бессимптомными розовыми пятнами, папулами, пустулами или волдырями на лице, туловище, проксимальных отделах верхних конечностей или ягодичной области. Ладони и подошвы обычно остаются свободными от высыпаний. Заболевание отмечается с момента рождения и до двух недель жизни, а затем самопроизвольно разрешается. Встречается примерно у 10% всех новорожденных.
— Потница развивается вследствие закупорки эккринных протоков. Невоспалительные везикулы наблюдаются на лице, туловище пли конечностях. Заболевание возникает примерно у 15% новорожденных и наиболее часто встречается в странах с жарким климатом.
— Транзиторный неонатальный пустулезный меланоз проявляется пустулами или везикулами без сопутствующей эритемы, которые расположены группами на лбу, в заушной области, подбородке, шее, верхней части передней грудной стенки, спине, ягодичной области, животе и бедрах и спонтанно разрешаются, оставляя после себя пигментированные пятна. Заболевание развивается примерно у 4% доношенных младенцев и чаще всего наблюдается в популяции афроамериканцев.
— Акропустулез новорожденных развивается в первые недели или месяцы жизни и спонтанно разрешается к 2-3 годам. При этом состоянии гроздевидные скопления везикул или пустул поражают ладони и подошвы, вызывая зуд.
— Эозинофнльный пустулезный фолликулит является редким состоянием, при котором желтоватые пустулы поражают лицо, волосистую часть кожи головы, туловище и конечности, обычно вызывая зуд и раздражение. Исследования на бактериальную, вирусную и грибковую инфекции оказываются отрицательными. Может наблюдаться у ВИЧ-положительных пациентов.
— Неопатальный герпес беременных ассоциирован с материнским заболеванием. У новорожденных отмечаются эритематозные пятна, папулы, везикулы и пузыри, поражающие туловище, голову и конечности. Заболевание, как правило, спонтанно разрешается в течение первого года жизни, однако высыпания могут персистировать в течение двух первых лет.
— Неонатальная пузырчатка наблюдается у новорожденных, матери которых страдали активной вульгарной пузырчаткой (не листовидной пузырчаткой). Ребенок рождается с пузырями, которые спонтанно разрешаются в течение 1-2 недель.
— Буллезный эпидермолиз является врожденным заболеванием, при котором незначительное трение или травма вызывают появление везикул, пузырей и эрозий. Наиболее часто поражаются дистальные отделы конечностей.
— Врожденные инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, обычно проявляются везикулами. Кроме того, везикулезные высыпания у новорожденных могут быть вызваны сифилисом новорожденных, который является единственной формой сифилиса с везикулезной картиной.
9. Гематологические причины пузырей на коже:
— Буллезный мастоцитоз обусловлен аккумуляцией тучных клеток в коже. Буллезная картина является очень редкой, однако высыпания обычно возникают в любой области тела. При обследовании симптом Дарье, как правило, положительный, отмечается дермографизм. Следует соблюдать осторожность, чтобы не вызвать реакцию раздражения, которая может спровоцировать генерализованную дегрануляцию тучных клеток. Необходимо тщательное обследование для выявления признаков системного поражения, включая тучноклеточный лейкоз. Для подтверждения лимфаденопатии и гепатосплепомегалии рекомендуются тщательная пальпация лимфатических узлов и исследование органов брюшной полости.
г) Анализы и обследования при заболевании. При неясной клинической картине для постановки диагноза применяются различные лабораторные исследования. Некоторые состояния необходимо подтвердить данными биопсии даже при кажущейся однозначности диагноза. Например, биопсию необходимо выполнить в любом случае при подозрении на пузырчатку, поскольку лечение предусматривает продолжительное применение потенциально токсических лекарственных препаратов.
Лабораторная диагностика буллезных заболеваний:
• Если подозревается простой герпес или опоясывающий лишай, можно выполнить прямую флюоресценцию с определением антител в соскобе из очага. Результат исследования в большинстве случаев становится известен в течение суток.
• Соскоб с каплей минерального масла для выявления чесотки.
• Исследование с КОН для выявления возможной буллезной грибковой инфекции (например, буллезной грибковой инфекции стоп).
• При подозрении на генетические дефекты рекомендуется направить пациента на генетическое консультирование.
Биопсия буллезных болезней кожи:
• Для патоморфологической оценки проводится 4-мм трепанобиопсия, при этом достоверным считается исследование материала, включающего край пузыря. Тангенциальная биопсия является альтернативой при условии, что эпидермис пузыря остается в материале биоптата.
• На иммунофлюоресцентное исследование направляется образец кожи, полученный с помощью 4-мм трепана из перифокальной зоны очага и помещенный в специальную среду. Исключением являются случаи, подозрительные в отношении герпетиформного дерматита: биоптат для иммунофлюоресценции должен быть получен из непораженного участка кожи.
• Если подозревается наличие инфекции, рекомендует ся выполнение двух 4-мм трепанобиопсий для исследования бактериальной, грибковой и вирусной культур, а также микроскопии окрашенного препарата, В тех случаях, когда культуральный анализ и другие менее инвазивные исследования малоинформативны. Образец помещается в стерильную чашку на стерильную марлю, смоченную стерильным изотопическим раствором. Если биопсия выполняется с целью про ведения культурального анализа, необходимо использовать анестетик без консервантов и изотонический раствор.
Другие методы исследования. Пациенты с рубцующимся пемфигоидом и токсическим эиидермальиым иекролизом нуждаются в осмотре офтальмолога. Пациентам с тяжелыми формами бул лезного эпидермолиза и герпетиформного дерматита необходима консультация гастроэнтеролога. При паранеопластических состояниях, таких как приобретенный буллезный эпидермолиз и рубцующийся пемфигоид, показаны тщательный скрининг для выявления опухоли и целенаправленный анализ симптомов.
д) Список использованной литературы:
1. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. London: Elsevier Health Sciences, 2003.
2. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews’ Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences, 2005.
3. Schachner I,A, Hansen RC. Pediatric Dermatology. 3rd ed. New York: Mosby, 2003.
4. Spitz JL. Genodermatoses: A Clinical Guide to Genetic Skin Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 7.4.2021