Оглавление темы «Брюшина, peritoneum. Полость брюшины. Брюшная полость.»:
Большой сальник. Малый сальник
Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
С диафрагмальной поверхности печени брюшина через нижний острый край печени перегибается на висцеральную поверхность; отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig. hepatorenal, а от ворот — к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogastricum и на ближайшую к желудку часть duodeni в виде lig. hepatoduodenale.
Обе эти связки представляют собой дуплика-туры брюшины, так как в области ворот печени встречаются два листка брюшины: один — идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй — с задней ее части. Lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus.
На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой — заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Спустившись вниз, листки большого сальника на большей или меньшей высоте заворачивают обратно вверх, образуя его заднюю пластинку (большой сальник, таким образом, состоит из четырех листков).
Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с colon transversum и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут назад к margo anterior поджелудочной железы; отсюда листки расходятся; один — вверх, другой — вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой — покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку colon transversum.
У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с colon transversum на tenia mesocolica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: четыре листка сальника и висцеральная брюшина кишки.
Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении. С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком; последний получает брыжейку — mesoappendix.
Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через m. psoas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; у корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к colon descendens, которая относится к брюшине, так же как и colon ascendens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку.
Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа: 1) верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum; 2) средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз; 3) нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.
Рекомендуем видео по анатомии брюшины и брюшинной полости
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.07.2021
САЛЬНИК (omentum) — складка висцеральной брюшины. Различают малый и большой С. Малый С. (omentum minus) представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от ворот печени к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке. Большой С. (omentum majus, epiploon) отходит от большой кривизны желудка.
Содержание
Эмбриология
Малый и большой С. являются производными первичных брыжеек (см. Брюшина, эмбриология). Малый С. образуется из вентральной брыжейки желудка и двенадцатиперстной кишки (вентрального мезогастрия), к-рая в результате эмбрионального поворота желудка и двенадцатиперстной кишки приобретает поперечное положение. Большой С. развивается из дорсальной брыжейки желудка (дорсального мезогастрия), по мере поворота желудка перемещающейся влево и распространяющейся в каудальном направлении. Встречаясь с брыжейкой поперечной ободочной кишки, большой С. срастается с ней и отклоняется вентрально, ложась на петли тонкой кишки. Развитие малого и большого С. связано с формированием сальниковой сумки (bursa omentalis). Ее зачаток образуется еще до начала дорсального мезогастрия, к-рое увеличивается влево, поэтому желудок, совершив поворот, оказывается лежащим вентрально от сальниковой сумки. В дальнейшем рост сальниковой сумки происходит в каудальном направлении — она располагается между пластинками большого сальника.
Анатомия
Форма, размеры и положение большого С. имеют индивидуальные особенности и изменяются с возрастом. У новорожденных С. короткий и не содержит жира. На 1-м году жизни С. быстро увеличивается в размерах, в нем появляется жировая ткань. Однако наиболее интенсивное развитие жировой ткани в С. приходится на период полового созревания.
Большой С. богато васкуляризо-ван ветвями правой и левой желудочно-сальниковых артерий (аа. gastro-epiploicae dext. et sin.). Отток крови происходит по одноименным венам в воротную вену. Лимф, сосуды впадают в правые и левые желудочно-сальниковые и средние ободочные лимф. узлы.
Гистология
Брюшина (см.), образующая С., состоит из мезотелия и собственной пластинки, содержащей рыхлую сеть эластических и коллагеновых волокон. В местах, где проходят сосуды и нервы, соединительная ткань более плотная. Между трабекулами соединительной ткани в большом С. находятся жировые дольки, а также скопления макрофагов и лимфоцитов, образующие млечные пятна (см.).
Функциональное значение сальника до конца не изучено. Известна важная роль большого С. в защите органов брюшной полости от инфекции. М. И. Штуцер (1913) показал, что при введении туши в брюшную полость экспериментальных животных основная масса ее частиц резорбируется большим С. в течение 6 мин.; смыть эти частицы или отделить их от С. не удается, тогда как с остальной поверхности брюшины тушь легко смывается. Через 24 часа после введения туши С. принимает интенсивно черную окраску, а свободных частиц туши в брюшной полости не находят. В С. тушь откладывается в лимф, узлах, эндотелии лимф, сосудов и млечных пятнах. При введении в брюшную полость взвеси бактерий часть их погибает под действием бактерицидных свойств серозной жидкости, а часть захватывается и разрушается мезотелием С., клетками его млечных пятен и гистиоцитами соединительнотканной основы.
На внутрибрюшную иммунизацию С. реагирует активной выработкой антител; при этом титр антител в нем значительно выше, чем в селезенке и печени. При проникающих ранениях живота С., закрывая раневое отверстие, препятствует эвентрации и защищает брюшную полость от инфицирования.
При повреждениях органов брюшной полости экспериментальных животных в лимф, сосудах большого С. обнаруживают частицы ткани поджелудочной железы, селезенки, печени, эпителий желчного пузыря, эритроциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, бактерии. Инородные тела, попадающие в брюшную полость и не поддающиеся рассасыванию, осумковываются в большом С. независимо от места введения их в брюшную полость. Способность большого С. к инкапсуляции инородных тел в брюшной полости показывают и клин, наблюдения. При острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости во время операции обычно обнаруживают, что большой С. отграничивает очаг воспаления от свободной брюшной полости.
Методы обследования
Возможности для клин, исследования С. ограничены, т. к. патол. изменения в нем обычно сочетаются с заболеваниями или повреждениями других органов брюшной полости.
Как правило, характерных жалоб или анамнестических данных, свойственных именно патологии С., выявить не удается. Данные физикаль-ного обследования С. обычно также малоинформативны, т. к. не позволяют дифференцировать заболевания С. и органов брюшной полости. Косвенную информацию о состоянии С. удается получить с помощью контрастных рентгенологических и эндоскопических методов исследования жел.-киш. тракта. Деформация или смещение различных его отделов, обнаруживаемые при этом, могут быть обусловлены патол. процессами в С. В нек-рых случаях (напр., при кистах или опухолях С.) важное диагностическое значение имеет ультразвуковая диагностика (см.), а также компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Распространенным и весьма информативным методом исследования С. является лапароскопия (см. Перитонеоскопия), позволяющая осмотреть значительную часть большого и малого С., а при необходимости произвести также прицельную биопсию его с последующим гистол. и цитол. исследованием.
Патология
Аномалия развития — врожденное отсутствие большого С.— встречается редко. При врожденных отверстиях в большом С. возможно ущемление как части С., так и других органов брюшной полости. Клинически это проявляется симптомами острого живота (см.).
Повреждения С. часто сочетаются с повреждениями других органов брюшной полости и могут возникать в результате закрытых и проникающих травм живота. Изолированные повреждения С. встречаются редко. В результате тупой травмы может возникать гематома С. с последующим нагноением, а при разрывах гематомы — значительные внутрибрюшные кровотечения. Лечение оперативное.
Острый воспалительный процесс в С.— оментит — обычно возникает вследствие распространения на С. воспаления с органов брюшной полости и характеризуется клин, симптоматикой острого живота. Хрон. воспаление С., как правило, является следствием острого оментита, но иногда имеет специфический (чаще туберкулезный) характер. При этом пораженный участок С. утолщается за счет развития соединительной ткани и образования спаек с органами брюшной полости. Воспалительный инфильтрат в таких случаях может достигать значительных размеров и пальпироваться через переднюю брюшную стенку. Лечение туберкулезного оментита специфическое.
При абсцедировании воспалительного инфильтрата развивается клин, картина отграниченного или диффузного перитонита (см.).
В случае приращения большого С. в результате хрон. воспаления к нижним отделам передней брюшной стенки или органам малого таза возможно сдавление сальником нек-рых органов брюшной полости, чаще тонкой или толстой кишки, что клинически проявляется симптомами рецидивирующей непроходимости кишечника (см.). При этом иногда встречается синдром натянутого С. (синдром Кноха), проявляющийся упорными болями, иногда рвотой, возникающей при попытке встать, отклонить туловище назад, разогнуться и т. д.
Ущемление С. чаще наблюдается при грыжах передней брюшной стенки, но иногда и при так наз. сальниковых грыжах (см. Грыжи). При этом в сальниковое отверстие внедряется часть С., к-рая затем вследствие нарушения кровообращения подвергается некрозу. Клинически это состояние проявляется картиной острого живота и требует срочного оперативного лечения.
Редким заболеванием является заворот большого С., как правило, приводящий к его некрозу с развитием симптомов перитонита. Лечение оперативное.
Тромбоз сосудов С., встречающийся при выраженном атеросклерозе, обычно также приводит к некрозу С.
Паразитарные заболевания С., обычно эхинококков (см.), встречаются редко. При этом в брюшной полости может пальпироваться чаще подвижное опухолевидное образование. Лечение оперативное.
Доброкачественные опухоли С. (липома, ангиома, лимфангпома и др.) встречаются редко; они представляют собой подвижные новообразования, иногда пальпирующиеся через переднюю брюшную стенку. Из злокачественных опухолей чаще наблюдается саркома, реже рак и эндотелиома. При злокачественных опухолях С. часто поражается вторично вследствие развития в нем метастазов опухолей в основном органов брюшной полости.
Операции
Операции при патол. процессах в С. и его повреждениях заключаются в основном в его резекции с удалением пораженных участков.
Анатомо-физиологические особенности большого С. позволяют использовать его при оперативных вмешательствах на ряде органов брюшной и грудной полостей. Напр., большим С. тампонируют с гемостатической целью раны печени и селезенки. При перфорации каллезной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки часть большого С. на ножке подшивают к краям перфоративного отверстия. Участки С. могут быть также использованы для перитонизации линии анастомоза, наложенного на органах жел.-киш. тракта. При оперативном лечении цирроза печени (см.) большой С. подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки (см. Тальмы — Драммонда операция) или диафрагмальной поверхности печени (омен-тогепатопексия), что приводит к развитию дополнительных портокавальных анастомозов. Для улучшения кровообращения в миокарде производят оментокардиопексию (см. Артериализация миокарда).
При операциях на поджелудочной железе, а также при ревизии задней стенки желудка верхнюю часть большого С. (желудочно-ободочную связку) рассекают и проникают в сальниковую сумку. Малый С. рассекают при операциях на внепеченоч-ных желчных путях, резекции желудка, гастрэктомии, ваготомии, при доступе к поджелудочной железе н дренировании сальниковой сумки.
Библиография: Барон М. А. Реактивные структуры внутренних оболочек (серозных, мозговых, синовиальных, эндокарда и амниона), Л., 1949; Елизаровений С. И. К хирургической анатомии полости малого сальника, Архангельск, 1949, библиогр.; Запорожец А. А. Инфицирование брюшины через физически герметичный кишечный шов, Минск, 1968; Нечипоренко Ф. П. Анатомические варианты большого сальника человека и их практическое значение в хирургии, Нов. хир. арх., № 3, с. 45, 1957; Панченков H. Р. и Стрекаловский В. П. Перекручивание большого сальника, в кн.: Вопр. диагностики и лечения забол. органов пищеварения, под ред. С. И. Бабичева и Б. С. Брискина, с. 125, М., 1974; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 116, Л., 1972; Are у L. В. Developmental anatomy, Philadelphia, 1974.
Г. А. Покровский; В. С. Сперанский (ан., гист., эмбр.).
1. Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis.Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis; сзади она ограничена lig. coronarium hepatis. В глубине bursa hepatica, под печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienale, и на диафрагму — lig. phrenicolienale.
Bursa omentalis, сальниковая сумка, представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, omentum minus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogastricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы.
Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epipldicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди — свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи — связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия — vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу — duodenum и головкой pancreas.
Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем processus papillaris висит в самой сумке. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки.
Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезепочиая, lig. phrenicosplenicum.
Большой сальник, omentum majus, в виде фартука свисает вниз от colon transversum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от наличия в нем жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок.
Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди colon transversum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig. gastrocolicum.
Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется.
По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника.
В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки.
Учебное видео анатомия этажей, каналов, сумок, карманов брюшины и сальникового отверстия
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.07.2021
В системной анатомии большим сальником считаются связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости.
В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел.
Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы.
Поддиафрагмальное углубление брюшины
Поддиафрагмальное углубление брюшины, recessus subphrenicus, делится на левый и правый отделы, разделенные серповидной связкой печени. Правый отдел называется правой печеночной сумкой.
Правая печеночная сумка
Правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничена сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой частью венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени.
В правой печеночной сумке могут возникать внутрибрюшинные так называемые поддиафрагмальные абсцессы, чаще всего развивающиеся как осложнения холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат попадает сюда чаще всего из подпеченочного углубления по наружному краю печени. Нередки случаи развития поддиафрагмальных абсцессов при гнойном аппендиците, когда гнойный экссудат поступает сюда по правой боковой борозде (каналу) из правой подвздошной ямки.
