Что такое брифинг в симуляционном обучении в медицинском образовании
Инновационная технология симуляционного обучения средних медицинских работников
Перед системой здравоохранения в настоящее время стоят задачи, направленные на улучшение качества медицинской помощи населению страны и приоритетным является подготовка высококвалифицированных медицинских работников именно среднего звена. Тезис «кадры решают все» не потерял и не потеряет никогда своей актуальности. Чтобы адаптироваться к современным рыночным условиям образовательным учреждениям необходимо усилить практикоориентированную направленность подготовки конкурентоспособных медицинских специалистов.
Требования Федеральных государственных образовательных стандартов среднего профессионального образования третьего поколения к профессиональной компетентности выпускников и реальные условия системы практического здравоохранения диктуют необходимость изменений в методологии среднего медицинского образования. Выпускник медицинского техникума должен владеть, кроме знаний и умений, еще и практическим опытом.
Медицинское образование в настоящее время невозможно представить без применения симуляционных технологий. Разумеется, подготовка квалифицированного фельдшера невозможна без контакта и общения с реальными пациентами, но все чаще безопасность пациента и его благополучие представляют фундаментальную этическую проблему. Колледжи и техникумы должны создать безопасную и надежную образовательную среду для обучения клиническим умениям. Одним из способов достижения этой задачи является симуляционное обучение. Обучение клиническим умениям с использованием манекенов и тренажеров под наблюдением преподавателя предоставляет возможность студентам делать ошибки в безопасной среде, что улучшает освоение ими клинических умений. Доказано, что симуляционное обучение, предшествующее и дополняющее клиническое обучение, позволяет студентам достичь более высокого уровня клинической компетентности.
Давайте сравним традиционное классическое обучение у постели больного и симуляционное обучение. Преимуществами первого являются следующие: опыт взаимодействия с разными пациентами; возможность наблюдать действия профессионалов; развитие клинического мышления; подготовка к самостоятельной деятельности. Но оно также имеет и свои недостатки: не у всех студентов есть возможность самостоятельно выполнить действие; в процессе обучения велика вероятность ошибки; нарушение права пациента на качественное оказание помощи; не всегда существует возможность педагогического контроля степени достижения компетентности (выполнения действий с его обоснованием).
Как уменьшить недостатки и создать условия для формирования и оценки компетентности студентов? Наряду с обязательным обучением у постели больного необходимо шире использовать возможности симуляционного обучения, которое: ни в коей мере не заменяет, а только дополняет подготовку к реальной клинической практике и обеспечивает безопасную для пациентов возможность; обучения молодых врачей, фельдшеров и медицинских сестер отдельным навыкам; регулярной тренировки для опытных специалистов в редких клинических ситуациях; отработки взаимодействия команды профессионалов; усвоения правил эффективного общения.
Для оценки компетентности студентов второго и третьего курсов по овладению практическими навыками согласно рабочей программы МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля была разработана анкета, которая состояла из 6 частей:
— первая включала оценку навыков по общему уходу за пациентом: закапывание лекарств в глаза, уши и нос, правильное использование ингалятора, проведение инъекций: внутрикожной, подкожной, внутримышечной и внутривенной, освоение техники сердечно-легочной реанимации,
— вторая: оценка времени освоения практических навыков в стационаре,
— третья: оценка эффективности пребывания в стационаре и отработка практических навыков на фантомах и муляжах,
— четвертая: оценка умений по отработки каждого навыка до автоматизма,
— пятая: мнение студентов об эффективности использования манекенов, фантомов и муляжей,
— шестая часть анкеты включала предложения по улучшению учебного процесса.
Было проанкетировано 72 студента второго и третьего курсов специальности Лечебное дело, проходивших обучение на базе Канской межрайонной больницы в терапевтических отделениях с целью изучения удовлетворенности студентов и уверенности в своих силах. Участники исследования были поделены на две подгруппы. Первая подгруппа студентов обучалась на манекенах, фантомах и муляжах, другая подгруппа под руководством преподавателей обучалась на пациентах, друг на друге, или применялся лекционный формат обучения. Студенты, обучающиеся на фантомах овладели навыками закапывания лекарственных средств в глаза и в нос 54,1%, уверенно 52,1% студентов могут выполнять инъекции: внутримышечные, внутривенные, внутрикожные и подкожные, а уверенность в своих силах по выполнению сердечно-легочной реанимации оценили – 15,8%. При этом показали более высокую удовлетворенность и уверенность.
В проведенном исследовании уверенность студентов и качество приобретенных навыков и умений напрямую зависели от количество времени проведенных в стационаре – 60% случаев обучающиеся находились в КМБ более 10 дней. Не уверенность в достижении необходимого уровня компетенций отметили 21,2% студентов.
Участники исследования, которые отрабатывали практические навыки в терапевтических и хирургических отделениях стационара только 36,5% случаев овладели навыками закапывания лекарственных средств в глаза, нос, только 12,3% студентов овладели техникой выполнения внутримышечных инъекций. При этом были выявлены следующие недостатки: страх студентов перед пациентами, недостаток коммуникативных навыков в общении с пациентами, недовольство пациентов, недостаток времени для отработки каждого навыка, ограничение допуска студентов в процедурные кабинеты, психологическая боязнь выполнения процедуры, высокий риск для здоровья пациента.
Большинство студентов (84,2%), участвовавших в данном исследовании оценили опыт использования фантомов и муляжей как полезный. По мнению студентов, использование фантомов, муляжей и манекенов в учебном процессе имеет больший эффект, чем просто лекционный формат обучения.
Завершающим этапом данного исследования были ответы студентов и преподавателей на вопрос, сможет ли обучение на фантомах, муляжах и манекенах быть применено в реальной практике. При этом в 100% случаев преподаватели ответили, что полученные навыки окажутся полезными во время реальной практики, но с этим были согласны менее половины участвующих в исследовании студентов.
Из проведенного исследования можно сделать следующие выводы.
Симуляционные технологии в медицине являются новым для нашего образования форматом обучения с активным практическим акцентом, эффективно формирующим опыт практической деятельности будущих средних медицинских работников через погружение в реальность практического здравоохранения.
Список литературы
Что такое брифинг в симуляционном обучении в медицинском образовании
Реализация приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения, процессы реформирования и модернизации отрасли выявили с особой остротой проблему профессиональной подготовки медицинских работников.
Повсеместно в отрасли ощущается острый дефицит специалистов высокой квалификации. Поэтому закономерно что одним из главных направлений в сфере высшего медицинского образования является необходимость значительного усиления практического аспекта подготовки будущих врачей при сохранении должного уровня теоретических знаний.
Именно состояние клинической подготовки студента характеризуется, на наш взгляд, как очень сложный и «больной» вопрос в работе любого вуза независимо от его статуса и величины. С одной стороны, нарастающие требования новых государственных образовательных стандартов к профессиональным компетенциям выпускников, а с другой, нерешенные проблемы клинических кафедр, которые испытывают общеизвестные трудности в своей работе, ‒ во многом затрудняют подготовку специалистов уже на начальных этапах клинического обучения.
При прохождении клинических дисциплин далеко не всегда осуществляется полноценный разбор каждого из курируемых больных и уж тем более контроль преподавателя за качеством выполнения каждым студентом объективного обследования пациента. В реальной клинике эта ситуация усугубляется отсутствием индивидуальной обеспеченности студентов тематическими больными и вынужденной работой в группе. В последние годы ситуация усугубляется повсеместным внедрением в клиниках рыночных отношений и изменениями в законодательной базе.
В этой связи появление возможностей в организации фантомного и симуляционного обучения студентов видится нам как разумное и необходимое направление в учебном процессе. Это мы хотим подчеркнуть именно для студентов, начиная с I курса, а не только для отдельных групп врачей-ординаторов и интернов.
В настоящее время симуляторы используются для обучения и объективной оценки обучающихся во многих областях деятельности человека, предполагающих высокие риски.
Методики симуляционного обучения в медицине известны уже давно, в частности в анестезиологии манекены применяются с 80-х годов XX века.[1, 4] Использование симуляторов,манекенов, фантомов позволяет многократно отрабатывать определенные упражнения и действия при обеспечении своевременных, подробных профессиональных инструкций в ходе работы [2].
Именно симуляторы могут многократно и точно воссоздать важные клинические сценарии и возможность адаптировать учебную ситуацию под каждого обучающегося.
Однако в доступной нам литературе мы нашли мало убедительных данных об использовании симуляторов в линейных программах обучения студентов [3]. Новые государственные образовательные стандарты, «подзаконные» акты совершенно не определяют роль и место симуляционного обучения в учебном процессе, не определена методика и дидактика обучения.
Первые скромные шаги в работе центра практических навыков Ставропольской государственной медицинской академии показали целесообразность инвестирования материальных средств в воплощение идеи создания центра и получили положительный отклик у многих представителей профессорско-преподавательского состава нашей академии.
После этого студенты переходят в учебные залы для освоения практических навыков, где по темам собраны тренажеры для отработки отдельных медицинских манипуляций: сосудистый доступ, восстановление проходимости ВДП, сердечно-легочная реанимация, пункция пневмоторакса, иммобилизация и транспортировка, катетеризация мочевого пузыря, промывание желудка, уход за стомами и катетерами, аускультация, гинекологические и акушерские манипуляции.
Затем следует этап компьютерной имитации, когда в условиях класса студент должен пройти определенные модули интерактивной учебной программы (остановка сердца, нарушения дыхания, аритмии, отравления и передозировки, метаболические нарушения и терморегуляция).
А затем, имея теоретическую подготовку (первый этап), владея практическими навыками (второй этап) и отработав виртуальный алгоритм лечения неотложных состояний, студент попадает в симуляционную часть центра (имитация палаты), где в условиях, приближенных к настоящим (реальная обстановка, реальное оборудование, манекен, самостоятельно реагирующий на его вмешательства), он путем многократного повторения и разбора ошибок добивается совершенства своих психомоторных навыков, навыков работы с оборудованием и пациентом, навыков работы в команде.
Согласно требованиям ФГОС 3 для обучения педиатров еще большее внимание следует уделять овладению студентами практических навыков.
Также, согласно программе обучения, преподавание у педиатров следует производить по дисциплине «Анестезиология и реаниматология» в 11-12 семестре обучения в объеме 2 зачетных единиц + 1 единица на самостоятельную работу.
Учитывая сложность изучаемой дисциплины, вместить два больших раздела преподавания в указанный объем часовой нагрузки с сохранением качества преподавания практических навыков не представляется возможным.
Кроме того, экзамен по разделу реанимации и интенсивной терапии сдают именно студенты 5-го курса педиатрического факультета в ходе комплексного экзамена по детской хирургии в 10-м семестре, то есть до прохождения курса практических занятий по новому образовательному стандарту.
Учитывая вышесказанное, с сентября 2011 г. принято решение о выделении 1,5 зачетных единиц для обучения студентов 5-го курса педиатрического факультета практическим навыкам на базе Центра практических навыков по разделу «анестезиология». На 6-м курсе педиатрического факультета вопросы оказания реанимации и неотложной помощи на госпитальном и догоспитальном этапах решаются уже у постели больного на учебных базах курса. Преподавание навыков проводится силами преподавателей курса ввиду их большого практического опыта работы.
Предлагаем схему работы и перечень практических навыков, изучаемых в Центре.
Что такое брифинг в симуляционном обучении в медицинском образовании
Симуляционные технологии сегодня активно внедряются на всех уровнях высшего образования в медицине: начиная с базовых общемедицинских навыков на младших курсах и заканчивая навыками командной работы у врачей с опытом работы в ходе дополнительного профессионального образования.
Симуляция – это образовательная технология, в основе которой лежит интерактивный тип деятельности, через создание реальной клинической ситуации и полное погружение в нее. Использование симуляции обогащает практический опыт обучающегося в условиях, безопасных для пациента, позволяет формировать простые технические и нетехнические навыки. Хорошим методом формирования нетехнических навыков является симуляционный тренинг, который базируется на выполнении практических действий в ходе специально организованного интерактивного общения с другими обучающимися и тренером-преподавателем.
Одним из элементов контроля эффективности симуляционного тренинга является качественно проведенный дебрифинг. Однако в настоящее время нет четких рекомендаций по методике контроля, редко применяется такая методика, как дебрифинг.
Материал и методы исследования
При решении поставленных задач проводился анализ:
— педагогической, научной, психологической литературы;
— собственного инновационного педагогического опыта;
— учебной документации: рабочих программ, хронологических карт симуляционных тренингов, опросных листов обучающихся (шкала Лайкерта). В опросе приняли участие 42 ординатора 2 года обучения разных специальностей.
Результаты исследования и их обсуждение
В условиях симуляционно-аккредитационного центра ОрГМУ активно реализуются симуляционные тренинги в учебном процессе студентов старших курсов, ординаторов и врачей по всем специальностям.
Симуляционные тренинги, как правило, не направлены на формирование новых навыков, а закрепляют и совершенствуют уже имеющиеся, способствуют вовлечению в работу интеллекта обучающихся, развитию креативной деятельности.
Важным этапом любого тренинга является объективная система оценки результатов деятельности с учетом качественных и количественных критериев оценки [2]. Система оценки базируется на профессиональных стандартах, клинических рекомендациях. Принципиальным отличием группового тренинга от других методик являются самостоятельное выполнение элемента профессиональной деятельности и ответственность обучаемого за результат через контроль правильности выполнения и обратную связь от преподавателя/тренера. Еще одним ключевым моментом при реализации симуляционных тренингов, по нашему мнению, является дебрифинг.
Изначально термин «дебрифинг» (англ. debriefing) был взят американскими психологами из военной практики, где он обозначал процедуру, обратную «брифингу» (своеобразный «разбор полётов»). Еще одной задачей такого разбора ситуации являлось снижение психологического стресса и возможность для солдата вернуться к своим обязанностям [3]. Долгое время этот прием активно использовался психологами в мирной жизни как кризисное вмешательство, необходимое для того, чтобы ослабить стресс, вызванный психической травмой у нормальных людей.
Сегодня дебрифинг широко используется не только в процессе социально-психологического тренинга, но и в образовании, в том числе и медицинском. Концепция симуляционного обучения позволяет успешно использовать дебрифинг в медицинском образовании как структурированный процесс обратной связи по результатам учебного процесса, в ходе которого преподаватель/тренер задает ряд вопросов, а курсант анализирует результаты собственного выполнения задания [4].
Наш опыт показывает, что дебрифинг может и должен использоваться для оценивания эффективности обучения. Преподаватель является важной частью процесса дебрифинга. Однако его проведение требует от преподавателя знания психологических аспектов проведения дебрифинга, владения интерактивными педагогическими методиками. В арсенале ведущего дебрифинг должны быть знание и опыт проведения группового дебрифинга, умение работать с людьми, владение приемами эмпатии. Как правило, руководит дебрифингом один человек, но может быть и несколько ассистентов (молодые преподаватели).
Возможные цели дебрифинга:
Причина неадекватного дебрифинга чаще всего заключается в том, что преподаватель не до конца осознает функции, которые он выполняет:
Для получения хорошего результата дебрифинг должен быть структурирован.
Первый этап – реакция, сбор данных, информации.
Второй этап – осознание.
Третий этап – резюме.
Шаг первый – «Как вы себя чувствуете?». Это этап эмоциональных реакций. Участниками дебрифинга являются активные участники, присутствовавшие рядом и наблюдавшие пассивно. Для проведения дебрифинга желательно использовать изолированную комнату с удобной обстановкой. Участникам лучше расположиться вокруг стола.
Лучше всего начинать разговор с человека, который был в центре проблемы или события. Оказавшись в центре внимания и ситуации, он наверняка был подвергнут максимальным эмоциональным нагрузкам. После этого участники по очереди рассказывают об общем впечатлении от произошедшего. Это способствует снижению эмоционального фона, который возник в процессе симуляции, снятию «ролей» и возвращению к реальной жизни. Курсант может «застревать» в симуляции, поэтому так важно дать человеку выплеснуть все свои эмоции, не прерывая его. Иначе он будет закрыт для следующего этапа, сконцентрировавшись только на своих переживаниях. 93% опрошенных ординаторов отметили высокую значимость этой фазы. Также эта фаза дает дебриферу возможность определить психотип курсанта, что необходимо учитывать в дальнейшем. Не стоит принуждать к откровению, если у участника нет желания говорить.
В процессе тренинга ведется аудиовидеонаблюдение. Активные участники тренинга могут быть смущены этим, так как, возможно, проявили себя не с лучшей стороны, особенно если это уже практикующие доктора, повышающие свою квалификацию. Важно, чтобы участники тренинга были уверены в соблюдении конфиденциальности, необходимо гарантировать, что все сказанное и сделанное останется в симуляционном центре. Соблюдение конфиденциальности дает курсантам ощущение психологической безопасности.
Шаг второй – «Что случилось?». Это этап сбора данных и информации. При традиционной форме обратной связи преподаватель дает оценку и необходимые установки. Он уже владеет знанием и способом решения проблемы, а участники только соглашаются с обратной связью и принимают предоставленную им информацию.
Обратная связь с помощью дебрифинга объединяет усилия участников и преподавателя для «создания знания». Преподаватель не дает оценку произошедшему, а задает вопросы участникам, помогающие получить собственную оценку события.
Участникам тренинга предлагается вспомнить, что с ними происходило, рассказать о своих действиях, пережитом практическом опыте. Участники описывают временную последовательность этапов, собственное восприятие события и представление о правильном алгоритме действий. В дебрифинге у участников нет потребности спорить с преподавателем (как это бывает при традиционной форме обратной связи), так как источником большинства суждений являются сами участники. У преподавателя также нет необходимости доказывать что-либо участникам, так как в основе дискуссии – их опыт, их оценка этого опыта и его результаты, собственные выводы и работа над ошибками.
Продолжительность этой фазы может меняться в зависимости от количества участников, но необходимо выслушать всех, в том числе и пассивных участников. Это важно, так как каждый участник реконструирует картину по-своему, основываясь на своем восприятии и знаниях, возможно, ошибочных.
Вопросы, запускающие эту фазу, могут быть следующего типа: «Какими были Ваши первые мысли? Что произошло с пациентом? Какую роль Вы выполняли в этой ситуации? Почему Вы решили провести именно эту манипуляцию?».
Среди участников могут быть люди, которые не спешат поделиться своими переживаниями и ощущениями, потому что они кажутся им неуместными или они понимают, что сделали много ошибок. И если проявить излишнее давление, объем обратной связи может восприниматься как критика, и участник тренинга включает защитную реакцию. Участники начинают активно объяснять свои неудачи, привлекая окружающие факторы: лимит времени, смущение от видеокамеры, присутствие наблюдателей и т.д. Другие ссылаются на отсутствие четких инструкций, нереалистичность ситуации, слабую организацию процесса, третьи становятся в оппозицию, впрямую обвиняют преподавателя в непрофессионализме.
Защитная реакция является для участника важным элементом сохранения самоуважения в глазах группы. И преподаватель должен с уважением и понимаем отнестись к этой особенности учащегося. В этом случае лучше сместить внимание с этого участника, перевести обсуждение его успешности на групповую дискуссию об общих моментах по прорабатываемой теме. В результате участник, получивший «неуютную» обратную связь, сможет ощутить себя в безопасности и с большим энтузиазмом примет участие в процессе.
Шаг четвертый – «Как это соотносится с реальной жизнью?». Важно, чтобы проигранная ситуация была близка к профессиональной деятельности курсантов, участвующих в симуляции. Эта фаза помогает соотнести опыт, полученный в симуляции, с опытом в реальной жизни. Если участник видит связь изучаемой ситуации с «рабочим местом», выводы становятся более содержательными, легче воспринимаются и впоследствии внедряются в практическую деятельность.
На данном этапе следует следить за тем, чтобы комментарии ситуации были позитивными. Акцент надо делать на том, что было сделано правильно и хорошо, а не на том, что сделано не было. Многие преподаватели пренебрегают этим важным правилом дебрифинга. Ошибки участников и без помощи наставника будут озвучены в дискуссии.
Шаг пятый – «Какие выводы?». Подведение итогов в медицинской симуляции может быть мощным инструментом улучшения результата обучения. Дебрифинг углубляет понимание медицинской практики, позволяет перебросить мостик от тренинга к реальной практике.
Шаг шестой – «Что бы Вы сделали по-другому?». Эта часть дебрифинга направлена на создание альтернативных стратегий. Участники описывают свои действия, если бы им был предоставлен шанс пройти через эту ситуацию еще раз. Частичное, а иногда и полное повторение симуляции – хорошее завершение ролевой игры. Если действия участников подвергались серьезной критике, у этих игроков остается чувство неудовлетворенности и желание все исправить. Умения в симулированных условиях можно повторить и усовершенствовать. Поэтому рекомендуется повторить хотя бы фрагмент симуляции, возможно, с изменениями для проверки качества усвоения материала. Однако на практике от повтора часто отказываются, экономя время.
Преподавателю необходимо серьезно готовиться к дебрифингу. Продолжительность дебрифинга должна быть в два-три раза дольше самой симуляции. Опыт показывает, что слабое планирование дебрифинга неизбежно приводит к преждевременному его завершению. Дискуссия обрывается, и сокращается не только запланированный учебный процесс, но и упускаются важные темы, которые должны были быть обязательно затронуты. Использование опросного листа также позволяет получить обратную связь.
96% опрошенных высоко оценили роль дебрифинга в формировании практических навыков и знаний. Результаты опроса показали, что 62% ординаторов улучшили свои практические навыки, а 90% повысили уровень теоретической подготовки. 83% признают ключевую роль преподавателя и степени его готовности для правильного выстраивания дебрифинга. 81% обучающихся, которые в ходе симуляционного тренинга допустили серьезные ошибки, указали в анкете, что отсутствие «тыканья носом в ошибки» значительно снизило уровень стресса, что положительно повлияло на степень усвоения материала. 68% считают, что дебрифинг самый эффективный этап симуляционного тренинга.
Вывод
Дебрифинг является обязательной ключевой фазой симуляционного тренинга. Акцент необходимо делать на сам процесс симуляции, а не ее конечный результат. Особенно важно проведение дебрифинга в случае симуляции, которая предусматривает потенциальный или явный риск, связанный с необходимостью принятия решения, выбора тактики поведения. Без проведения качественного дебрифинга обучающий тренинг может восприниматься как игра и набор упражнений, в этом случае практическая польза для обучающихся будет минимальной, выживаемость практических умений и навыков низкая.
Оптимальным способом разбора выполненного симуляционного тренинга в условиях современного медицинского образования является групповой дебрифинг. Профессиональная дискуссия через выявление проблем способствует закреплению знаний и навыков обучающихся. Также обратная связь в ходе дебрифинга позволяет преподавателю оценить и собственные действия по осуществлению симуляции, что положительно влияет на обучающий процесс.