Что такое бондинг в стоматологии
Как новенькие: что такое бондинг зубов, и кому он подходит
Некоторые дефекты зубов сильно портят красоту улыбки и доставляют много дискомфорта. К счастью, в стоматологии существует популярный метод, который помогает сделать их визуально эстетичнее и здоровее — надолго и, что самое приятное, за небольшие деньги.
Если бы зубы человека могли восстанавливаться хотя бы наполовину так же активно, как хвост у ящерицы, потребность в дантистах могла бы значительно снизиться. Но, к сожалению, это не так. Аномальные форма и размеры, сколы, трещины, и другие механические дефекты сильно снижают функциональные возможности зубов, а пятна, потемнения, кариозные раковины и твердые отложения значительно ухудшают их внешний вид.
Наличие таких дефектов доставляет массу проблем, но у современной стоматологии есть ряд высокоэффективных методов, как бороться с ними. Бондинг — один из самых популярных и востребованных. В нашем материале вместе с владельцем Dr. SHIPKOV dental clinic Владимиром Шипковым рассказываем самое важное об особенностях этой технологии и о том, в каких случаях и кому она будет полезна.
Что это такое?
Бондинг — технология восстановления физических, функциональных и эстетических свойств зубов. Она заключается в послойном нанесении композитного светоотверждаемого материала на проблемные участки зуба. При помощи бондинга можно восстановить размер, форму, цвет зуба, то есть улучшить его эстетические характеристики. Процедура не требует значительных финансовых и временных затрат, а результат от нее сохраняется на протяжении 7-10 лет. Однако следует понимать, что он во многом зависит от квалификации стоматолога, поэтому целесообразно делать бондинг только в проверенных клиниках.
Адгезивные Системы В Стоматологии
Услышав словосочетание «адгезивные системы» мы представляем что-то сложное и не до конца понятное. И это все больше и больше пытаются упростить, сведя целую систему к одной баночке с однородной жидкостью. А нужно ли это? В этой статье мы выясним какое место в стоматологии занимают адгезивные системы.
Стоматологические композитные материалы не обладают самостоятельной адгезией к тканям зуба, для этого нужен посредник, который обеспечит прочное сцепление. Именно по этой причине мы и прибегаем к этим «адгезивным системам». Адгезивные системы являются очень важным связующим звеном между реставрацией и тканями зуба, поэтому очень важно понимать из чего они состоят,как они работают и с чем их «не едят».
Т.к. эмаль и дентин имеют совершенно отличное по своей структкуре строение, адгезивные системы для них разные.
Эмалевые бонд-агенты (эмадевые адгезивы) состоят из низковязких мономеров композиционных материалов, которые за счет микромеханической адгезии обеспечивают адгезию к эмали зуба. Эмалевые адгезивы гидрофобны, поэтому перед их нанесением эмаль должна быть тщательно высушена (должна быть матовой, меловидно-белой).Необходимо отметить, что эти адгезивы не обеспечивают адгезии к дентину, поэтому необходимо либо изолировать дентин от токсического воздействия изолирующей прокладкой, либо использовать адгезивную систему для дентина (праймер).
Адгезивные системы для дентина
Обеспечить хорошую адгезию гидрофобного материала к гидрофильному достаточно тяжелая задача, которую пытаются решить уже в течении многих лет. За достаточно короткий промежуток времени сменилось несколько поколений адгезивных систем для дентина, при этом развитие шло по двум направлениям – упрощение процедуры использования и улучшение собственно адгезии. Но все мы знаем, что просто и качественно — это далеко не синонимы. Термин “поколение” не имеет по большому счету под собой никакой научной основы, тем не менее он позволяет определенным образом структурировать все многообразие адгезивных систем, присутствующих сегодня на рынке. Принадлежность к тому или иному поколению определяется химическим составом, механическими показателями адгезии и простотой использования.
Адгезивные системы 1 поколения
Первое поколение адгезивных систем обладает достаточно прочной адгезией к эмали, но минимальной к дентину. Механизм адгезии осуществляется за счет взаимодействия кальция, которых входит в состав зубов, и бонда. Спустя некоторое время появлялась послеоперационная чувствительность, т.к. реставрация в дентине «болталась», держась за эмаль всеми силами. Эти адгезивные системы поколения были рекомендованы для использования только с полостями класса III и V.
Адгезивные системы 2 поколения
Главное отличие адгезивной системы второго поколения от первого в том, что этот адгезив будет взаимодействовать со смазанным слоем, который до этого не был задействован. Но это усовершенствование помогло лишь немного увеличить период нахождения реставрации в полости рта. Всё так же наблюдалась послеоперационная чувствительность и около одной трети реставраций спустя год требовали замены.
Адгезивные системы 3 поколения
Спустя некоторое время ученые смогли разработать двухкомпонентную адгезивную систему, которая обеспечивала сцепление композита и с эмалью, и с дентином (показатели сцепления 8-15 МПа), но, видимо,оно все равно было недостаточно хорошим. Значительно уменьшилась послеоперационная чувствительность, увеличился срок службы реставрации, но большинство реставраций требовали замены уже спустя 3 года.
Адгезивные системы 4 поколения
Адгезивные системы 4 поколения стали достаточно большим скачком во всей истории адгезивных систем и до сих пор являются «золотым стандартом». Как я и говорила, что просто и качественно-это далеко не синонимы. Послеоперационная чувствительность снизилась еще больше, а показатель адгезии возрос в два раза. Впервые появилась техника тотального протравливани и влажного дентинного бондинга. Во многом эти адгезивные системы обязаны гибридному слою, который образуется между дентином и композитом. После протравливания адгезив взаимодействует с коллагеновыми волокнами дентина, проникая в дентинные трубочки и формируя промежуточный слой, который не является ни дентином, ни адгезивом, который и получил название гибридного.
Основным недостатком этих систем является сложность использования, т.к. все необходимые компоненты (их три) необходимо смешивать в точных пропорциях. Именно за счет этих неточностей возникали проблемы при применении этих систем.
Как мы уже говорили, эти адгезивные системы содержат 3 компонента:
1) Кондиционер (фосфорная кислота в виде геля для травления эмали и дентина);
2) Праймер (смесь гидрофильных низкомолекулярных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывают его и образуют гибридный слой);
3) Эмалевая адгезивная система (ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба).
Этапы работы с адгезивными системами 4 поколения Тип 1:
Предусматривает протраливание только эмали.
Предусматривает полное растворение смазанного слоя путем протравливания дентина ортофосфорной кислотой.
Этапы работы с адгезивными системами 4 поколения Тип 2:
Адгезивные системы 5 поколения
В адгезивных системах 5 поколения удалось устранить проблему смешивания – была реализована концепция “одной бутылочки”, т.е. адгезив и праймер были помещены в одну емкость (стали однокомпонентными).
Применение однокомпонентных систем также предусматривает тотальное травление эмали и дентина. Механизм их соединения аналогичен механизму адгезии систем 4 поколения. Эти материалы имеют хорошие показатели адгезии к эмали, дентину, керамике и металлу (на уровне 20-25 МПа), но самое главное их достоинство – это отсутствие этапа смешивания компонентов, некачественное выполнение которого и приводило к снижению показателей адгезии в системах четвертого поколения.
Адгезивные системы пятого поколения до сих пор являются наиболее популярными, так как они просты в использовании и дают предсказуемый результат. Постоперационная чувствительность при их применении также невысока.Но сила адгезии, как ни крути, хуже, чем у нашего «золотого стандарта» — четвертого поколения.
Принципы работы с адгезивными системами
Каких-либо особенных принципов работы с адгезивными системами не имеется, в отличии от предыдущих, но всё же счи
таю, что это следует оговорить.
Адгезивные системы 6 поколения
Очередной задачей разработчиков при совершенствовании адгезивных систем явилась необходимость удаления из перечня выполняемых процедур этапа протравки. В системах шестого поколения эта проблема решена.
Адгезивные системы 6 поколения являются одношаговыми самопротравливающими системами, которые находятся в 2 бутылочках и требуют смешивания непосредственно перед применением. Затем система наносится на эмаль и дентин. При этом одновременно обеспечиваются протравливание, диффузия в ткани зуба и образование гибридной зоны.
По сравнению с адгезивными системами 4 и 5 поколений они проще в применении, работе с ними требует меньше времени за счет сокращения количества этапов, уменьшается риск технической ошибки.
Однако, адгезия к дентину (18-23 МПа) со временем практически не меняется, тогда как адгезия к эмали ухудшается.
Этапы работы с адгезивными системами 6 поколения:
Адгезивные системы 7 поколения
Я не считаю правильным выделять адгезивные системы 7 поколения, их можно просто назвать отдельным подтипом шестого, т.к. все механизмы и принципы работы остаются теми же. Разница лишь в том, что компоненты не нужно смешивать предварительно перед нанесением, они уже все в одной баночке. Да, удобно и практично, но отдаленных результатов использования этих систем нет.
Адгезивные системы 8 поколения
Также состоит из одной баночки, отличие от седьмого в том, что оно содержит наночастицы, которые более глубоко проникают в дентинные канальцы, улучшая при этом адгезию. Отдаленных результатов использования пока нет.
У шестого, седьмого и восьмого поколения сложно проконтролировать этап протравливания. Хорошо это или плохо — нельзя сказать однозначно. Многие врачи все равно при использлвании этих систем предварительно травят эмаль. Но тогда мы увеличиваем время воздействия кислоты на ткани зуба. Ему это понравится?
Также существует зависимость от уровня рН адгезивной системы и ее токсичности. Чем меньше рН, тем более сильное токсическое действие она оказывает. А наиболее низкая рН у шестого,седьмого и восьмого поколения. В любом случае, выбор остается за доктором. Вопрос лишь в том, насколько он осведомлен о составах, механизмах и принципах использования адгезивных систем. Какая цель у врача: сделать быстро или сделать качественно? Выбор за Вами 🙂
Цементация и бондинг: практический подход к пониманию процесса
Д-р Чад Дуплантис
Клиническая стоматология представляет собой ряд процессов и решений, от которых зависит качество оказываемой помощи. Не исключением является и цементация непрямых реставраций, т. к. в этой области существует несколько опций. Данная статья поможет врачам принять правильное решение при выборе способа фиксации непрямых реставраций.
Модифицированные СИЦ
Самоадгезивные композитные цементы
Адгезивные композитные цементы
RelyX Luting Plus, 3M
SpeedCem Plus, Ivoclar Vivadent
Multilink Automix, Ivoclar Vivadent
Введение
Стоматологическая цементация претерпела значительные изменения, с тех пор как в 1850 году был представлен цинк-оксид-эвгенольный цемент. Производители постоянно вносят незначительные изменения в состав, что приводит к огромному разнообразию цементов и усложняет процесс выбора материала. С каждым поколением приходят новые показания, рекомендации, рабочие характеристики и технологии.
Как и фиксирующие материалы, значительного развития и разнообразия достигли и сами непрямые реставрации. Ортопедическая стоматология достигла таких высот, которых пионеры этой области не могли даже представить. Тем не менее, неудачи могут случаться, если реставрация неправильно сработана или зацементирована. Даже тип реставрации – вкладка, коронка, винир – может оказывать существенное влияние на выбор фиксирующего цемента.
Данная статья рассматривает наиболее часто используемые цементы с позиции фиксации наиболее популярных реставраций. Основная цель – упростить процесс выбора способа фиксации и фиксирующего материала для практикующих врачей. Осознанный выбор материалов позволяет достигать предсказуемо хороших результатов.
Реставрация
Цемент
Препарирование зуба
Препарирование реставрации
Цемент: только хорошая ретенция
Обеспечить чистоту культи (пемза или щетка)
Обработать реставрацию пескоструйным аппаратом (50-60 мкм оксид алюминия,
Бонд: самоадгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи
Обработать реставрацию пескоструйным аппаратом (50-60 мкм оксид алюминия,
Бонд: адгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи, протравить и/или нанести бонд в соответствие с рекомендациями производителя
Обработать реставрацию пескоструйным аппаратом (50-60 мкм оксид алюминия,
Силикат или дисиликат лития
Бонд: самоадгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи
Протравить реставрацию 5 % плавиковой кислотой в течение 20 секунд, нанести праймер, нанести самоадгезивный композитный цемент
Бонд: адгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи, протравить и/или нанести Бонд в соответствие с рекомендациями производителя
Протравить реставрацию 5 % плавиковой кислотой в течение 20 секунд, нанести праймер, нанести бонд, нанести адгезивный композитный цемент
Керамика усиленная лейцитом
Бонд: адгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи, протравить и/или нанести Бонд в соответствие с рекомендациями производителя
Протравить реставрацию 9,6 % плавиковой кислотой в течение 1 минуты, нанести праймер, нанести бонд, нанести адгезивный композитный цемент
Бонд: адгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи, протравить и/или нанести Бонд в соответствие с рекомендациями производителя
Обработать реставрацию пескоструйным аппаратом (25-50 мкм оксид алюминия, 1.5-2 бар), нанести праймер на 60 секунд, нанести бонд и адгезивный композитный цемент (следуйте инструкциям производителя)
Цементы
В огромном номенклатурном разнообразии выделяют три основные вида цементов, наиболее широко распространённых в практике и признанных среди стоматологов: химические, адгезивные и самоадгезивные цементы. Каждый из этих видов, имеет не только свои показания, но и индивидуальный протокол для достижения успеха.
Следует особенно подчеркнуть, что не существует универсального цемента, удовлетворяющего всем требованиям любой клинической ситуации, поэтому знания в области материаловедения необходимы.
Химические цементы
Химические цементы просто создают связующую прослойку между зубом и реставрацией. Связь обеспечивается за счет физических факторов, химические связи (бондинг) при этом не образуются.
Модифицированные СИЦ
Традиционные СИЦ используются в стоматологии вот уже более 40 лет. Но в 1990 впервые были представлены модифицированные композитом СИЦ. Модифицированные СИЦ показали лучшие свойства в сравнении с традиционными, за счет добавления в состав мономеров метакрилата. Они имеют лучшую прочность на изгиб, биосовместимость, а также, являясь химическими цементами, обеспечивают более прочную фиксацию.
Модифицированные СИЦ имеют ряд привлекательных для врачей свойств: они высвобождает фторид-ион, не требуют нанесения адгезива и препятствуют возникновению постоперационной чувствительности. Они показаны для многих типов реставраций, хотя существуют сведения о переломах лейцитной и полевошпатной керамики, зацементированной МСИЦ. Для успешной фиксации протезов с помощью МСИЦ, необходимо обеспечить правильную ретенцию и устойчивость.
Композитные цементы
Композитные цементы – это большая группа материалов, включающая множество подкатегорий. Приведенная ниже классификация – наиболее распространена в современной стоматологии. Две основные категории композитных цементов – это адгезивные и самоадгезивные композитные цементы.
Адгезивные композитные цементы
Адгезивные композитные цементы появились раньше самоадгезивных. Они имеют множество показаний к использованию и должны быть тщательно изучены перед применением. Существуют варианты химического, двойного и светового отверждения. Для обеспечения успеха существует детальный протокол бондинга, включающий в себя предварительную обработку зуба и внутренней поверхности реставрации.
Кроме того, в зависимости от типа адгезива, может понадобиться дополнительный силановый связующий агент для связи с поверхностью реставрации. Доступно множество оттенков, а также пробники (зависит от производителя).
Самоадгезивные композитные цементы
САКЦ часто называют «универсальными цементами». Имея начальный уровень рН 2,1-2,3, они в состоянии протравить зуб, в то время как мономеры, входящие в их состав обеспечивают связь с зубом без нанесения отдельного праймера или бонда (не рекомендуется большинством производителей). Большинство этих материалов – двойного отверждения, и хотя сила сцепки не такая как у адгезивных цементов, при световой активации схватывания эти показатели улучшаются. Показания к применению обширные: коронки, мосты, вкладки из любых материалов. Тем не менее, виниры не рекомендуется фиксировать с помощью САКЦ, т. к. в последствие возможно изменение цвета.
Реставрации
Согласно данным лаборатории Glidewell, на первом месте по популярности стоят циркониевые реставрации (цельные или послойные). На втором месте с большим отрывом реставрации из силиката или дисиликата лития. На третьем месте коронки на основе драгоценных и полудрагоценных металлов. Каждый тип имеет индивидуальные особенности цементации.
Керамика и стеклокерамика
Многие врачи ошибочно считают, что керамика и стеклокерамика это одно и то же. Важно понимать, что керамика подразделяется на три основные категории: собственно стеклокерамика, частично-наполненная стеклокерамика и поликристаллическая керамика. Все эти материалы имеют специфические свойства и требуют индивидуального подхода.
Собственно стеклокерамика
Этот тип керамики состоит из полевошпатных минералов и оксида алюминия. Обычно такую керамику называют полевошпатной керамикой. Стеклокерамика обладает высокой эстетичностью и может быть использована для коронок, виниров, вкладок и др.
Из-за повышенной хрупкости, реставрации из стеклокерамики рекомендуется фиксировать с помощью адгезивных композитных цементов. Для успешного бондинга внутреннюю поверхность реставрации рекомендуется протравить 9,6 % плавиковой кислотой в течение минимум 1 минуты (максимум 2,5 минуты), затем нанести МДФ праймер на одну минуту и раздуть воздухом.
Частично-наполненная стеклокерамика
ЧНС состоит из разных типов и количеств частиц, заполняющих стеклянную матрицу. Прочность этих материалов обусловлена большим количеством встроенных в матрицу частиц и меньшим количеством стеклянного матрикса. Выделяют три наиболее известных вида: усиленные лейцитом, дисиликат лития и стеклоинфильтрированный оксид алюминия. Прочность данных видов керамики возрастает от первого к третьему, и зависит от наполнителя стеклянного матрикса. Данные материалы показаны для изготовления коронок, виниров, вкладок.
Все три вида материалов фиксируются по-разному:
На мой взгляд, дисиликат лития и стеклоинфильтрированный алюминий – идеальные варианты для адгезивной цементации (адгезивными и самоадгезивными цементами). Возможно цементирование таких реставраций и модифицированными СИЦ, использование силанового праймера не показано.
Поликристаллическая керамика
Ретенционные элементы культи играют немаловажную роль в выборе цемента. Реставрации могут быть зацементированы обычным цементом (модифицированные СИЦ), если культя имеет хорошие ретенционные характеристики. Бондинг возможен при соблюдении технологии. Доктор Marcus Blatz предложил единый концепт бондинга циркониевых реставраций. Внутренняя поверхность должна быть обработана пескоструйным аппаратом с использованием оксида алюминия 50-60 мкм, под давлением 2 бар. Затем поверхность обрабатывается праймером для циркония или алюминия. Заключительный этап – нанесение композитного цемента двойного или химического отверждения. Важно не использовать цемент светового отверждения, т. к. он полностью не полимеризуется.
Гибридная керамика
Гибридная керамика, впервые представленная в 2012 году, это новейший материал для изготовления непрямых реставраций. Существует несколько материалов данного вида. Все они состоят из керамических частиц, встроенных в композитную матрицу, до 80 % наполненности. Каждый производитель перечисляет разные показания, но все материалы этой группы подходят для изготовления коронок, виниров, вкладок и коронок на имплантаты.
Эти материалы привлекательны для пользователей CAD/CAM, т. к. быстро изготавливаются и не требуют обжига. Каждый материал имеет уникальный протокол бондинга. Его соблюдение чрезвычайно важно для надежной адгезии. Из-за вариаций в составе необходимо чётко соблюдать все рекомендации производителя для достижения отличного результата.
Для фиксации я рекомендую использовать адгезивный композитный цемент двойного отверждения, так как данные цементы хорошо сочетаются с гибридной керамикой. Пескоструйная обработка необходима, а вот плавиковая кислота противопоказана для большинства реставраций данного вида.
Реставрации на основе металлов
Реставрации на основе металлов утратили свою популярность в современной стоматологии (Glidewell Dental Laboratories, 2018). Несмотря на наличие некоторых вариаций в металлических конструкциях, они могут быть зацементированы по аналогии с реставрациями на основе алюминия или циркония. С одинаковым успехом можно использовать модифицированные СИЦ или композитные цементы двойного или химического отверждения. При использовании композитного цемента, необходимость применения праймера для металла является спорной, но неблагоприятного эффекта от его применения замечено не было.
Клинический случай
Принято решение заменить старую металлокерамическую коронку зуба 25 на реставрацию из IPS E.max press – частично-наполненная стеклокерамика на основе дисиликата лития.
Реставрация может быть зацементирована с помощью МСИЦ, самоадгезивного или адгезивного композитного цемента. Реставрации на основе дисиликата лития я предпочитаю фиксировать с использованием адгезивных цеменов в отличие от реставраций на основе оксида циркония. Это связано с меньшей прочностью данных реставраций.
Реставрация была протравлена 5 % плавиковой кислотой в течение 20 секунд, так как это не было сделано в лаборатории. Затем внутренняя поверхность реставрации была обработана спиртом. Нанесен керамический бонд от Voco, экспозиция 60 секунд. Перед нанесением цемента, бонд был раздут пустером для равномерности (Рис. 1).
После подготовки реставрации и зуба был нанесен цемент Bifix QM от Voco, и реставрация аккуратно зафиксирована на зуб под небольшим давлением (Рис. 4). После установки реставрация была засвечена в течение 2 секунд (Рис. 5). Излишки цемента без труда удалены с помощью гладилки (Рис. 6), реставрация окончательно отполирована (Рис. 7-8).
Заключение
Цементация реставраций представляет врачу множество вариантов. В практике выбор материала часто зависит от предпочтений врача. Чтобы сделать правильный выбор, врач должен предварительно оценить зуб и реставрацию. Знания и умение ориентироваться в огромном разнообразии имеющихся материалов помогут выбрать наилучший вариант для каждого конкретного случая.
Об авторе
Д-р Чад Дуплантис получил ученую степень (DDS) в Университете Техаса в 1999 году. Ведет частную практику с 2000 года в Форт-Уэрте, Техас. Специализируется на эстетической стоматологии. Д-р Дуплантис всегда интересовался высокими технологиями в стоматологии и пользуется CAD/CAM в своей практике с 2004 года. Является клиническим консультантом Glidewell Laboratories.