Что такое бронхолегочный процесс

Хроническая обструктивная болезнь легких

Поделиться:

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) — одна из тех проблем, которая значительно утяжеляет прогноз основного заболевания и действительно может поспособствовать встречу пострадавшего с предками. В анестезилогии проблема ХОБЛ, стоит особенно остро, поскольку страдают не только легкие, но и сердечно сосудистая система и риск анестезии в запущенных случаях достаточно высок. Обычно все происходит во время введения анестетика, когда человек вдруг перестает дышать и попытки вентиляции легких оказываются бесполезны…

Болезнь, которая делает инвалидом

ХОБЛ — заболевание, неуклонно прогрессирующее, повреждение охватывает весь бронхолегочной комплекс (трахея, бронхи, легкие, плевра, сосуды) напрямую и весь организм опосредованно.

Вы, наверное, помните, как в школе нам говорили, что если растянуть все альвеолы, то на этой площади можно полноценно играть в большой футбол. Кажется невероятным, но это правда.

А вот у пациента с ХОБЛ анатомическая структура альвеол изменяется, разрушаются перемычки между альвеолами, легкое становится гипервоздушным, при этом часть альвеол выпадает из функции внешнего дыхания и объем эффективной ткани, участвующей в газообмене, уже равняется лишь волейбольной площадке. Если раньше человек мог спокойно пробежать стометровку, то теперь он и 30 метров без одышки не пройдет — не хватает ему того кислорода, что содержится в нашей атмосфере.

В ответ на постоянный недостаток кислорода в крови активизируется эритропоэтическая функция костного мозга. Возрастает число эритроцитов, в результате кислородная емкость крови увеличивается на порядок. Хорошо? Конечно. Вот только кровь становится более густой и возрастает риск инфарктов, инсультов.

При обострении ХОБЛ (обычно после ОРВИ или гриппа) усиливается одышка, увеличивается количество мокроты, начинается кашель мучительный и практически непрерывный. Таким пациентам обычно требуется госпитализация в стационар.

Совсем недавно к нам поступила женщина с ХОБЛ: ее ожирение совместно с многолетним курением чуть не привели к печальному финалу. Пациентке катастрофически не хватало кислорода, даже ингаляция кислорода через маску не спасала ситуацию. Больная быстро угасала, пришлось перевести ее на управляемую вентиляцию. Свыше 20 дней мы не могли отлучить ее от респиратора. Сердце не справлялось, постоянно вводились препараты, усиливающие сократительную способность миокарда. И все же благодаря стараниям медперсонала и относительно современным дыхательным аппаратам удалось перевести ее на самостоятельное дыхание. Не могу сказать, что уже «все позади», поскольку женщине еще долго придется восстанавливаться.

Основные причины ХОБЛ

Первым и точно доказанным фактором, приводящим к данному заболеванию, является, как ни банально это звучит, курение.

Со мной работал хирург, который через каждые полчаса оперативного вмешательства отлучался на перекур. Он уже не мог без сигареты, его жутко мучил кашель, одышка. Но мы терпели, поскольку он был хирургом с большой буквы. На все тяжелые случаи вызывали его, и он доводил операцию до логического благоприятного исхода. Сейчас он уже не работает с нами, ему тяжело, он консультирует пациентов в поликлинике.

Причины, следующие за курением, — это вредные производственные факторы. Наиболее токсичными вдыхаемыми веществами являются кадмий, кремний, продукты сгорания различных веществ. В группе риска — работники целлюлозно-бумажной промышленности, шахтеры, вдыхающие цементную пыль строители, металлурги.

А как же хронический бронхит, спросите вы? Это по сути два разных заболевания, бронхит — это воспаление бронхов, а ХОБЛ — болезнь всей бронхолегочной системы. При этом ХОБЛ действительно может начинаться с хронического бронхита. Но хронический бронхит далеко не всегда превращается в ХОБЛ.

Утренний кашель — первый признак ХОБЛ

Еще за несколько лет до одышки появляется кашель с мокротой. Интересно, что курильщики считают это нормальным. «Кашель? Ну и что? Я же курю, мне же надо очищать по утрам легкие», — так обычно говорят люди, не подозревающие, что у них начинается заболевание, которое потом можно и не остановить.

Со временем анатомия легких уже необратимо меняется и появляется одышка. К сожалению, больные часто спохватываются лишь тогда, когда одышка появляется при обычной физической нагрузке, вроде подъема на второй этаж. Но и то некоторые игнорируют этот «звоночек» до последнего, до тех пор пока не придется останавливаться даже при ходьбе на незначительные расстояния. При ХОБЛ бывают и свистящие хрипы. Они иногда различимы даже на расстоянии, однако не постоянны.

Как спасти себя

Я повторюсь. ХОБЛ — болезнь неуклонно прогрессирующая и ведущая к дыхательной недостаточности. И от того, сколько вы приложите усилий в борьбе с болезнью, будет зависеть продолжительность и, главное, качество жизни.

Читайте также:
Личный опыт: как бросить курить

Первое, что необходимо сделать, — это исключить провоцирующий фактор. Чаще всего это курение. Появился кашель с мокротой по утрам — всё, бросайте сигареты, пока не настигли более серьезные проблемы.

Я понимаю, что на далеко зашедшей стадии заболевания бросить курить практически невозможно, поскольку выкуренная сигарета облегчает дыхание и уменьшает количество мокроты. И все же доказано, что на любом этапе заболевания отказ от курения улучшает качество и длительность жизни.

Если это профессиональная патология, то придется подумать о том, чтобы сменить профессию. Опять же в городе, где шахта — единственный стабильный источник дохода семьи, уход с работы равносилен голоданию. Но смысл в таком кормильце, за которым через 5 лет придется непрестанно ухаживать? В общем, это личное дело каждого. Мы, медики, можем только порекомендовать.

Что касается лекарственной терапии, то здесь подход строго индивидуален. Напишу лишь, что современные ингаляционные формы бронхолитиков, глюкокортикостероидов эффективнее и от них меньше осложнений. Хотя иногда приходится лечить пациента другими формами препаратов (таблетки, инъекционные формы). Чаще всего причиной этому — тяжесть состояния и отсутствие денег на дорогие лекарства.

Доказан положительный эффект физической реабилитации. Простая ходьба по 20 минут в день принесет куда больше пользы, чем рассуждения о вреде ГМО.

Хороша также кислородотерапия. Уходят в прошлое времена, когда больной ХОБЛ был привязан к тяжеленному баллону с кислородом. На замену баллонам пришли кислородные концентраторы, способные собирать кислород из воздуха. Жизнь такого пациента тоже нелегка, но это более-менее полноценная жизнь.

И еще раз повторюсь: друзья, намного проще предупредить болезнь, слушайте свой организм, и если он просит отказаться от той или иной привычки — поверьте ему.

Источник

Хронический и острый бронхит: чем опасна болезнь и как её лечить

Бронхит – это патологическое состояние, при котором развивается воспаление бронхов. В свою очередь, бронхи – это пути, которые проводят воздух от трахеи к тканям легких, согревают воздушный поток, увлажняют и очищают его. Находятся они в нижней части трахеи и представляют собой две крупных ветви.

Болезнь вызывает воспаление слизистой оболочки или всей толщи бронхиальных стенок. Начинается чрезмерное выделение слизи, затрудняется дыхание. Организм пытается самостоятельно вывести лишнюю слизь, поэтому появляется сильный мучительный кашель. Патология может переходить из кратковременной острой в продолжительную хроническую форму, поэтому требует комплексного незамедлительного лечения.

Острый бронхит

Развивается в подавляющем большинстве случаев и представляет собой распространенное осложнение острой респираторной инфекции. Зачастую диагностируется у детей, так как они более восприимчивы к подобным инфекциям.

При остром поражении бронхов происходит размножение условно-патогенной микрофлоры. Слизистая меняет свою структуру, развивается поражение верхних слоев и стенок бронхов. Формируется отек слизистой, эпителиальные клетки отторгаются организмом, появляются инфильтраты на подслизистом слое. Процессы сопровождаются тяжелым продолжительным кашлем, который может сохраняться даже после излечения пациента.

Острая форма лечится в течение 3-4 недель. На протяжении этого времени восстанавливается структура и функции бронхов. При правильной и своевременной терапии прогноз благоприятный.

Хронический бронхит

При хроническом бронхите кашель с выделением мокроты наблюдается на протяжении не менее двух лет в течение трех месяцев ежегодно. При этом важно исключить наличие других причин кашля.

Такая форма чаще возникает у взрослых, так как формируется только при длительном раздражении бронхов. Причиной раздражения может быть не только многократно перенесенное острое заболевание, но и сигаретный дым, газы, пыль, химические испарения и прочие отрицательные факторы.

Продолжительное воздействие на слизистую бронхов неблагоприятных факторов вызывает изменения в слизистой, постепенное повышение выделения мокроты. Существенно снижается способность бронхов проводить воздух, а вентиляция легких нарушается.

Формы хронического бронхита

В зависимости от характера воспалительных процессов выделяют:

С учетом наличия нарушения проходимости (обструкции) дыхательных путей бронхит может быть:

По причинам развития болезни выделяют:

Причины заболевания

При острой и хронической формах причины развития патологического состояния бронхов несколько отличаются.

Острый бронхит в 90% случаев формируется в результате попадания в организм вирусной инфекции: гриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального, коревого или коклюшного вируса, а также прочих возбудителей. Реже болезнь становится результатом бактериального поражения стафилококком, стрептококком, пневмококком и др.

Среди прочих факторов, которые способствуют развитию острой формы болезни:

При хронической форме основной причиной развития признано курение. У курильщиков болезнь диагностируют в 2-5 раз чаще, чем у некурящих людей. Табачный дым наносит вред как при активном, так и при пассивном курении.

Среди прочих предпосылок развития хронической формы – повторно перенесенные и частые острые бронхиты, ОРВИ, пневмонии, болезни носоглотки. Инфекционная составляющая в таких условиях усугубляет уже имеющееся поражение бронхов.

Симптомы бронхита

Признаки патологии отличаются в зависимости от острой или хронической формы течения болезни:

Осложнения

Острый бронхит может провоцировать осложнение в виде бронхопневмонии – инфекционно-воспалительного процесса, который поражает легкие, вызывает лихорадку, сухой кашель, общую слабость.

Бесконтрольное прогрессирование хронического заболевания приводит к регулярным острым пневмониям и со временем переходит в обструктивную болезнь легких. При этом сужается просвет и отекает слизистая дыхательных путей, частично разрушаются легочные ткани.

Хронический бронхит также может стать причиной развития легочной гипертензии, сердечно-легочной недостаточности, эмфиземы легких, бронхоэктатичской болезни, пневмонии и ряда других опасных заболеваний.

Когда стоит обратиться к врачу

Крайне важно не пускать болезнь на самотек. К врачу нужно обращаться при появлении первых симптомов возможного бронхиального поражения: кашля, повышенной температуры, недомогания. Врач проведет диагностику, укажет, как и чем лечить бронхит и кашель, а дальнейшая терапия пройдет в домашних условиях под контролем доктора. В большинстве случаев патология не требует госпитализации.

Бесконтрольное течение острой болезни в большинстве случаев приводит к усугублению симптоматики, повторному развитию заболевания, переходу в хроническую болезнь и формированию осложнений.

Чтобы определить болезнь и изучить степень поражения бронхов, необходима комплексная диагностика пациента и изучение клинической картины. Этим занимается терапевт или педиатр, который назначает необходимые для диагностики обследования. При необходимости он направляет пациента на консультации к пульмонологу и другим смежным специалистам.

Если по результатам опроса и осмотра у врача появились подозрения на бронхит или другие схожие болезни, назначаются дополнительные обследования:

Среди возможных дополнительных исследований: эхокардиография, электрокардиография, бронхография и др.

Лечение

Терапия бронхита носит комплексный характер, так как преследует цель избавить организм от инфекции, восстановить проходимость бронхов, устранить усугубляющие болезнь факторы.

В первые дни острой фазы необходимо придерживаться постельного режима, много пить, соблюдать молочно-растительную диету. Крайне важно отказаться от курения и поддерживать влажность воздуха в помещении, где находится больной, на уровне 40-60%.

Медикаментозная терапия острой стадии cводится к приему препаратов, которые облегчают симптомы и предотвращают развитие осложнений. Для этого используют:

Важную роль играет физиотерапия. Улучшить состояние пациента помогает лечебная гимнастика, физиотерапия, вибрационный массаж.

Хроническая форма заболевания требует продолжительного лечения как при обострении, так и во время ремиссии. Схема терапии предусматривает прием перечисленных препаратов по назначению врача, а также интенсивную программу легочной реабилитации, которая помогает снизить проявления болезни.

Максимально важно устранить из жизни пациента причину, которая спровоцировала развитие хронического бронхита, вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет и правильно питаться.

Профилактика бронхита

Профилактика легочных заболеваний – это комплексный и систематический процесс, цель которого – укрепить защитные силы организма и минимизировать воздействие факторов риска. Для этого необходимо в первую очередь отказаться от курения, защищать легкие от пыли, вредных химических соединений, слишком горячего или сухого воздуха. В рамках профилактики важно своевременно лечить хронические инфекции, предотвращать аллергические реакции и обязательно обращаться к врачу при первых признаках заболевания, проходить ежегодную вакцинацию от гриппа и пневмонии.

Источник

Хронические воспалительные бронхолегочные заболевания у детей

ХП занимает одно из центральных мест в хронической бронхолегочной патологии у детей. Указанный термин появился еще в начале прошлого столетия и принят в отечественной педиатрии.

В зарубежной литературе данное заболевание наиболее часто обозначается как «бронхоэктазия», «бронхоэктазы», «хронический бронхит», «хронический деформирующий бронхит», реже «средне- или нижнедолевой синдром». Согласно принятой в нашей стране классификации (1981,1995 гг.) хроническая пневмония представляет собой хронический воспалительный неспецифический процесс, имеющий в основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани.

Этиология и патогенез

Клиническая картина и течение ХП разнообразны и зависят от объема и локализации процесса, характера и степени поражения бронхов. Наиболее частой локализацией процесса является нижняя доля левого легкого (чаще базальная группа сегментов), одна или вместе с язычковыми сегментами. Несколько реже изменения локализуются в нижней и средней доле правого легкого. Редкими являются поражения отдельно средней доли, язычковых сегментов или их вместе. Поражения верхних долей легких или их сегментов при хронической пневмонии не наблюдаются.

У детей с этим заболеванием физическое развитие обычно соответствует возрасту. Признаки интоксикации в периоде ремиссии чаще отсутствуют. Реже наблюдается общее недомогание, утомляемость, снижение аппетита. Температура тела у большинства больных нормальная.

При осмотре у части детей с ХП при наличии преимущественно ателектатического пневмосклероза отмечается уплощение грудной клетки на стороне поражения. Кроме того, у 20-25% больных выявляются незначительно или умеренно выраженные воронкообразные, килевидные или комбинированные деформации грудной клетки. Эти изменения не являются следствием бронхолегочного процесса, но могут отрицательно повлиять на его течение. При перкуссии над зоной поражения определяется притупление перкуторного звука, там же выслушивается ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом. При меньших по объему поражениях выслушивается жесткое, а в отдельных случаях, у детей раннего возраста, своеобразное «скрипучее» дыхание. Типичным для аускультативной картины при ХП являются преимущественно средние и мелкопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые с большим постоянством над зоной поражения, часто выходя за ее пределы, а при обострениях распространяясь на все пораженное легкое, а иногда и на здоровое. У части больных наряду с влажными выслушиваются и сухие хрипы, особенно при обострениях заболевания. Преобладание сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха со свистящим оттенком характерно для ХП, осложненной бронхообструктивным синдромом.

На рентгенограммах грудной клетки у больных ХП определяются сближение элементов легочного рисунка в зоне поражения, повышение воздушности соседних сегментов, смещение срединной тени в сторону поражения. Эти признаки уменьшения пораженного участка легкого выражены тем лучше, чем больше объем поражения и чем выраженнее пневмосклероз. При ателектатическом пневмосклерозе в зоне поражения определяется гомогенная тень с четкой границей. Для выявления изменений в средней доле и язычковых сегментах лучшие результаты дает снимок в позиции гиперлордоза.

Бронхография является основным методом диагностики, выявляющим локализацию, объем и характер поражения бронхов при описываемой болезни. В зоне поражения определяются сближение бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины контрастирования, деформация просвета и расширение по цилиндрическому типу. Для бронхографической картины при ХП характерны неоднородность бронхиальных изменений, наличие в пораженном отделе как деформированных, так и расширенных бронхов и различная глубина контрастирования. Это отличает ее от изменений при врожденных пороках развития легких, при которых имеется более или менее однородное поражение бронхов.

Бронхоскопическая картина тесно коррелирует с объемом легочного поражения, степенью и характером деформаций бронхов, выраженностью клинических проявлений и фазой болезни, варьируя в широких пределах от локального до распространенного и от катарального до гнойного эндобронхита.

Изменения гемограммы отмечаются лишь при обострении болезни (умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ).

Бактериальная этиология воспалительного процесса. В мокроте больных ХП обнаруживаются два преобладающих возбудителя: гемофильная палочка у 60-70 проц. и пневмококк у 35-40 проц. больных. У небольшого числа детей (5-10%) высевается моракселла (бранхамелла) катарралис. Микроорганизмы высеваются как в монокультуре, так и в ассоциациях. Гемофильная палочка чувствительна к ряду антибиотиков, хотя чувствительность снижается за счет выработки бета-лактамаз. Чувствительность, как правило, сохраняется к защищенным пенициллинам (амоксициллин с клавулановой кислотой), а также цефалоспоринам 2-3-го поколений. Из числа макролидов лишь азитромицин (сумамед) сохраняет высокую активность к большинству штаммов гемофильной палочки.

Пневмококк сохраняет чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, цефалоспоринам и макролидам. Моракселла катарралис чувствительна к аминогликозидам, макролидам, рифампицину, олеандомицину и левомицетину.

Течение хронической пневмонии характеризуется сменой периодов ремиссий и обострений. Последние обычно возникают после ОРЗ и протекают, как правило, по бронхитическому типу. Клиника обострений зависит от характера ОРЗ и тяжести основного заболевания. При этом все симптомы ХП усиливаются. Учащается кашель, увеличивается отделение мокроты, которая приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер. Физикальные изменения в легких нарастают, выходя за пределы зоны поражения. Появляются общие нарушения (повышение температуры тела, недомогание, слабость, потеря аппетита) и гематологические сдвиги. При бронхоскопии отмечаются выраженные, распространенные воспалительные изменения и обильный слизисто-гнойный или гнойный секрет. Эти изменения выходят за пределы не только пораженного участка, но нередко и больного легкого, хотя в противоположном легком они выражены слабее. Распространение бронхита на здоровое легкое чаще наблюдается при присоединении бронхообструктивного синдрома. Ликвидация обострения по бронхитическому типу занимает от 2-3 до 4-6 недель и более. Правильно и своевременно проведенное лечение сокращает эти сроки. Небольшая часть обострений сопровождается симптомами острой пневмонии. В ряде случаев пневмонические изменения локализуются вне зоны хронического процесса, иногда бывают двусторонними при односторонней хронической пневмонии. Одинаково часто встречаются сегментарные и очаговые пневмонии. Клинические симптомы при обострениях по пневмоническому типу намного тяжелее, чем при бронхитических. У таких детей значительно ухудшается общее состояние, появляются симптомы интоксикации, повышается температура тела, усиливаются кашель и отделение мокроты, она становится гнойной. Физикальные изменения в легких увеличиваются. Гематологические сдвиги бывают значительно выражены.

Ренггенологическая диагностика пневмоний, возникших вне зоны хронических изменений, не представляет сложностей. Труднее приходится при их локализации в измененных сегментах, так как появление там инфильтративных или очаговых теней не всегда определяется достаточно четко. Пневмонический процесс при ХП не может возникнуть в сегментах полностью лишенных воздушной альвеолярной ткани, т. е. при ателектатическом пневмосклерозе.

Обострения с симптомами острой пневмонии ликвидируются медленнее, чем при бронхитических. Вне обострения ХП характеризуется активностью воспалительного процесса, под которой понимают совокупность клинических, бронхоскопических, функциональных и лабораторных данных, способных существенно улучшаться под влиянием антибактериальной терапии. Эта _динамическая активность_ (В.Румянцев) дополняется _статической активностью_ т. е. наличием минимального для данного больного воспалительного процесса, остающегося после проведения адекватного курса антибактериального лечения.

Об активности воспалительного процесса в легких судят по характеру клинических проявлений, бронхоскопических данных, а также по значениям некоторых лабораторных показателей. О ее наличии свидетельствует лейкоцитоз, повышение процента сегментоядерных лейкоцитов, уровня белков острой фазы и отдельных классов иммуноглобулинов.

У больных ХП не наблюдается прогрессирования бронхолегочного процесса на протяжении детского и подросткового возраста. Характер и объем бронхиальных деформаций не меняется.

С возрастом обострения возникают реже, уменьшается выраженность основных симптомов болезни. Значительно улучшается функция внешнего дыхания. Физическое развитие у большинства детей не нарушается, независиом от длительности болезни.

Диагностика ХП основывается на совокупности анамнестических данных и характерных клинических и рентгенологических симптомов и может быть осуществлена на амбулаторном этапе обследования. Основной задачей врача поликлиники является отбор больных с подозрением на ХП из числа имеющих рецидивирующие, затяжные, или хронические бронхолегочные заболевания. Однако верифицированный и полный диагноз может быть поставлен лишь в специализированном стационаре после производства бронхографии и других методов пульмонологического обследования.

Муколитическая терапия применяется у больных ХП достаточно широко. Из многих муколитических препаратов наиболее активным действием обладает ацетилцистеин. Его применяют в ингаляциях (10% раствор) и внутрь (по 300-600 мг/сутки в 3 приема). Детям достаточно применять внутрь. Для этой цели весьма удобен препарат АСС, представляющий собой ацетилцистеин в гранулах для приготовления раствора для приема внутрь. Детям в возрасте 6-14 лет рекомендуется 100-200 мг 3 раза в сутки.

Неплохим отхаркивающим действием обладает карбоцистеин (мукопронт). Он удобен для применения у детей, так как выпускается в капсулах и сиропе.

Близкие по химическому строению и фармакологическому действию амброксол (лазолван) и бромгексил (бисольвон) являются муколитическими средствами, стимулирующими выработку сурфактанта.

Лечебная бронхоскопия не является самостоятельным или приоритетным видом лечения ХП. Ее следует применять при бронхообструкции, нарушающей отделение мокроты, и стойком сохранении гнойного эндобронхита. Методика лечебной бронхоскопии заключается в промывании бронхов изотоническим раствором хлорида натрия или другими растворами с последующим местным введением антибиотиков. Обычно достаточно бывает 1-2 процедур.

Позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и высокоэффективными методами лечебной физкультуры при ХП. Дренаж проводится в положении Квинке (головой вниз с поднятой тазовой областью) в течение 5-10 минут, когда больной производит кашлевые движения. Это положение обеспечивает отток секрета из наиболее часто поражаемых базальных сегментов легких. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа и дыхательных упражнений, сочетающихся с ритмическим сжатием грудной клетки. Дренаж у больных должен проводиться как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии. Детям с ХП показаны занятия ЛФК в полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность.

Показания к хирургическому лечению следует определять с учетом высокой эффективности консервативной терапии и благоприятного течения заболевания в детском и подростковом возрасте. В связи с этим показания к оперативному лечению хронической пневмонии являются относительными. Хирургическое лечение наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению.

Санаторное лечение направлено на закрепление результатов консервативной терапии, проведенной по поводу обострения болезни. Оно способствует также предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Основным методом является проведение всех видов ЛФК, подвижных игр, прогулок и спортивных упражнений.

Диспансерное наблюдение и профилактика

Основными задачами поликлинического этапа являются наблюдение и лечение больных ХП в периоде ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому, или своевременная их госпитализация. Особое внимание должно уделяться дошкольному и школьному режиму, проведению ЛФК. Занятия физкультурой в школе под врачебным контролем не противопоказаны большинству детей, больных ХП. Наблюдая за больным, врач должен периодически консультировать его с врачом по ЛФК для коррекции методов и объема лечебной гимнастики. Необходимо осуществлять санацию очагов хронического воспаления в ротоносоглотке. Врачу следует руководствоваться рекомендациями пульмонологического центра (специализированного отделения), где больной должен состоять на диспансерном учете и периодически там наблюдаться. Кроме того, при наличии районного (межполиклинического) детского пульмонолога участковый врач должен работать в тесном взаимодействии с ним.

Профилактическими в отношении ХП считаются меры, препятствующие переходу острых пневмоний в затяжные, и весь комплекс профилактики острых пневмоний.

Двусторонняя хроническая пневмония

ХП у подавляющего числа детей является односторонней. Распространение бронхита на противоположное легкое при обострении заболевания на фоне ОРЗ, наблюдаемое у части больных, является полностью обратимым и не влечет за собой каких-либо последствий. Двусторонние поражения при ХП наблюдаются у 13% больных.

При этой форме стойкие морфологические изменения наблюдаются в обоих легких. По нашим данным, заболевание протекает значительно тяжелее, чем при односторонней ХП. В анамнезе детей с двусторонней хронической пневмонией (ДХП), перенесенная острая пневмония на первом году жизни встречается в 4 раза чаще, чем при односторонней ХП (ОХП). Обострения (3 раза и более в течение года) отмечаются почти в 8 раз чаще при ДХП по сравнению с ОХП. У больных с ДХП чаще встречается деформация грудной клетки. Другие клинические показатели (количество и характер мокроты, частота гнойного эндобронхита и бронхообструктивного синдрома, частота распространенных хрипов в легких и др.) при ДХП также существенно хуже, чем при ОХП.

При ОХП не наблюдается стойкой гипоксемии, деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», а также повышения давления в легочной артерии. Все эти изменения обнаруживаются у части больных (6%) с ДХП. Эти особенности ДХП должны учитываться при оценке прогноза болезни, построении стратегии и тактики лечения, диспансерном наблюдении. Все виды лечения при ДХП должны быть интенсифицированы и пролонгированы. Диспансерное наблюдение должно включать наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы. Занятия физкультурой и спортом рекомендуется строго контролировать.

Пороки развития лёгких

Для характеристики анатомического и функционального состояния легких используют следующие термины: «норма», «вариант нормы», «аномалия развития», «порок развития». Термином «вариант нормы» обозначают незначительные отклонения структуры органа от общепринятых норм, не имеющие клинического значения. Под аномалией понимают врожденные дефекты, обычно не проявляющиеся клинически и не влияющие на функцию органа. Понятия «аномалия» и «вариант нормы» близки и отличаются лишь степенью изменений. При пороке развития функциональные нарушения и/или проявления болезни уже существуют или могут возникнуть.

Частота пороков развития у больных с хроническими заболеваниями легких (ХЗЛ) неизвестна. Большинство исследователей полагают, что более 50% ХЗЛ связано с пороками развития легких.

Классификация. Согласно классификации болезней органов дыхания у детей, принятой на совещании педиатров-пульмонологов РФ в 1995 г. в Москве, различают следующие пороки развития трахеи, бронхов, легких и легочных сосудов.

Первые признаки порока проявляются в раннем возрасте задержкой физического развития. Грудная клетка на стороне поражения уплощена, выявляется сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону, часто формируется деформации концевых фаланг пальцев. Характерны ослабление дыхания, выраженное смещение средостения в больную сторону, одышка, пролабирование здорового легкого через переднее средостение (медиастинальная легочная грыжа). Диагноз подтверждается при бронхоскопии, бронхографии или КТ. Дифференциальная диагностика проводится с диафрагмальной грыжей, ателектазом, пневмонией и экссудативным плевритом. Прогноз зависит от состояния здорового легкого и наличия сопутствующих аномалий других органов. В здоровом легком может возникнуть воспалительный процесс, приводящий к формированию вторичной хронической пневмонии. Лечение консервативное (см. раздел «Хроническая пневмония»). Возможна трансплантация легкого.

Рентгенологические изменения сводятся к деформации легочного рисунка и снижению перфузии в зоне поражения, смещению средостения в эту сторону, компенсаторной эмфиземе сегментов пораженного легкого. При гипоплазии всего или значительной части легкого может выявляться легочная грыжа. Бронхография показывает резкое сближение, деформацию и укорочение пораженных бронхов. Бронхи непораженных сегментов смещены к области поражения, что указывает на компенсацию уменьшенного объема. При кистозной гипоплазии выявляются деформации и расширения бронхов, заканчивающихся колбовидными или шаровидными расширениями.

Бронхоскопия определяет признаки уменьшения объема пораженного участка и практически всегда гнойный эндобронхит. Пневмосцинтиграфия выявляет резкое снижение кровотока в пораженной зоне. При исследовании ФВД у 85% больных выявляются вентиляционные нарушения, чаще обструктивные. Гипоксемия бывает у половины больных. В период обострения характерна гипериммуноглобулинемия. Дифференциальная диагностика проводится с хронической пневмонией, поликистозом легких, распространенными пороками бронхов, муковисцидозом. Лечение оперативное, но при моно- или дисегментарном процессе возможно консервативное.

Распространенные пороки трахеи и бронхов

Клиническая симптоматика зависит от локализации и выраженности дефекта. «Размягчение» стенок трахеи приводит к ее сужению, что проявляется шумным дыханием, одышкой. Симптомы усиливаются при присоединении ОРЗ и сохраняются после выздоровления. При наличии морфологического дефекта в проксимальных отделах бронхов могут сформироваться пневмосклеротические изменения и бронхоэктазы. Клинически в этих случаях доминирует постоянный влажный кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой, распространенными влажными и сухими хрипами. Исследование ФВД выявляет обструктивные или комбинированные нарушения вентиляции. У детей с возрастом хрящевой каркас трахеи и бронхов укрепляется, и признаки трахеобронхомаляции могут исчезать к возрасту 2-3 лет без лечения. При формировании распространенных пневмосклеротических изменений и бронхоэктазов прогноз заболевания может быть серьезным.

Трахеобронхомаляцию у грудного ребенка следует заподозрить при сохранении обструктивных изменений по окончании (через 2 недели и более) обструктивного бронхита; они, как правило, остаются рефрактерными к бронходилататорам. Диагноз подтверждается при бронхоскопии, которую следует проводить при спонтанном дыхании, так как применение миорелаксантов может нивелировать эти изменения. У маленьких детей трахеобронхомаляция при отсутствии гипоксемии лечения не требует. При выраженных признаках стеноза трахеи проводят интубацию и ИВЛ, в дальнейшем возможно хирургическое лечение, а также эндопротезирование с использованием стентов.

Начальные признаки болезни почти у всех больных проявляются в первые три года жизни в виде пневмонии или обструктивного бронхита. В дальнейшем появляются постоянный влажный кашель с гнойной мокротой, деформация грудной клетки, изменяются концевые фаланги пальцев. Задержка физического развития выявляется у половины больных. При аускультации выслушиваются рассеянные влажные хрипы в обоих легких и сухие свистящие хрипы преимущественно на выдохе. Выдох удлинен. В ремиссии количество хрипов снижается, а обструктивный синдром часто исчезает. Нарастание дыхательной недостаточности с возрастом приводит к формированию легочного сердца.

Рентгенологически видны усиление и грубая деформация легочного рисунка, часто выявляются кольцевидные либо овальные просветления с уплотненными стенками (расширения бронхов). Бронхография показывает локальные расширения, главным образом сегментарных или субсегментарных бронхов. При использовании контрастного вещества, которое задерживается на стенках бронхов (хитраст), возможно выявлять их спадение на вдохе и расширение на выдохе. На ФВД выявляются обструктивные нарушения вентиляции и симптом «воздушной ловушки». Дифференциальная диагностика проводится с муковисцидозом, первичными иммунодефицитными состояниями, бронхиальной астмой, другими распространенными пороками развития бронхов, хронической аспирацией пищи.

Прогноз серьезный, что связано (у половины больных) с прогрессированием процесса, развитием легочной гипертензии и формированием легочного сердца.

Бронхиолоэктатическая эмфизема связана с недоразвитием хрящевого каркаса периферических отделов бронхиального дерева. Начало проявлений, как правило, в возрасте 4-8 лет, характерны частые обострения, сопровождающиеся постоянным влажным кашлем и мелко- и среднепузырчатыми хрипами, дыхательной недостаточностью. Иногда наблюдаются астматические приступы, переходящие в астматический статус. Бронхоскопически определяется диффузный катарально-гнойный эндобронхит. Рентгенологическая картина складывается из эмфизематозного вздутия легких и диффузного сетчатого усиления легочного рисунка. Бронхография обнаруживает распространенные изменения бронхов, включая эктазии и деформации в самых дистальных ветвях. При исследовании ФВД у всех детей определяются выраженные комбинированные нарушения вентиляции при отрицательных пробах с бронходилататорами, а также хроническая гипоксемия. У части больных формируются признаки хронического легочного сердца вследствие повышения внутриальвеолярного давления. Дифференциальная диагностика проводится с другими распространенными пороками развития бронхов, муковисцидозом, альвеолитами и бронхиальной астмой. Прогноз серьезный. При настойчивой и правильной терапии можно добиться временной стабилизации процесса, но полностью предотвратить прогрессирование заболевания обычно не удается. Лечение консервативное.

Ограниченные пороки трахеи и бронхов
Стеноз трахеи (СТ)

Может быть связан со сдавлением трахеи извне (аномальный сосуд и др.) или замыканием хрящевых колец. Проявляется симптомами экспираторного стридора, который нередко обнаруживается сразу после рождения ребенка. При выраженном стенозе может быть затруднен и вдох. Стридор усиливается при физической нагрузке, беспокойстве, приеме пищи и особенно при ОРВИ. Экспираторный стридор может сочетаться с часто рецидивирующим обструктивным бронхитом, приступами удушья или менее выраженными эпизодами затрудненного дыхания, напоминающими круп. Сужение трахеи в ряде случаев выявляется на томограммах, КТ или при трахеографии, но основным диагностическим исследованием является бронхоскопия. При стенозе трахеи обязательно рентгеноконтрастное исследование пищевода для исключения сдавления извне. Дифференциальная диагностика проводится с врожденным стридором на почве ларингомаляции, аспирационным синдромом. Лечение хирургическое. При сдавлении трахеи извне проводят операцию на сосудах, при трахеомаляции используют стенты для укрепления каркаса трахеи, при ригидных стенозах проводят пластику трахеи. Прогноз органических стенозов трахеи серьезен.

Врожденная лобарная эмфизема

Возникает вследствие сужения долевого бронха из-за сдавления его извне или гипертрофии слизистой. Возможна патология легочной паренхимы: гипоплазия эластических волокон и перерастяжение альвеол в результате задержки воздуха в измененном участке легкого. Симптомы болезни могут появиться в период новорожденности в виде острых приступов нарушения дыхания, особенно при ОРЗ, кормлении и физическом напряжении. У старших детей на первый план выступают рецидивирующие пневмонии и бронхиты. Есть и малосимптомные формы, которые диагностируются лишь в подростковом возрасте. Наиболее часто поражается верхняя доля левого легкого. Проявления болезни заключаются в выбухании и отставании грудной клетки при дыхании на стороне поражения, участком коробочного звука при перкуссии и ослабления дыхания. У маленьких детей во время обострения возникает одышка, часто с цианозом, нередко развивается состояние, требующее реанимационных мер.

Рентгенологические признаки: повышение прозрачности пораженного участка с обеднением легочного рисунка, расширение межреберных промежутков, смещение средостения в здоровую сторону. При резком вздутии пораженная доля пролабирует через переднее средостение в сторону здорового легкого, сдавливает соседние участки легкого. Диагноз подтверждается при бронхографии и КТ. Дифференциальная диагностика проводится со спонтанным пневмотораксом, солитарной кистой или множественными кистами легких, инородными телами бронхов, диафрагмальной грыжей.

Дивертикулы трахеи и бронхов

Трахео- и бронхопищеводные свищи. При коротких и широких свищах симптомы проявляются при первом же кормлении ребенка (тяжелые приступы удушья, кашель и цианоз). В дальнейшем быстро присоединяется тяжелая аспирационная пневмония, как правило, с летальным исходом. При узких сообщениях объем аспирируемой пищи может быть небольшим и они, как и синдром хронической аспирации пищи, проявляются рецидивирующим бронхитом или пневмонией. У этих детей часто отмечается повышенное отхождение слизи при кашле. Диагностика осуществляется при заполнении пищевода контрастным веществом. Лечение хирургическое.

Клинические проявления порока могут отсутствовать в течение ряда лет до развития инфекции в секвестрированном участке под врачебным контролем, протекающей с клинической картиной пневмонии, часто рецидивирующей. На снимке секвестрация выглядит как более или менее гомогенное затемнение, в некоторых случаях с кистозными изменениями. Диагноз подтверждается при КТ и ангиопульмонографии. Дифференциальная диагностика проводится с хронической пневмонией, кистами, новообразованиями, диафрагмальной грыжей.

Клинические проявления возникают обычно в раннем возрасте. После повторных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхитов и пневмоний выявляются признаки хронического бронхолегочного процесса. Типично упорное, трудно поддающееся лечению поражение носоглотки (рецидивирующий синусит, ринит, аденоидит). У части больных формируется деформация грудной клетки и изменения концевых фаланг пальцев. Основным типом легочных изменений является ограниченный пневмосклероз с деформацией бронхов, чаще двусторонний. Характерен распространенный гнойный эндобронхит, имеющий упорное течение. У больных с синдромом Картагенера описаны и другие пороки (сердца, почек, полидактилия), а также гипофункция эндокринных желез.

Цилиарная дискинезия в отсутствие обратного расположения органов также проявляются повторными бронхитами и пневмонией, развитием хронического бронхита, но у многих больных грубой патологии легких не развивается, что, очевидно, связано с меньшей степенью дисфункции ресничек.

Диагноз при наличии обратного расположения органов не представляет трудностей, при его отсутствии он может быть подтвержден электронной микроскопией биоптата слизистой оболочки носа или бронхов, а также исследованием подвижности ресничек в фазово-контрастном микроскопе.

Лечение предусматривает проведение постурального дренажа в течение всей жизни больного, энергичное антибактериальное лечение легочных обострений и синусита, применение муколитиков и экспекторантов. Показания к оперативному лечению крайне ограничены в связи с распространенностью основного дефекта и обусловленной этим возможностью прогрессирования процесса после резекции легких.

Пороки развития легочных сосудов

При объективном исследовании на стороне поражения отмечается уплощение грудной клетки за счет некоторого уменьшения объема легкого, там же выслушивается ослабленное дыхание. Стойких хрипов, как правило, нет. На рентгенограммах на стороне поражения отмечаются сужение легочного поля, повышенная прозрачность легочной ткани, уменьшение корня легкого и усиление его рисунка на противоположной стороне. На томограммах можно увидеть отсутствие или резкое уменьшение ствола или ветвей легочной артерии. Диагноз подтверждается при использовании пневмосцинтиграфии и ангиопульмонографии (АПГ). Прогноз изолированных пороков в детском возрасте обычно благоприятный, хотя возможно развитие легочной гипертензии, инфекции и кровотечений.

Подозрение на агенезию или гипоплазию легочной артерии возникает при обнаружении на снимке разницы в прозрачности легких или при уменьшении размеров одного из них. Дифференциальная диагностика проводится с синдромом МакЛеода, спонтанным пневмотораксом, врожденной или компенсаторной эмфиземой.

Лечение хирургическое, показания к нему окончательно не разработаны. Важна профилактика бактериальных инфекций во время ОРВИ.

Клинические проявления связаны с хронической гипоксемией (одышка, цианоз, деформация пальцев, полицитемия и др.). Может наблюдаться кровохарканье. При выслушивании легких в зоне поражения возможен сосудистый шум.

Рентгенотомографическое исследование выявляет затемнение округлой формы, связанное с расширенными извитыми сосудами. АПГ позволяет уточнить диагноз и определить объем хирургического вмешательства, которое является единственным радикальным методом лечения этого порока.

Клинические проявления порока обусловлены гемодинамическими нарушениями и зависят от количества аномально впадающих вен, а также от сопутствующих аномалий. При изолированной транспозиции одной из долевых легочных вен клинические проявления могут долго отсутствовать, тогда как при полном аномальном дренаже у ребенка с рождения отмечается тяжелая гипоксия (отставание в физическом развитии, цианоз, одышка, формирование деформаций концевых фаланг пальцев и др.).

На снимках при частичной транспозиции легочных вен определяются усиление легочного рисунка, гипертрофия правого желудочка, расширение легочной артерии и ее ветвей. Тень аорты узкая, с уменьшенной амплитудой пульсации. Иногда определяется пульсация корней легких. При впадении вен в верхнюю полую вену отмечается расширение тени сосудистого пучка. При их впадении в правое предсердие выявляются расширение ствола легочной артерии, увеличение тени корней легких, усиление легочного рисунка за счет увеличения диаметра артериальных сосудов.

В диагностике этого порока помимо рентгенотомографии определенное значение имеют радионуклидное сканирование, КТ. Уточняют диагноз зондирование сердца и ангиография. Лечение аномального дренажа легочных вен хирургическое.

Поражения лёгких при первичной иммунологической недостаточности

Бронхолегочные поражения при врожденных иммунодефицитных состояниях (ВИДС) обычно являются ведущими в клинических проявлениях этого тяжелого заболевания и часто определяют его прогноз.

Особенностью их течения в остром периоде являются тяжесть закономерно возникающих в раннем возрасте пневмоний, их рецидивирование и быстрое формирование хронического процесса. Последний отличается особой тяжестью, обширным поражением обоих легких, наличием гнойного эндобронхита и бронхоэктазов. Частые обострения протекают исключительно тяжело, с выраженными общими нарушениями, гематологическими сдвигами, дыхательной недостаточностью. Возможны гнойно-септические осложнения. Хроническая интоксикация, дыхательная недостаточность и гипоксемия приводят к значительному нарушению физического развития больных детей и появлению уже на ранних этапах утолщений концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек». Поражения легких при ВИДС часто сочетаются с очагами хронической гнойной инфекции (отиты, синуситы, пиодермия, фурункулез и др.), полиартритом, диспептическими расстройствами, неврологическими нарушениями и другими синдромами, а также пороками различных органов и систем.

В основе ВИДС лежат генетически обусловленные дефекты преимущественно гуморального, клеточного звеньев иммунитета, а также комбинированные нарушения. Наиболее тяжелые бронхолегочные поражения возникают при дефектах гуморального звена иммунитета (а- и гипогаммаглобулинемия) и комбинированной недостаточности. Микробная флора бронхиального секрета у больных с ВИДС принципиально не отличается от определяемой у детей с хронической пневмонией.

Диагноз основывается на данных анамнеза (раннее начало болезни с возникновением гнойно-воспалительных очагов, тяжелой рецидивирующей пневмонией и быстрым формированием хронического бронхолегочного процесса), характерных особенностях легочного поражения, наличия сопутствующих клинических синдромов и пороков развития. Решающим является иммунологическое исследование, устанавливающее наличие соответствующего иммунного дефекта.

Заместительная терапия показана детям с а- или гипогаммаглобулинемией и комбинированной иммунной недостаточностью. Она необходима для поддержания жизни больного и проводится в течение всей его жизни. Для заместительной терапии препаратами выбора являются иммуноглобулины для внутривенного и внутримышечного введения. При обострении заболевания иммунные препараты вводятся в терапевтических дозах каждые 3-4 недели. Поддерживающая терапия проводится в те же сроки, но в половинной дозе.

Прогноз болезни остается очень серьезным, особенно при комбинированной иммунной недостаточности. Создание новых высокоэффективных иммунных препаратов и появление новых антибиотиков широкого спектра улучшают прогноз прежде всего больных с гипогаммаглобулинемией.

Источник