Что такое белково энергетическая недостаточность
Белково-энергетическая недостаточность
1. Общие сведения
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – тяжелая, при длительном течении летальная системная патология, обусловленная дефицитом высококалорийных соединений и белковой пищи в организме, или же нарушениями метаболизма таких продуктов.
Если в странах третьего мира БЭН зачастую приобретает эпидемический характер, особенно распространена среди детей, в т.ч. самого раннего возраста, и практически всегда связана с банальным голодом, непропорциональным преобладанием растительной пищи при хроническом дефиците белка, низким общим уровнем жизни и другими социально-экономическими факторами, то в более благополучных странах, – где белково-энергетическая недостаточность также не является спорадической редкостью, – причины БЭН более разнообразны, а сама патология встречается преимущественно у социально-заброшенных лиц пожилого и старческого возраста.
2. Причины
Различают первичную и вторичную белково-энергетическую недостаточность.
Первичная непосредственно связана с алиментарным фактором, т.е. с недостаточным потреблением питательных веществ (чаще всего речь идет не только о белковых продуктах, но и о питании как таковом, т.е. дефицит белка и высокоэнергетической пищи сопровождается также дефицитом ключевых витаминов и микроэлементов). В свою очередь, причиной такого дефицита может быть не только элементарное отсутствие еды в достаточном количестве, но и фанатичные религиозные посты и самоистязания, к которым вполне можно отнести и экстремальные диеты «для похудения».
Вторичная БЭН обусловлена нарушениями метаболизма, заболеваниями ЖКТ (при которых страдает всасывающая функция кишечника и необходимые соединения не усваиваются), эндокринными расстройствами, инфекциями и паразитозами, иногда сердечнососудистой патологией (кардиальная кахексия, т.е. связанное с сердечной недостаточностью тотальное истощение, характеризуется особенно высокой летальностью), психическими заболеваниями (напр., анорексия или тяжелая депрессия), иммунодефицитными состояниями, агрессивными онкопроцессами (при которых наступает специфическая «мумификация»).
Этот перечень, если проанализировать его внимательно, объясняет преобладание среди больных БЭН детей раннего возраста (для организма которых особенно опасны любые алиментарные дефициты, перекосы и нарушения обмена веществ) и стариков, – особенно тех, кто в забвении и заброшенности доживает свой век в домах престарелых, страдая от равнодушного, а иногда и жестокого обращения, от латентных и клинически явных, но не получающих достаточного терапевтического ответа депрессий, деменций и других психопатологических расстройств сенильного возраста.
3. Симптомы и диагностика
В клинике первичной белково-энергетической недостаточности выделяют три основные формы.
Алиментарный маразм (т.н. сухая форма БЭН) характеризуется глубокой утратой массы тела за счет атрофии мышечной ткани и истощения всех жировых подкожных запасов; патологическими изменениями в составе костных тканей, что приводит к их прогрессирующему истончению и хрупкости.
Квашиоркор (влажная, одутловатая форма) проявляется жировой дистрофией печени, задержкой жидкости в организме, т.е. системными и периферическими отеками, изменениями состава крови; масса тела утрачивается не так катастрофично, как при маразме.
Различия обусловлены тем, какой компонент дефицита преобладает в данном случае – белковый или энергетический; в свою очередь, это делает различные формы БЭН эндемичными заболеваниями, поскольку упомянутый дисбаланс в значительной степени зависит от особенностей доступного в регионе рациона. Существенного клинического или прогностического значения, однако, форма БЭН не имеет. Кроме того, распространена простая форма (смешанная, маразматический квашиоркор), сочетающая, как следует из определения, черты маразма и квашиоркора в примерно равных пропорциях.
Для любых форм белково-энергетической недостаточности характерны задержки психофизического развития у детей, угнетение психической деятельности взрослых. При отсутствии лечения и кардинальных изменений в условиях жизни и питания прогрессирует полиорганная и мультисистемная недостаточность, которая с определенного момента становится необратимой и результирует летальным исходом.
В большинстве случаев БЭН не составляет никакой диагностической сложности: достаточно стандартного осмотра и изучения анамнеза. Лишь в тех указанных выше случаях, когда белково-энергетическая недостаточность развивается и протекает на фоне достаточного питания, может потребоваться углубленное обследование с привлечением ряда профильных специалистов.
4. Лечение
В случае алиментарного происхождения БЭН первоочередными задачами, разумеется, являются восстановление нормального по объему и сбалансированного по составу питания, – что, однако, делается с большой осторожностью и в соответствии со специально разработанной тактикой. Необходимо нормализовать водно-электролитный баланс, стимулировать иммунитет, ослабленный кахексией, и принять все прочие меры по восстановлению естественных функций и нормальной жизнедеятельности организма.
В наиболее тяжелых случаях, когда самостоятельный прием пищи пациентом исключен, прибегают к кормлению через зонд.
Прогноз зависит, главным образом, от стадии заболевания, на которой начинается адекватная терапия, а также от наличия или отсутствия присоединившихся инфекций и других сопутствующих заболеваний.
Белково-энергетическая недостаточность ( Нутритивная недостаточность )
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) — это патологическое состояние, которое характеризуется дефицитом нутриентов, энергии и негативно влияет на работу всех систем организма. Основные признаки патологии — потеря более 10% исходного веса за короткий срок, астеновегетативный синдром, сухость и бледность кожных покровов. Диагностический поиск предполагает выполнение физикального исследования и лабораторных анализов для оценки состояния пациента, инструментальных методов для установления первопричины нутритивного дефицита. Лечение состоит в назначении высокобелкового и высококалорийного энтерального, зондового или парентерального питания.
МКБ-10
Общие сведения
Нутритивная недостаточность — глобальная медицинская проблема. Самые незащищенные категории населения — дети и пожилые люди. По данным ВОЗ, более 17% детей младше 5 лет страдают от различных степеней БЭН, основная масса из них проживает в Африке, островных государствах Тихоокеанского региона. Около 50% пожилых пациентов, которых госпитализируют в стационар, имеют признаки хронического недоедания. Установлено, что 25% населения России испытывают нутритивный дефицит, а у 85% выявлены различные проявления гиповитаминозов.
Причины
Широкое распространение нутритивной и энергетической неполноценности питания обусловлено в первую очередь социально-экономическими факторами. Патология характерна для жителей стран с низким уровнем дохода, которые не могут позволить себе достаточную по калорийности и витаминному содержанию пищу. Рост белково-энергетической недостаточности наблюдается в регионах с частыми природными катаклизмами, зонах военных действий. Установлен ряд медицинских причин заболевания:
Для пожилых основным предрасполагающим фактором являются нейродегенеративные процессы — болезнь Альцгеймера, паркинсонизм. В структуре этиологии белково-энергетической недостаточности у детей преобладают врожденные причины:
К факторам риска БЭН у детей относят недоношенность, внутриутробную гипоксию, употребление беременной женщиной алкоголя и наркотических веществ.
Патогенез
При нутритивной недостаточности в патологический процесс вовлекаются все органы и системы. Степень нарушений зависит от длительности и тяжести недоедания. При небольшом недостатке калорий наблюдается распад гликогена в печени, за счет чего организм получает достаточное количество энергии. Происходит мобилизация жировых запасов, повышение уровня аминокислот в крови.
Ткани и органы, которые выступали в роли депо углеводов и липидов, уменьшаются в объеме. При нутритивной несостоятельности рациона масса печени снижается в среднем на 50%, другие пищеварительные органы теряют от 30% до 60% веса. Больше всего страдают мышцы — они атрофируются первыми, при длительном голодании остается всего 25-30% от исходной мускулатуры. Характерна дистрофия костной ткани, обусловленная дефицитом кальция и витаминов.
Резко снижается сократительная способность сердечной мышцы, падает выброс крови. Со временем развивается атрофия миокарда, тяжелая сердечная недостаточность. Поражение дыхательной системы характеризуется снижением жизненной емкости легких, минутного объема дыхания, нарушением функции мерцательного эпителия. В результате недостатка витаминов и белка снижается функциональная активность лимфоцитов.
Классификация
В зависимости от преобладающей симптоматики клиницисты выделяют 3 синдрома дефицитной нутритивной патологии: маразм (или «сухая» форма), квашиоркор («влажная» форма) и смешанный вариант. Легкая степень тяжести устанавливается при дефиците веса до 20%, средняя —21-30%, тяжелая степень — недостаток веса более 30% от нормы. В практике широко используется систематизация белково-энергетического дефицита по этиологии, согласно которой существует 3 вида БЭН:
Симптомы нутритивной недостаточности
Главное проявление энергетической недостаточности питания — быстрая потеря массы больше 10% от исходного значения. Уменьшается толщина подкожно-жировой клетчатки, ребра и тазовые кости хорошо контурируются. Постепенно происходит атрофия мышц. Кожа становится бледной и холодной на ощупь, иногда появляются коричневые пигментные пятна. На поздней стадии формируются отеки. Волосы ломкие и тусклые, наблюдается диффузная алопеция.
При белково-энергетической недостаточности нарастают слабость, апатия. Иногда вследствие упадка сил человек даже не может подняться с постели. Повышается чувствительность к холоду, из-за нарушений микроциркуляции конечности остаются холодными даже в теплом помещении. Вследствие нутритивной неполноценности диеты у женщин прекращаются менструации, у мужчин развивается импотенция.
Характерны резкие нарушения пищеварения. Постепенно снижается аппетит, может быть тошнота и рвота. Возникают нарушения стула по типу чередования поносов и запоров. В каловых массах содержится большое количество непереваренных частиц пищи, нейтрального жира. Для нутритивной дефицитной патологии, начавшейся в детском возрасте, характерно сочетание этих проявлений с нарушением нервно-психического развития.
Осложнения
У всех больных с нутритивной недостаточностью наблюдаются тяжелые гиповитаминозы. При БЭН чаще встречается дефицит ретинола, витаминов группы В. Появляются состояния, вызванные нехваткой витаминов, — фолиеводефицитная или В12-дефицитная анемия, периферические полиневриты, нарушения сумеречного зрения. На фоне дефицита кальция происходят патологические переломы костей, мышечные судороги.
Частое последствие белково-энергетической недостаточности — инфекционные процессы, которые возникают у 70-80% пациентов. Осложнение обусловлено иммунологическими нарушениями — недостаточностью Т-лимфоцитов и снижением продукции иммуноглобулинов. Инфекции протекают крайне тяжело с высоким риском перехода локального воспаления в сепсис. У хирургических больных снижение калоража на 10 ккал/кг в день повышает риск летального исхода на 30%.
Диагностика
С проявлениями белково-энергетической недостаточности сталкиваются врачи всех специальностей, но выявлением начальных форм патологии чаще всего занимается врач-терапевт. Для диагностики очень важно собрать сведения о характере питания человека, материально-бытовых условиях. Для верификации диагноза нутритивной недостаточности проводятся следующие исследования:
Лечение белково-энергетической недостаточности
Подходы к лечению определяются с учетом стадии нутритивной недостаточности. При легкой и средней степени тяжести, если больные могут самостоятельно принимать пищу, терапия заключается в подборе рационального питания. В диете увеличивают содержание белка до 1,5-2 г/кг веса, повышают общую калорийность рациона. При резко сниженном аппетите, нарушении процессов пережевывания или глотания назначаются жидкие питательные смеси.
Более серьезную задачу представляет собой лечение тяжелой БЭН. Как правило, пациенты не способны употреблять пищу самостоятельно, поэтому требуется зондовое кормление сбалансированными смесями либо парентеральное питание. Помимо восполнения энергетического дефицита вводятся водно-электролитные смеси для коррекции нарушений гомеостаза. При вторичной форме белково-энергетической недостаточности гастроэнтеролог подбирает схему терапии основного заболевания.
Прогноз и профилактика
При ранней диагностике и своевременном лечении белково-энергетической недостаточности удается добиться регресса симптоматики, восстановления функциональной активности органов. Менее благоприятен прогноз для маленьких детей и пожилых людей, которые страдают тяжелой степенью нутритивного дефицита. Интеллектуальные нарушения, возникшие у детей раннего возраста, в редких случаях остаются на всю жизнь.
Профилактика предполагает повышение социально-экономических условий жизни населения, обеспечение едой и витаминными добавками людей, находящихся за чертой бедности. Медицинские профилактические меры направлены на выявление и лечение гастроэнтерологических заболеваний, устранение патологий, которые сопровождаются ускоренным метаболизмом.
Белково-энергетическая недостаточность у детей
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Белково – энергетическая недостаточность у детей
Белково – энергетическая недостаточность – недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонности к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно – психического развития [1,2].
Код протокола:
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские неврологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, хирурги, онкологи, гематологи, пульмонологи, реаниматологи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация[7,11]:
По времени возникновения:
· пренатальные;
· постнатальные.
По этиологии:
· алиментарные;
· инфекционные;
· связанные с дефектами режима, диеты;
· связанные с пренатальными повреждающими факторами;
· обусловленные наследственной патологией и врожденными аномалиями развития.
По степени тяжести:
· БЭН I степени – дефицит массы тела 11–20%;
· БЭН II степени – дефицит массы тела 21–30%;
· БЭН III степени – дефицит массы тела › 30%.
По периодам:
· начальный;
· прогрессирования;
· стабилизации;
· реконвалесценции.
Некоторые особые варианты разновидности БЭН:
· квашиоркор, алиментарный маразм, маразматический квашиоркор;
· недостаточность питания у детей старшего возраста;
· недостаток микроэлементов (медь, цинк, селен).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
[1,3,4,9,11,15,16]:
Жалобы и анамнез:
Жалобы: в зависимости от патологии, приведшей к признакам недостаточности питания: плохую прибавку в весе и росте, плохой аппетит, отказ от еды, рвоту, тошноту, поперхивание при кормлении, вздутие живота, жидкий стул, запоры, стул в большом объеме, боли в животе, отеки, судороги, кашель, одышку, лихорадку длительную, беспокойство, сухость кожи, выпадение волос, деформацию ногтей, слабость.
Анамнез: определяют у ребенка заболевание приведшее к признакам БЭН.
Таблица 1 – Основные причины нарушений питания у детей
Клинические критерии:
· оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам массы, длины тела и др.) по центильным таблицам;
· оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и др.);
· оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и др.);
· оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и др.);
· оценка тургора тканей;
Долженствующую (идеальную) массу тела у детей определяют с использованием таблиц центильных или перцентильных распределений массы тела в зависимости от роста и возраста и пола ребёнка[14]. При исследовании антропометрических показателей у детей оценивают окружность головы, груди, живота, плеча, бедра, а также толщину кожно-жировых складок в стандартных точках. У детей раннего возраста большое значение придают показателям окружности головы, количеству зубов и размерам родничков.
Таблица 2 – Классификация белково-энергетической недостаточности у детей младшего возраста (по Waterlow J.C.,1992)
| Форма (степень) | острая БЭН | хроническая БЭН |
| отношение массы тела к долженствующей массе тела по росту, % | отношение роста к долженствующему росту по возрасту, % | |
| 0 | >90 | >95 |
| I (лёгкая) | 81–90 | 90–95 |
| II (среднетяжёлая) | 70–80 | 85–89 |
| III (тяжёлая) |
Расчёт ИМТ для детей младшего возраста малоинформативен, и его можно использовать только у детей старше 12 лет (таблица 3).
| Вид нарушения питания | степень | Индекс массы тела |
| Ожирение | I | 27,5–29,9 |
| II | 30–40 | |
| III | >40 | |
| Повышенное питание | 23,0–27,4 | |
| Норма | 19,5–22,9 | |
| Пониженное питание | 18,5–19,4 | |
| БЭН | I | 17–18,4 |
| II | 15–16,9 | |
| III |
· при БЭН I степени – уменьшение на животе;
· при БЭН II степени – уменьшение на животе, конечностях;
· при БЭН III степени – отсутствие на лице, животе, туловище и конечностях.
Физикальное и лабораторное обследование: задержка физического и нервно-психического развития.
Диагностика
Диагностические исследования:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· копрограмма;
· биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза;
· взвешивание и измерение длины тела ребенка
Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· биохимический анализ крови: ЩФ, уровень электролитов (калий, натрий, магний, фосфор, кальций), мочевина, трансферрин, креатинин;
· кал на яйца глистов и паразитов;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· ЭКГ;
· ЭхоКГ;
· рентгенологическое обследование органов грудной клетки;
· консультации специалистов (гастроэнтеролога, невролога, онколога, эндокринолога, генетика, хирурга, челюстно – лицевого хирурга, кардиохирурга, гематолога, диетолога, инфекциониста, психолога, психиатра);
· проведение теста на целиакию – АТ к TTG методом «Biocard celiac» теста;
· посев биологических жидкостей с отбором колоний;
· анализ чувствительности микробов к антибиотикам;
· коагулограмма;
· иммунограмма (общее количество лимфоцитов, CD4 + Т-лимфоцитов, гранулоциты, активности комплемента);
· гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), надпочечников (кортизол, АКТГ, 17- КС);
· ФГДС с биопсией;
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Показания для консультации узких специалистов:
Консультации узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.
· консультация пульмонолога – частые пневмонии, обструктивный синдром, бронхоспазм, нарушение функции внешнего дыхания по данным спирометрии.
· консультация гастроэнтеролога – частый жидкий стул, стеаторея, вздутие живота, плохую прибавку в весе и росте, кровь в стуле, частые рвоты, снижение толерантности к пище.
· консультация иммунолога – исключения первичного иммунодефицита, стертое, атипичное течение инфекционных процессов.
· консультация онколога – для исключения и лечения онкологического процесса.
· консультация невролога – нарушение сознания, дисфагия (нарушение глотания, частое поперхивание), агрессивность, нарушение сна, отставание в психомотроном развитии, снижение интеллекта, судорожный синдром, гипотрофия мышц, паралич, беспокойство.
· консультация гематолога – для исключения заболеваний крови, дефицитных анемий.
· консультация медицинского психолога – анорексия неврогенная, когнитивные нарушения, нарушенное пищевое поведение.
· консультация психиатра – анорексия психогенная, апатия, когнитивные нарушения, агрессивное поведение.
· консультация хирурга – для решения вопроса об оперативном вмешательстве при ГЭРБ, пилороспазме, пилоростенозе, халазии пищевода, ахалазии пищевода, синдром Ледда, ВПР тонкой и толстой кишки.
· консультация кардиохирурга – для решения вопроса об оперативном лечении пороков сердца и сосудов.
· консультация челюстно – лицевого хирурга – для решения вопроса об оперативном лечении пороков развития верхней челюсти и неба.
· консультация диетолога – подбор питания, расчет и коррекция питания.
· консультация реаниматолога – оценка тяжести состояния, расчет и коррекция парентерального питания.
· консультация инфекциониста – при признаках инфекционного или паразитарного заболевания.
· консультация генетика – для исключения генетических синдромов.
· консультация эндокринолога – для исключения и лечения эндокринной патологии, приведшей к БЭН.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [8-10,11,15,16,17]:
При осмотре и обследовании ребёнка с БЭН определяют причину, приведшую к БЭН, а также исключают конкурирующую патологию.
В связи с этим необходимо дифференцировать следующие заболевания:
· инфекционные заболевания;
· хронические заболевания бронхолегочной системы;
· наследственные и врождённые энзимопатии;
· эндокринные заболевания;
· органические заболевания ЦНС;
· хирургические заболевания;
· генетические заболевания;
· заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции;
· онкологическую патологию.
Лечение
Цели лечения [1,2,3,4,9,15,17,22]:
· элиминация факторов, приведших к БЭН;
· стабилизация состояния ребенка;
· оптимизированная диетотерапия;
· заместительная терапия (ферменты, витамины, микроэлементы);
· восстановление сниженного иммунного статуса;
· лечение сопутствующих заболеваний и осложнений;
· организация оптимального режима, ухода, массажа, ЛФК;
Немедикаментозное лечение:
· оптимальный режима сна, в соответствии возрасту, пребывание в регулярно проветриваемом, светлом помещении, два раза в сутки проводят влажную уборку. Температура воздуха должна поддерживаться в помещении (палате) в диапазоне 25–26° С.
· диетотерапия: смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка, со СЦТ, без лактозы высокой калорийностью (Нутрилон Пети Гастро, Альфаре, Хумана HN MCT; для детей старше года: Нутрикомп энергия, Нутрикомп Энергия Файбер, Нутриэн элементаль, Фрезубин Энергия, Дибен, Реконван, Нутриэн Иммун, Суппортан, Педиа Шур. Смеси для недоношенных на основе частичного гидролиза белка, со СЦТ, высокой калорийностью: Хумана О-НА, Пре Нутрилон, Пре Нан, Симилак Особая забота;
| число кормлений | калорийность,ккал/кг/сут | белки,г\кг\сут | жиры,г\кг\сут | углеводы\г\кг\сут |
| по возрасту n = 5-6 (10) | расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом | |||
Долженствующая масса тела = масса тела при рождении + сумма нормальных ее прибавок за прожитый период
При II степени БЭН в первый день назначают 1/2- 2/3 необходимого суточного объёма пищи. Недостающий объём пищи восполняют за счёт приёма внутрь регидратационных растворов. Адаптационный период заканчивается при достижении необходимого суточного объёма пищи.
| длительность периода | число кормлений | калорийность ккал/кг/сут | белки г/кг/сут | жиры г/кг/сут | углеводы г/кг/сут |
| 2-5 дней | n+1, n+2 | расчеты в соответствии с возрастом и фактической массой тела | |||
| длительность периода | число кормлений | калорийность ккал/кг/сут | белки г/кг/сут | углеводы г/кг/сут | жиры г/кг/сут |
| 1-4 недели | n+1, n+2, затем n = 5-6 (8) | расчеты в соответствии с возрастом и долженствующей массой тела | на фактический вес | ||
| расчеты в соответствии с возрастом и долженствующей массой тела | |||||
В период усиленного питания содержание белков и углеводов постепенно увеличивают, их количество начинают рассчитывать на долженствующую массу, количество жиров – на среднюю массу между фактической и долженствующей. При этом энергетическая и белковая нагрузка на фактическую массу тела превышает нагрузку у здоровых детей. Это связано со значительным увеличением энергозатрат у детей в период реконвалесценции при БЭН.
Таблица 7- Расчет питания при БЭН II степени в период усиленного питания
| Название | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
| Смесь «Нутрилон Пепти Гастро», «Альфаре», «Нутрилак Пептиди ТСЦ», смеси для недоношенных, смеси для детей старше 1 года «Нутриэн Элементаль», «Нутриэн Иммун» (УД – А) | расчет в зависимости от периода адаптации | индивидуальная коррекция, 2- 3 месяца |
в зависимости от клинических проявлений, при МВ – пожизненно (см протокол лечения МВ)
длительно, не менее 6 месяцев
длительно, 3- 6 месяцев
длительность курса 2-3 месяца
длительность 1 месяц
длительность 2 месяца
длительность 2 месяца
Таблица 11 – Показатели адекватности диетотерапии
| прибавка в весе | ||
| оптимальная, г\кг\сут | средняя, г\кг\сут | низкая, г\кг\сут |
| >10 | 5-10 | |
Для проведения полного парентерального питания доза аминокислот должна составлять 2–2,5 г/кг, жира – 2–4 г/кг, глюкозы – 12–15 г/кг. При этом энергетическое обеспечение составит 80–110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратами (см. алгоритм составления программ ПП).
Примерная суточная потребность в энергии составляет с 2-х недель до 1 года – 110–120 ккал/кг.
Парентеральное питание осуществляют преимущественно внутривенным путем. Через центральные вены проводят в тех случаях, когда ПП предполагается проводить дольше 1 недели, и когда периферические вены слабо выражены. Особенно показано использование центрально-венозного пути у больных, нуждающихся, наряду с ПП, в других мерах интенсивной терапии. С целью исключения флебитов и тромбофлебитов концентрированные растворы глюкозы (› 5%) вливают только через центральные вены. Когда ПП длится не более 1 недели, выражены периферические вены и используются изотонические растворы, предпочтение отдается периферическому пути вливания препаратов. Важным фактором усвоения азотисто-калорийных источников ПП является одновременное применение (через две параллельные капельницы) аминокислотных смесей и жировых эмульсий (или растворов глюкозы). В противном случае аминокислоты также могут расходоваться в энергетических целях. Не следует смешивать жировые эмульсии с электролитными растворами и лекарственными средствами (в связи с опасностью склеивания жировых частиц). Учитывая случаи возникновения побочных реакций в результате переливания жировых эмульсий (озноб, лихорадка, боли за грудиной, в пояснице, тошнота, рвота и др.), процедуру следует проводить в дневное время, в присутствии врачебного персонала. В некоторых случаях при индивидуальной непереносимости препарата его инфузию начинают под прикрытием внутримышечного введения антигистаминного препарата (супрастина, димедрола). Электролитные, микроэлементные компоненты и аскорбиновую кислоту можно добавлять в 5; 10; 20% растворы глюкозы. Витамины группы В вводятся раздельно, внутримышечно.
Парентеральное питание через центральные вены проводят после предварительной катетеризации одной из вен крупного калибра, чаще яремной.
Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22–24 ч), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными растворами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается.
| Общий объем жидкости | Объем раствора аминокислот |
| 40–60 мл/кг | 0,6 г/кг |
| 65–80 мл/кг | 1,0 г/кг |
| 85–100 мл/кг | 1,5 г/кг |
| 105–120 мл/кг | 2,0 г/кг |
| 125–150 мл/кг | 2,0–2,5 г/кг |
Определение объема жировой эмульсии.
В начале применения ее доза составляет 0,5 г/кг, затем повышается до 2,0 г/кг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи[17,18,20,24,25]: в зависимости от причины, приведшей к БЭН.
· Коррекция гипогликемии;
Таблица 14 – Предупреждение / лечение гипогликемии при белково-энергетической недостаточности
| Состояние ребенка | Первый этап лечения | Последующее лечение |
| Если сознание не нарушено, но уровень глюкозы сыворотки крови ниже 3 ммоль/л | Показано болюсное введение 50 мл 10% раствора глюкозы или сахарозы (1 ч.л. сахара на 3,5 ст.л. воды) через рот или назогастральный зонд | Затем таких детей кормят часто — каждые 30 мин в течение 2 ч в объёме 25% объёма обычного разового кормления с последующим переводом на кормление каждые 2 ч без ночного перерыва |
| Если ребёнок находится без сознания, в летаргии, или у него гипогликемические судороги | Необходимо внутривенно ввести 10% раствор глюкозы из расчёта 5 мл/кг. | Затем проводят коррекцию гликемии введением раствором глюкозы (50 мл 10% раствора) или сахарозы через назогастральный зонд и переводом на частые кормления каждые 30 мин в течение 2 ч, а далее каждые 2 ч без ночного перерыва. |
Всем детям с нарушением сывороточного уровня глюкозы показано проведение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия.
· Коррекция гипер\ гипотермии;
Таблица 15 – Предупреждение / лечение гипотермии при белково-энергетической недостаточности (Koletsko B.,2009)
| Если ректальная температура ребёнка ниже 35,5 °С, необходимо: |
| Одеть его в тёплую одежду и шапку |
| Укутать тёплым одеялом |
| Уложить в кроватку с подогревом или под источник лучистого тепла |
| Срочно накормить |
| Назначить антибиотик широкого спектра |
| Проводить регулярный мониторинг уровня сывороточной гликемии |
| регидратационная терапия | кормление | мониторинг состояния | ||
| первые 2 часа | последующие 4-10 часов | после 10 часов регидратацион-ной терапии | первые 2 часа | последующие 12 часов |
| если есть признаки дегидратации или водянистая диарея проводится регидратационная терапия через рот или назогастральный зонд раствором для регидратации детей с БЭН (ReSoMal) из расчета 5 мл/кг каждые 30 мин в течение 2 часов; тот же раствор вводить по 5-10 мл/кг в ч, заменяя введение регидратационного раствора на кормление смесью или материнским молоком в 4, 6, 8 и 10 часов | каждые 2 часа без ночного перерыва | каждые 30 мин | каждый час | |
— частота дыхания,
— частота и объем мочеиспусканий,
— частота стула,
— частота рвоты
Другие виды лечения: в зависимости от патологии, приведшей к БЭН.
Хирургическое лечение: при патологии, требующей хирургической коррекции (ВПР ЖКТ, ВПС).
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Бифидобактерии бифидум (Bifidobacterium bifidum) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Железа сульфат (Ferric sulfate) |
| Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Колекальциферол (Kolekaltsiferol) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Лактобактерии (Lactobacteries) |
| Левокарнитин (Levocarnitine) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Оротовая кислота (Orotic acid) |
| Панкреатин (Pancreatin) |
| Пиридоксин (Pyridoxine) |
| Ретинол (Retinol) |
| Смеси для энтерального питания |
| Споры Bacillus clausii, полирезистентные к различным химиотерапевтическим препаратам и антибиотикам |
| Тиамин (Thiamin) |
| Токоферол (Tocopherol) |
| Фолиевая кислота (Folic acid) |
| Цианокобаламин (Cyanocobalamin) |
| Цинка сульфат (Zinc sulfate) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (A10A) Инсулины и их аналоги |
| (A12A) Препараты кальция |
| (A12CC) Препараты магния |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: (плановая, экстренная) [5,11]:
Показания для экстренной и плановой госпитализации:
· жизнеугрожающие состояния, вследствие БЭН II-III степени;
Показания для плановой госпитализации:
· уточнение этиологии БЭН II-III степени (первичной или вторичной);
· лечение БЭН II-III степени, которые невозможны в амбулаторных условиях (коррекции нарушений водного и электролитного баланса, лечения инфекций, парентерального питания, полиорганной недостаточности);
· госпитализация в специализированный стационар при когнитивных расстройствах.
Профилактика
Профилактические мероприятия [7,11,16,17,19,24]:
· оптимальный уход;
· регулярные медицинские осмотры;
· питание, достаточное по частоте и объёму, адекватное по калорийности и содержанию основных нутриентов;
· витаминная и минеральная коррекция;
Дальнейшее ведение (после стационара):
· расширение рациона питания;
· обеспечение прибавки массы тела и роста;
· сенсорная стимуляция и эмоциональная поддержка;
· дальнейшая реабилитация;
Информация
Источники и литература
Информация
Разработчики:
1) Назарова А.З. – кандидат медицинских наук, заведующая клинико – диагностическим отделением Научного центра педиатрии и детской хирургии.
2) Шарипова М.Н. – доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе Научного центра педиатрии и детской хирургии.
3) Адамова Г.С. – кандидат медицинских наук, врач отделения сложной соматики Научного центра педиатрии и детской хирургии.
4) Литвинова Л.Р. – клинический фармаколог АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
Конфликта интересов нет.
Рецензент:
1) Хабижанов Б.Х.- доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по педиатрии №2 КазНМУ им.С. Асфендиярова;
2) Джаксылыкова К.К. – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры по педиатрии и детской хирургии ГМУ города Семей.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.